Χημικά εγκαύματα στα μάτια

Τα χημικά εγκαύματα στα μάτια κυμαίνονται από ήπια έως τύφλωση. Τα περισσότερα είναι ατυχήματα, λιγότερο συχνά αποτέλεσμα επίθεσης. Τα 2/1 των τυχαίων εγκαυμάτων συμβαίνουν στην εργασία και τα υπόλοιπα στο σπίτι. Τα αλκαλικά εγκαύματα είναι διπλάσια από τα όξινα εγκαύματα, καθώς τα αλκάλια χρησιμοποιούνται ευρύτερα τόσο στο σπίτι όσο και στη βιομηχανία. Τα πιο συνηθισμένα αλκάλια είναι η αμμωνία, το υδροξείδιο του νατρίου και η άσβεστος. Τα πιο συνηθισμένα οξέα είναι το θειικό, το θειούχο, το υδροφθορικό, το οξικό, το χρωμικό και το υδροχλωρικό.

Η σοβαρότητα ενός χημικού εγκαύματος εξαρτάται από τη φύση των χημικών παραγόντων, την περιοχή δράσης στην οφθαλμική επιφάνεια, τη διάρκεια της δράσης (κατακράτηση της χημικής ουσίας στην οφθαλμική επιφάνεια) και τις συνοδευτικές επιδράσεις όπως η θερμική δράση. Τα αλκάλια τείνουν να διεισδύουν βαθύτερα από τα οξέα, τα οποία πήζουν τις επιφανειακές πρωτεΐνες που σχηματίζουν το προστατευτικό φράγμα. Η αμμωνία και το υδροξείδιο του νατρίου προκαλούν σοβαρές βλάβες λόγω της ταχείας διείσδυσης. Το υδροφθορικό οξύ, που χρησιμοποιείται στη χάραξη και τον καθαρισμό γυαλιού, τείνει επίσης να διεισδύει γρήγορα στον οφθαλμικό ιστό, ενώ οι επιδράσεις του θειικού οξέος μπορούν να περιπλεχθούν από θερμικές και υψηλής ενέργειας επιδράσεις από εκρήξεις μπαταριών αυτοκινήτων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Παθοφυσιολογία των χημικών εγκαυμάτων του οφθαλμού

Η οφθαλμική βλάβη από σοβαρή έκθεση σε χημικές ουσίες έχει τον ακόλουθο μηχανισμό:

• Νέκρωση του επιθηλίου του επιπεφυκότα και του κερατοειδούς με καταστροφή και απόφραξη της αγγείωσης του κερατοειδούς. Η απώλεια βλαστικών κυττάρων του κερατοειδούς μπορεί στη συνέχεια να οδηγήσει σε διεύρυνση του επιπεφυκότα και αγγείωση του κερατοειδούς ή στον σχηματισμό επιθηλιακών ελαττωμάτων με έλκος και διάτρηση. Άλλες όψιμες συνέπειες περιλαμβάνουν τη διαταραχή της διαβροχής της οφθαλμικής επιφάνειας, τον σχηματισμό συμβλεφαρών και την ουλώδη εντρόπια.
• Η βαθύτερη διείσδυση προκαλεί την απελευθέρωση και εναπόθεση γλυκοζαμινογλυκανών, θόλωση του στρώματος του κερατοειδούς.
• Η διείσδυση του χημικού παράγοντα στον πρόσθιο θάλαμο προκαλεί βλάβη στην ίριδα και τον φακό.
• Η βλάβη στο ακτινωτό επιθήλιο διαταράσσει την παραγωγή ασκορβικού οξέος, το οποίο είναι απαραίτητο για τη σύνθεση κολλαγόνου και την αναγέννηση του κερατοειδούς.
• Μπορεί να αναπτυχθεί υποτονία και φθίση του βολβού του ματιού.

Επούλωση του επιθηλίου και του στρώματος του κερατοειδούς:

• Το επιθήλιο επουλώνεται μέσω της μετανάστευσης επιθηλιακών κυττάρων, τα οποία σχηματίζονται από βλαστικά κύτταρα του λιμβικού επιθηλίου.
• Πραγματοποιείται φαγοκυττάρωση του κατεστραμμένου κολλαγόνου από τα κερατοκύτταρα και σύνθεση νέου κολλαγόνου.

Αξιολόγηση της σοβαρότητας των χημικών εγκαυμάτων των ματιών

Τα οξέα χημικά εγκαύματα ταξινομούνται ανάλογα με τη σοβαρότητα, ώστε να σχεδιάζεται η κατάλληλη θεραπεία και η τελική πρόγνωση. Η σοβαρότητα αξιολογείται με βάση τη διατήρηση της διαφάνειας του κερατοειδούς και τη σοβαρότητα της ισχαιμίας του ακραίου τμήματος. Αργότερα, αξιολογείται η πλήρωση των βαθιών και επιφανειακών ακραίων αγγείων.

1. Βαθμός Ι: διαφανής κερατοειδής και απουσία ισχαιμίας του λιμβικού άκρου (άριστη πρόγνωση).
2. Βαθμός II: θολερότητα του κερατοειδούς, αλλά με ορατές λεπτομέρειες της ίριδας, ισχαιμία μικρότερη από το 1/3 (120) του σκληροκερατοειδικού άκρου (καλή πρόγνωση).
3. Βαθμός III: πλήρης απώλεια του κερατοειδικού επιθηλίου, στρωματική θολερότητα που αποκρύπτει τις λεπτομέρειες της ίριδας, ισχαιμία του 1/3 έως του μισού (120 έως 180) του σκληροκερατοειδικού άκρου (επιφυλακτική πρόγνωση).
4. Βαθμός IV: εντελώς θολός κερατοειδής και ισχαιμία περισσότερου από το ήμισυ (>180) του σκληροκερατοειδούς άκρου (πολύ κακή πρόγνωση).

Άλλες αλλαγές που πρέπει να αναζητηθούν κατά την αρχική αξιολόγηση περιλαμβάνουν την έκταση της απώλειας επιθηλίου του κερατοειδούς και του επιπεφυκότα, τις αλλαγές στην ίριδα, την κατάσταση του φακού και την ενδοφθάλμια πίεση.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Πρώτες βοήθειες για χημικά εγκαύματα ματιών

Ένα χημικό έγκαυμα είναι ο μόνος τραυματισμός του οφθαλμού που απαιτεί άμεση θεραπεία χωρίς λήψη ιστορικού και διενέργεια ενδελεχούς εξέτασης. Η επείγουσα φροντίδα περιλαμβάνει τα ακόλουθα βήματα.

1. Η άφθονη πλύση είναι απαραίτητη για την ελαχιστοποίηση του χρόνου επαφής με τον χημικό παράγοντα και για την ομαλοποίηση του pH στην κοιλότητα του επιπεφυκότα το συντομότερο δυνατό. Χρησιμοποιείται φυσιολογικός ορός (ή το ισοδύναμό του) για την πλύση του ματιού για 15-30 λεπτά ή μέχρι το pH να ομαλοποιηθεί πλήρως.
2. Πρέπει να πραγματοποιείται διπλή ανάστροφη κίνηση των βλεφάρων, έτσι ώστε να μπορεί να αφαιρεθεί οποιοδήποτε θραύσμα ύλης που έχει απομείνει στον θόλο του επιπεφυκότα, όπως ασβέστης ή τσιμέντο.
3. Η χειρουργική θεραπεία των νεκρωτικών περιοχών του επιθηλίου του κερατοειδούς θα πρέπει να πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη την επακόλουθη επαναεπιθηλιοποίηση.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Φαρμακευτική αγωγή για χημικά εγκαύματα ματιών

Οι μέτριοι τραυματισμοί (βαθμοί I-II) αντιμετωπίζονται με μια σύντομη αγωγή τοπικών στεροειδών, κυκλοπληγίας και προφυλακτικών αντιβιοτικών για περίπου 7 ημέρες. Οι κύριοι στόχοι της θεραπείας για πιο σοβαρά εγκαύματα είναι η μείωση της φλεγμονής, η προώθηση της αναγέννησης του επιθηλίου και η πρόληψη της εξέλκωσης του κερατοειδούς.

1. Τα στεροειδή μειώνουν τη φλεγμονή και τη διήθηση των ουδετερόφιλων, αλλά επιβραδύνουν την επούλωση του στρώματος μειώνοντας τη σύνθεση κολλαγόνου και αναστέλλοντας τη μετανάστευση των ινοβλαστών. Για το λόγο αυτό, τα τοπικά στεροειδή μπορεί να είναι χρήσιμα στην αρχή της θεραπείας και θα πρέπει να διακόπτονται μετά από 7-10 ημέρες, όταν είναι πιο πιθανό να εμφανιστεί έλκος του κερατοειδούς. Μπορούν να αντικατασταθούν από μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα που δεν επηρεάζουν τη λειτουργία των κερατοκυττάρων.
2. Το ασκορβικό οξύ αλλάζει την κατάσταση των κατεστραμμένων ιστών και βελτιώνει την επούλωση των τραυμάτων παρέχοντας σύνθεση ώριμου κολλαγόνου από τους ινοβλάστες του κερατοειδούς. Τοπικά, ενσταλάζεται ασκορβικό νάτριο 10% κάθε 2 ώρες επιπλέον της συστηματικής δόσης των 2 g 4 φορές την ημέρα.
3. Το κιτρικό οξύ είναι ένας ισχυρός αναστολέας της δράσης των ουδετερόφιλων και μειώνει την ένταση της φλεγμονώδους αντίδρασης. Ο σχηματισμός ενός εξωκυτταρικού συμπλόκου ασβεστίου με κιτρικά (χελακίνη) αναστέλλει επίσης την κολλαγενάση. Τοπικά, ενσταλλάσσεται 10% κιτρικό νάτριο κάθε 2 ώρες για 14 ημέρες. Στόχος αυτής της θεραπείας είναι η εξάλειψη του δεύτερου κύματος φαγοκυττάρων, το οποίο συνήθως εμφανίζεται 7 ημέρες μετά το έγκαυμα.
4. Οι τετρακυκλίνες είναι αναστολείς της κολλαγενάσης και επίσης αναστέλλουν τη δράση των ουδετερόφιλων, μειώνοντας την αντίδραση εξέλκωσης. Χρησιμοποιούνται τόσο τοπικά όσο και συστηματικά (π.χ. δοξυκυκλίνη 100 mg 2 φορές την ημέρα).

Χειρουργική θεραπεία χημικών εγκαυμάτων ματιών

Μπορεί να χρειαστεί έγκαιρη χειρουργική θεραπεία για την επαναγγείωση του σκληροκερατοειδούς άκρου και την αποκατάσταση του κυτταρικού πληθυσμού και των θόλων του σκληροκερατοειδούς άκρου. Μπορούν να πραγματοποιηθούν μία ή περισσότερες από τις ακόλουθες διαδικασίες:

• Κινητοποίηση της κάψας του Tenon και συρραφή της στο σκληροκερατοειδές άκρο με σκοπό την αποκατάσταση της αγγείωσης του σκληροκερατοειδούς, η οποία αποτρέπει την εξέλκωση του κερατοειδούς.
• Μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων του λιμβικού άκρου από το άλλο μάτι του ασθενούς (αυτομόσχευμα) ή από δότη (αλλομόσχευμα) για την αποκατάσταση της φυσιολογικής επιθηλιοποίησης του κερατοειδούς.
• Μεταμόσχευση αμνιακής μεμβράνης για την εξασφάλιση επιθηλιοποίησης και τη μείωση της ίνωσης.

Η μακροπρόθεσμη χειρουργική θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει τις ακόλουθες επεμβάσεις:

• Εξάλειψη συμφύσεων του επιπεφυκότα και συμβλεφαρών.
• Μεταμόσχευση επιπεφυκότα ή βλεννογόνων κρημνών.
• Διόρθωση παραμορφώσεων βλεφάρων.
• Η κερατοπλαστική θα πρέπει να καθυστερήσει για τουλάχιστον 6 μήνες ή και περισσότερο, ώστε να διασφαλιστεί η μέγιστη υποχώρηση της φλεγμονώδους αντίδρασης.
• Η κερατοπρόθεση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε μάτια με τη μεγαλύτερη βλάβη, καθώς τα αποτελέσματα της παραδοσιακής μεταμόσχευσης δεν είναι ικανοποιητικά.