Ιστιοκυττάρωση κυττάρων Langerhans (ιστιοκυττάρωση Χ): αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η ιστιοκυττάρωση από κύτταρα Langerhans (κοκκιωμάτωση κυττάρων Langerhans· ιστιοκυττάρωση Χ) είναι ένας πολλαπλασιασμός δενδριτικών μονοπύρηνων κυττάρων με διάχυτη ή εστιακή διήθηση οργάνων. Η νόσος εμφανίζεται κυρίως σε παιδιά. Οι εκδηλώσεις περιλαμβάνουν πνευμονική διήθηση, οστικές αλλοιώσεις, δερματικό εξάνθημα, ηπατική, αιμοποιητική και ενδοκρινική δυσλειτουργία. Η διάγνωση βασίζεται στη βιοψία. Η θεραπεία περιλαμβάνει υποστηρικτική φροντίδα, χημειοθεραπεία ή τοπική θεραπεία με χειρουργική επέμβαση, ακτινοθεραπεία, ανάλογα με την έκταση της νόσου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Επιδημιολογία

Η ιστιοκυττάρωση Χ εμφανίζεται με συχνότητα 1:50.000 και οι περισσότεροι από αυτούς που επηρεάζονται είναι μικρά παιδιά, αν και υπάρχουν περιπτώσεις παιδιών στην εφηβεία. Ωστόσο, οι ενήλικες, οι ηλικιωμένοι και κυρίως οι άνδρες, συχνά αρρωσταίνουν.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Παράγοντες κινδύνου

Παράγοντες που προδιαθέτουν για δυσμενή πρόγνωση περιλαμβάνουν την ηλικία κάτω των 2 ετών και την εξάπλωση της νόσου, ιδιαίτερα τη συμμετοχή του αιμοποιητικού συστήματος, του ήπατος ή/και των πνευμόνων.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Παθογένεση

Η ιστιοκυττάρωση από κύτταρα Langerhans (LCH) είναι μια διαταραχή της λειτουργίας των δενδριτικών κυττάρων. Διακριτά κλινικά σύνδρομα αυτής της διαταραχής έχουν ιστορικά περιγραφεί ως ηωσινοφιλικό κοκκίωμα, νόσος Hand-Schüler-Christian και νόσος Letterer-Siwe. Επειδή αυτά τα σύνδρομα μπορεί να είναι διαφορετικές εκδηλώσεις της υποκείμενης διαταραχής και επειδή οι περισσότεροι ασθενείς με LCH έχουν περισσότερα από ένα σύνδρομα, ο ορισμός διακριτών συνδρόμων είναι πλέον σε μεγάλο βαθμό ιστορικός.

Η ιστιοκυττάρωση Χ χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη ανώμαλου πολλαπλασιασμού δενδριτικών κυττάρων σε ένα ή περισσότερα όργανα. Μπορεί να επηρεαστούν τα οστά, το δέρμα, τα δόντια, ο ιστός των ούλων, τα αυτιά, τα ενδοκρινικά όργανα, οι πνεύμονες, το ήπαρ, ο σπλήνας, οι λεμφαδένες και ο μυελός των οστών. Τα όργανα μπορεί να επηρεαστούν από πολλαπλασιαζόμενα κύτταρα που προκαλούν τη δυσλειτουργία τους ή αυτά τα όργανα μπορεί να υποστούν πίεση από γειτονικά, διευρυμένα όργανα. Στις μισές περιπτώσεις, επηρεάζονται πολλαπλά όργανα.

[ 11 ], [ 12 ]

Συμπτώματα ιστιοκυττάρωση X

Τα συμπτώματα και τα σημεία ποικίλλουν και εξαρτώνται από τα όργανα που έχουν διηθηθεί. Τα σύνδρομα περιγράφονται σύμφωνα με ιστορικές ενδείξεις, αλλά μόνο ένας μικρός αριθμός ασθενών έχει κλασικές εκδηλώσεις της νόσου.

Ηωσινοφιλικό κοκκίωμα

Το μονήρες ή πολυεστιακό ηωσινοφιλικό κοκκίωμα (60-80% των περιπτώσεων ιστιοκυττάρωσης Χ) εμφανίζεται κυρίως σε μεγαλύτερα παιδιά και νεαρούς ενήλικες, συνήθως κάτω των 30 ετών. Η μέγιστη συχνότητα εμφάνισης εμφανίζεται μεταξύ 5 και 10 ετών. Τα οστά προσβάλλονται συχνότερα, συχνά με πόνο, αδυναμία αντοχής βαρών και σχηματισμό ενός ευαίσθητου, μαλακού οιδήματος (συχνά θερμού).

[ 13 ], [ 14 ]

Hand-Schüller-Christian ασθένεια

Αυτό το σύνδρομο (15-40% των περιπτώσεων ιστιοκυττάρωσης Χ) εμφανίζεται συχνότερα σε παιδιά ηλικίας 2 έως 5 ετών και λιγότερο συχνά σε μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες. Είναι μια συστηματική διαταραχή που κλασικά επηρεάζει τα επίπεδα οστά του κρανίου, των πλευρών, της λεκάνης και της ωμοπλάτης. Τα μακρά οστά και η οσφυοϊερή μοίρα της σπονδυλικής στήλης εμπλέκονται λιγότερο συχνά. Οι καρποί, τα χέρια, τα πόδια και οι αυχενικοί σπόνδυλοι σπάνια επηρεάζονται. Οι ασθενείς κλασικά εμφανίζουν εξόφθαλμο λόγω οφθαλμικής μάζας. Η απώλεια όρασης ή ο στραβισμός είναι σπάνια και προκαλείται από εμπλοκή του οπτικού νεύρου ή των οφθαλμικών μυών. Η απώλεια δοντιών λόγω κορυφαίας και ουλικής διήθησης είναι συχνή σε ηλικιωμένους ασθενείς.

Η τυπική εκδήλωση της νόσου είναι η χρόνια μέση ωτίτιδα και η εξωτερική ωτίτιδα που προκαλούνται από εμπλοκή της μαστοειδούς απόφυσης και του λιθοειδούς τμήματος του κροταφικού οστού με μερική απόφραξη του ακουστικού πόρου. Ο άποιος διαβήτης είναι το τελευταίο συστατικό της κλασικής τριάδας, η οποία περιλαμβάνει την εμπλοκή του επίπεδου οστού και τον εξόφθαλμο, και διαγιγνώσκεται στο 5-50% των ασθενών, συχνότερα σε παιδιά που έχουν συστηματική εμπλοκή του οφθαλμικού κόγχου και του κρανίου. Έως και το 40% των παιδιών με συστηματική νόσο χαρακτηρίζονται από βραχύ ανάστημα. Η διήθηση του υποθαλάμου μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη υπερπρολακτιναιμίας και υπογοναδισμού. Σε σπάνιες περιπτώσεις, είναι πιθανά και άλλα συμπτώματα.

Νόσος Letterer-Sieve

Αυτή η συστηματική νόσος (15-40% των περιπτώσεων ιστιοκυττάρωσης Χ) είναι η πιο σοβαρή μορφή ιστιοκυττάρωσης Χ. Εμφανίζεται συνήθως σε παιδιά κάτω των 2 ετών ως εκζεματοειδές εξάνθημα με φολιδωτή απολέπιση και σμηγματόρροια, μερικές φορές μωβ χρώματος, που επηρεάζει το τριχωτό της κεφαλής, τα ακουστικά κανάλια, την κοιλιά, και επίσης χαρακτηριστικά έχει περιοχές εξανθήματος από πάνες στον λαιμό και το πρόσωπο. Η αποεπιθηλιοποίηση του δέρματος μπορεί να προάγει την μικροβιακή εισβολή, οδηγώντας σε σήψη. Συχνά αναπτύσσονται ωτίτιδα, λεμφαδενοπάθεια, ηπατοσπληνομεγαλία και, σε σοβαρές περιπτώσεις, ηπατική δυσλειτουργία με υποπρωτεϊναιμία και μειωμένη σύνθεση παραγόντων πήξης. Συχνές είναι η ανορεξία, η ευερεθιστότητα, οι αναπτυξιακές διαταραχές και τα πνευμονικά συμπτώματα (π.χ. βήχας, ταχύπνοια, πνευμοθώρακας). Εμφανίζεται σοβαρή αναιμία και μερικές φορές ουδετεροπενία. Η θρομβοπενία είναι ένα κακό προγνωστικό σημάδι. Οι γονείς συχνά αναφέρουν πρόωρη οδοντοφυΐα, η οποία συμβαίνει όταν τα ούλα βγαίνουν πραγματικά και η ανώριμη οδοντίνη εκτίθεται. Οι γονείς μπορεί να είναι απρόσεκτοι και σκληροί με το παιδί τους.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Διαγνωστικά ιστιοκυττάρωση X

Η ιστιοκυττάρωση Χ είναι ύποπτη σε ασθενείς (ειδικά σε νεαρούς) με ανεξήγητη πνευμονική διήθηση, οστικές αλλοιώσεις, οφθαλμικές αλλοιώσεις ή ανωμαλίες των οστών του προσώπου, καθώς και σε παιδιά κάτω των 2 ετών με τυπικό εξάνθημα ή σοβαρή ανεξήγητη πολυοργανική παθολογία.

Εάν ανιχνευθούν χαρακτηριστικά συμπτώματα, πραγματοποιείται ακτινογραφία. Οι οστικές αλλοιώσεις συνήθως έχουν αιχμηρές άκρες, έχουν στρογγυλό ή οβάλ σχήμα, με λοξότμητη άκρη, δημιουργώντας την εντύπωση βάθους. Ορισμένες αλλοιώσεις μερικές φορές δεν διακρίνονται από το σάρκωμα του Ewing, το οστεοσάρκωμα, άλλες καλοήθεις και κακοήθεις παθολογίες ή την οστεομυελίτιδα.

Η διάγνωση βασίζεται στη βιοψία. Τα κύτταρα Langerhans είναι συνήθως ευδιάκριτα, εκτός από παλαιότερες αλλοιώσεις. Αυτά τα κύτταρα αναγνωρίζονται από παθολόγο με εμπειρία στη διάγνωση της ιστιοκυττάρωσης Χ σύμφωνα με τα ανοσοϊστοχημικά χαρακτηριστικά τους, τα οποία περιλαμβάνουν την ανίχνευση επιφανειακών CD1a και S-100. Μόλις τεθεί η διάγνωση, η έκταση της νόσου πρέπει να προσδιοριστεί με κατάλληλες εργαστηριακές και απεικονιστικές τεχνικές.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Θεραπεία ιστιοκυττάρωση X

Οι ασθενείς θα πρέπει να επισκέπτονται τακτικά εξειδικευμένα ιατρικά ιδρύματα για τη διόρθωση της θεραπείας της ιστιοκυττάρωσης Χ. Η γενική υποστηρικτική θεραπεία έχει μεγάλη σημασία και περιλαμβάνει προσεκτική προσωπική υγιεινή για τον περιορισμό της βλάβης στα αυτιά, το δέρμα και τη στοματική κοιλότητα. Η χειρουργική θεραπεία και ακόμη και οι εκτομές σε σοβαρές αλλοιώσεις του ιστού των ούλων περιορίζουν την έκταση της βλάβης στην στοματική κοιλότητα. Η χρήση σαμπουάν που περιέχουν σελήνιο 2 φορές την εβδομάδα είναι μια αποτελεσματική θεραπεία για τη σμηγματορροϊκή δερματίτιδα του τριχωτού της κεφαλής. Ελλείψει θετικής επίδρασης από τη χρήση σαμπουάν, τα γλυκοκορτικοειδή εφαρμόζονται τοπικά σε μικρές ποσότητες σε μικρές περιοχές βλάβης.

Πολλοί ασθενείς χρειάζονται ορμονοθεραπεία για άποιο διαβήτη ή άλλες εκδηλώσεις υποϋποφυσιασμού. Οι ασθενείς με συστηματικές εκδηλώσεις της νόσου χρειάζονται παρακολούθηση για χρόνια δυσλειτουργία, ιδιαίτερα αισθητικά ή λειτουργικά ορθοπεδικά και δερματικά προβλήματα, νευροτοξικότητα και ψυχολογικά προβλήματα, και μπορεί να χρειαστούν ψυχοκοινωνική υποστήριξη.

Η χημειοθεραπεία ενδείκνυται για ασθενείς με πολυοργανική εμπλοκή. Χρησιμοποιούνται τα πρωτόκολλα που συνιστώνται από την Εταιρεία Ιστιοκυττάρωσης, τα οποία χωρίζονται ανάλογα με την κατηγορία κινδύνου. Σχεδόν σε όλους τους ασθενείς με καλή ανταπόκριση στη θεραπεία, η θεραπεία μπορεί να διακοπεί. Πρωτόκολλα για την αντιμετώπιση της κακής ανταπόκρισης στη θεραπεία βρίσκονται υπό ανάπτυξη.

Η τοπική χειρουργική επέμβαση ή η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται για ασθένειες που αφορούν ένα μόνο οστό ή, λιγότερο συχνά, πολλαπλές οστικές βλάβες. Όταν οι βλάβες είναι προσβάσιμες σε μη κρίσιμες περιοχές, πραγματοποιείται χειρουργική απόξεση. Η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να αποφεύγεται εάν υπάρχει κίνδυνος λειτουργικής βλάβης ή σημαντικών αισθητικών ή ορθοπεδικών επιπλοκών. Η ακτινοθεραπεία μπορεί να ενδείκνυται σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο σκελετικής παραμόρφωσης, απώλειας όρασης λόγω εξοφθαλμίας, παθολογικών καταγμάτων, καταστροφής της σπονδυλικής στήλης και τραυματισμού του νωτιαίου μυελού ή σε ασθενείς με έντονο πόνο. Οι δόσεις ακτινοθεραπείας που χρησιμοποιούνται είναι συγκριτικά χαμηλότερες από αυτές που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία ογκολογικών παθήσεων. Η χειρουργική επέμβαση και η ακτινοθεραπεία θα πρέπει να χρησιμοποιούνται από ειδικούς με εμπειρία στη θεραπεία της ιστιοκυττάρωσης Χ.

Σε ασθενείς με πολυοργανική εμπλοκή και εξέλιξη της διαδικασίας, η τυπική θεραπεία είναι αναποτελεσματική και απαιτείται πιο επιθετική χημειοθεραπεία. Οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία δεύτερης γραμμής (θεραπεία διάσωσης) μπορούν να υποβληθούν σε μεταμόσχευση μυελού των οστών, πειραματική χημειοθεραπεία ή ανοσοκατασταλτική και ανοσοτροποποιητική θεραπεία.

Πρόβλεψη

Η νόσος που περιορίζεται στο δέρμα, τους λεμφαδένες και τα οστά σε ασθενείς κάτω των 2 ετών έχει καλή πρόγνωση. Παρατηρείται σημαντικό επίπεδο νοσηρότητας και θνησιμότητας σε νεαρούς ασθενείς με πολυοργανική εμπλοκή. Οι ασθενείς με πολυοργανική εμπλοκή ανήκουν στην ομάδα υψηλού κινδύνου. Περίπου το 25% των ασθενών ανήκουν στην ομάδα χαμηλού κινδύνου. Κριτήρια χαμηλού κινδύνου είναι η ηλικία άνω των 2 ετών, η απουσία εμπλοκής του αιμοποιητικού συστήματος, του ήπατος, των πνευμόνων, του σπλήνα. Κριτήρια κινδύνου είναι η ηλικία κάτω των 2 ετών ή η εμπλοκή αυτών των οργάνων. Η συνολική επιβίωση σε ασθενείς με πολυοργανική εμπλοκή με τη θεραπεία είναι περίπου 80%. Οι θανατηφόρες εκβάσεις ουσιαστικά απουσιάζουν στην ομάδα ασθενών χαμηλού κινδύνου, αλλά είναι πιθανές στην ομάδα υψηλού κινδύνου των ασθενών που δεν ανταποκρίθηκαν στην αρχική θεραπεία. Οι υποτροπές της νόσου είναι συχνές. Μπορεί να εμφανιστούν περίοδοι επιδείνωσης της χρόνιας πορείας της νόσου, ειδικά σε ενήλικες ασθενείς.

[ 24 ], [ 25 ]