Glucosteroma

Το γλυκοστερόμα εμφανίζεται στο 25-30% των ασθενών με σημάδια ολικού υπερκορτικισμού. Μεταξύ άλλων φλοιωδών όγκων, είναι επίσης ο πιο συχνός. Οι ασθενείς αυτής της ομάδας θεωρούνται οι πιο σοβαροί στην κατάστασή τους. Σχεδόν οι μισοί από τους ασθενείς έχουν κακοήθη όγκο. Εάν τα καλοήθη αδενώματα κυριαρχούν στις γυναίκες (4-5 φορές συχνότερα από ό,τι στους άνδρες), τότε οι κακοήθεις όγκοι εμφανίζονται με ίση συχνότητα και στα δύο φύλα. Η αύξηση των συμπτωμάτων και η ανάπτυξη της ίδιας της νόσου δεν εξαρτώνται από το μέγεθος του όγκου. μόνο η ορμονική του δραστηριότητα έχει σημασία.

[ 1 ]

Παθογένεση

Τα γλυκοστερώματα είναι συνήθως μονήρη και μονομερή, και σπάνια μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρα. Το μέγεθος των όγκων κυμαίνεται από 2-3 έως 20-30 cm σε διάμετρο και περισσότερο. Το βάρος τους κυμαίνεται ανάλογα: από μερικά γραμμάρια έως 2-3 kg. Υπάρχει μια ορισμένη σχέση μεταξύ του μεγέθους, του βάρους και του προτύπου ανάπτυξης του όγκου. Εάν το βάρος του είναι έως 100 g και η διάμετρος είναι έως 5 cm, τότε είναι συνήθως καλοήθης. Οι μεγαλύτεροι όγκοι και αυτοί με μεγαλύτερο βάρος είναι κακοήθεις. Τα καλοήθη και κακοήθη κορτικοστερώματα εμφανίζονται περίπου με την ίδια συχνότητα. Μερικοί όγκοι καταλαμβάνουν μια ενδιάμεση θέση στο πρότυπο ανάπτυξης.

Τα αδενώματα του φλοιού των επινεφριδίων (γλυκοστερώματα) είναι συχνά στρογγυλεμένα, καλυμμένα με μια καλά αγγειωμένη λεπτή ινώδη κάψουλα, μέσω της οποίας λάμπουν ωχρό-κίτρινες περιοχές ατροφικού φλοιού των επινεφριδίων. Συνήθως είναι μαλακά, γυαλιστερά σε τομή, συχνά με μεγάλη λοβωτή δομή, με ποικιλόχρωμη εμφάνιση: οι ωχρό-κίτρινες περιοχές εναλλάσσονται με κοκκινο-καφέ. Ακόμη και σε μικρούς όγκους, μπορεί να παρατηρηθούν νέκρωση και ασβεστώσεις. Οι περιοχές των επινεφριδίων χωρίς όγκους έχουν έντονες ατροφικές αλλαγές στον φλοιό.

Μικροσκοπικά, οι ωχρό-κίτρινες περιοχές σχηματίζονται από μεγάλα και μικρά σπογγοκύτταρα, το κυτταρόπλασμά τους είναι πλούσιο σε λιπίδια, ειδικά σε αυτά που συνδέονται με χοληστερόλη. Αυτά τα κύτταρα σχηματίζουν κορδόνια και κυψελίδες, λιγότερο συχνά - περιοχές συμπαγούς δομής. Οι κοκκινοκαφέ ζώνες σχηματίζονται από συμπαγή κύτταρα με έντονα οξυφιλικό κυτταρόπλασμα, φτωχό ή μη λιπίδια. Μορφολογικά σημάδια ενεργού πολλαπλασιασμού των καρκινικών κυττάρων συνήθως απουσιάζουν, αλλά η ανάπτυξη του όγκου, η παρουσία πολυπύρηνων κυττάρων κ.λπ. υποδηλώνουν ότι διαιρούνται ενεργά, προφανώς αμιτωτικά. Υπάρχουν επίσης δείγματα, ειδικά σε ασθενείς με αυξημένα επίπεδα ανδρογόνων στο αίμα, με ένα μείγμα κυττάρων παρόμοιων με αυτά της δικτυωτής ζώνης. Περιέχουν λιποφουσκίνη και σχηματίζουν δομές που μοιάζουν με τη δικτυωτή ζώνη του φλοιού. Σε ορισμένους όγκους, υπάρχουν περιοχές που σχηματίζονται από στοιχεία της σπειραματικής ζώνης. Τέτοιοι ασθενείς αναπτύσσουν επίσης φαινόμενα υπεραλδοστερονισμού. Πολύ σπάνια, τα αδενώματα σχηματίζονται εξ ολοκλήρου από κύτταρα με οξυφιλικό κυτταρόπλασμα που περιέχει μεταβλητές ποσότητες λιποφουσκίνης. Η παρουσία αυτής της χρωστικής δίνει στον όγκο ένα μαύρο χρώμα. Τέτοια αδενώματα ονομάζονται μαύρα.

Οι κακοήθεις όγκοι είναι συνήθως μεγάλοι, βάρους από 100 g έως 3 kg ή περισσότερο, μαλακοί, καλυμμένοι με μια λεπτή, πλούσια αγγειωμένη κάψουλα. Κάτω από αυτήν, βρίσκονται νησίδια ατροφικού φλοιού των επινεφριδίων. Σε τομή, έχουν ποικιλόχρωμη εμφάνιση με πολυάριθμες περιοχές νέκρωσης, φρέσκες και παλιές αιμορραγίες, ασβεστώσεις, κυστικές περιοχές με αιμορραγικό περιεχόμενο μεγάλης λοβωτής δομής. Τα λοβίδια διαχωρίζονται από στρώματα ινώδους ιστού. Μικροσκοπικά, οι καρκίνοι διακρίνονται από σημαντικό πολυμορφισμό τόσο στη δομή όσο και στα κυτταρολογικά χαρακτηριστικά.

Στο επινεφρίδιο που περιέχει τον όγκο και στο ετερόπλευρο επινεφρίδιο, παρατηρούνται έντονες ατροφικές αλλαγές. Ο φλοιός σχηματίζεται κυρίως από ελαφρά κύτταρα, η κάψουλα είναι παχιά, συχνά οιδηματώδης. Στις περιοχές εντόπισης του όγκου, ο φλοιός είναι σχεδόν πλήρως ατροφικός, διατηρούνται μόνο μεμονωμένα στοιχεία της σπειραματικής ζώνης.

Οι παθολογικές αλλαγές στα εσωτερικά όργανα, τα σκελετικά οστά, το δέρμα, τους μύες κ.λπ. είναι παρόμοιες με τις αλλαγές που παρατηρούνται στη νόσο Itsenko-Cushing.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, τα αδενώματα του φλοιού των επινεφριδίων που εκκρίνουν κορτιζόλη συνδυάζονται με αδενώματα υπόφυσης που παράγουν ACTH ή με εστιακή υπερπλασία των κυττάρων της υπόφυσης που παράγουν ACTH.

Συμπτώματα Γλυκοστενώματα

Στην κλινική εικόνα της νόσου, οι διαταραχές όλων των τύπων μεταβολισμού και άλλα σημάδια υπερπαραγωγής κορτιζόλης μπορούν να εκφραστούν σε πολύ διαφορετικούς βαθμούς, επομένως οι ασθενείς διαφέρουν σημαντικά μεταξύ τους ως προς την εμφάνιση και τη σοβαρότητα της πάθησης. Η διαταραχή του μεταβολισμού του λίπους μπορεί να θεωρηθεί ένα από τα χαρακτηριστικά και πρώιμα σημάδια του γλυκοστερώματος. Η αύξηση του βάρους συνήθως συμβαδίζει με την ανακατανομή του, εμφανίζεται «μητρωνισμός», κλιμακτηριακή καμπούρα, τα άκρα γίνονται σχετικά λεπτά. Ωστόσο, η παχυσαρκία δεν είναι υποχρεωτικό σύμπτωμα της νόσου. Συχνά δεν υπάρχει αύξηση του σωματικού βάρους, αλλά μόνο ανδρογόνος ανακατανομή του λιπώδους ιστού. Παράλληλα με αυτό, υπάρχουν ασθενείς των οποίων το σωματικό βάρος μειώνεται.

Εκτός από την παχυσαρκία (ή την ανακατανομή του λίπους), τα πρώιμα συμπτώματα περιλαμβάνουν δυσλειτουργία της εμμήνου ρύσεως στις γυναίκες, πονοκεφάλους που σχετίζονται με υψηλή αρτηριακή πίεση, μερικές φορές δίψα και πολυδιψία. Το δέρμα γίνεται ξηρό, λεπτό, αποκτά μαρμάρινο μοτίβο, θυλακίτιδα, πυόδερμα και αιμορραγίες με τον παραμικρό τραυματισμό είναι συχνές. Ένα από τα πιο συνηθισμένα σημάδια είναι οι μωβ ραγάδες, που συνήθως εντοπίζονται στην κοιλιά, στις μασχάλες και λιγότερο συχνά στους ώμους και τους γοφούς.

Σχεδόν οι μισοί ασθενείς με γλυκοστερώματα έχουν κάποιο είδος διαταραχής του μεταβολισμού των υδατανθράκων - από τη διαβητική φύση της γλυκαιμικής καμπύλης μετά από φόρτιση γλυκόζης έως σοβαρό σακχαρώδη διαβήτη, που απαιτεί ινσουλίνη ή άλλα υπογλυκαιμικά φάρμακα και δίαιτα. Πρέπει να σημειωθεί ότι η κετοξέωση είναι σπάνια, καθώς και η απουσία μείωσης της δραστικότητας της ινσουλίνης στον ορό σε αυτούς τους ασθενείς. Κατά κανόνα, η διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων είναι αναστρέψιμη και σύντομα μετά την αφαίρεση του όγκου, τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα επιστρέφουν στο φυσιολογικό.

Από τις αλλαγές στην ισορροπία νερού-ηλεκτρολυτών, η υποκαλιαιμία έχει τη σημαντικότερη πρακτική σημασία, η οποία παρατηρείται σε περίπου το 1/4 των ασθενών με καλοήθη και στα 2/3 των ασθενών με κακοήθη γλυκοστερομία. Η μείωση της μυϊκής μάζας και οι εκφυλιστικές αλλαγές που προκαλούνται από την καταβολική δράση των γλυκοκορτικοειδών οδηγούν στην ανάπτυξη σοβαρής αδυναμίας, η οποία επιδεινώνεται περαιτέρω από την υποκαλιαιμία.

Η σοβαρότητα της οστεοπόρωσης συσχετίζεται με την ποσότητα ορμονών που παράγονται από τον όγκο.

Διαγνωστικά Γλυκοστενώματα

Η χαρακτηριστική εμφάνιση και τα παράπονα των ασθενών με ολικό υπερκορτιζισμό υποδηλώνουν αυτή την ασθένεια κατά την πρώτη εξέταση. Δυσκολίες έγκεινται στη διαφορική διάγνωση από τη νόσο Itsenko-Cushing, το σύνδρομο που προκαλείται από το γλυκοστεροίωμα και το έκτοπο σύνδρομο ACTH, το οποίο προκαλείται συχνότερα από κακοήθη μη ενδοκρινικό όγκο. Ο ποσοτικός προσδιορισμός των ορμονών στο αίμα ή των μεταβολιτών τους στα ούρα δεν μπορεί να βοηθήσει σε αυτό το θέμα (ανάλυση για την παρουσία στεροειδών). Μια φυσιολογική ή μειωμένη ποσότητα ACTH στο αίμα πιθανότατα υποδηλώνει όγκο των επινεφριδίων. Οι φαρμακολογικές εξετάσεις με ACTH, μεταπυρόνη, δεξαμεθαζόνη είναι πολύ χρήσιμες στη διαφορική διάγνωση, καθώς αποκαλύπτουν την αυτονομία του σχηματισμού ορμονών, χαρακτηριστική της καρκινικής διαδικασίας. Υπό αυτή την έννοια, η σάρωση των επινεφριδίων είναι η πιο ενημερωτική. Η ασυμμετρία της απορρόφησης του φαρμάκου υποδηλώνει την παρουσία όγκου και η πλευρά της βλάβης διαγιγνώσκεται ταυτόχρονα. Αυτή η μελέτη είναι απαραίτητη στην περίπτωση του έκτοπου γλυκοστεροίματος, όταν είναι ιδιαίτερα δύσκολο να γίνει διάγνωση.

Η παραβίαση της ισορροπίας νερού-ηλεκτρολυτών σε ασθενείς με γλυκοστερομόριο εκδηλώνεται με πολυουρία, πολυδιψία, υποκαλιαιμία, που προκαλείται όχι μόνο από την αύξηση της παραγωγής αλδοστερόνης (αποδεδειγμένη σε μερικούς), αλλά και από την επίδραση των ίδιων των γλυκοκορτικοειδών.

Ως αποτέλεσμα των διαταραχών του μεταβολισμού του ασβεστίου σε ασθενείς με γλυκοστερόμωμα, καθώς και στη νόσο Itsenko-Cushing, αναπτύσσεται οστεοπόρωση, η οποία εκφράζεται στη σπονδυλική στήλη, τα οστά του κρανίου και τα επίπεδα οστά. Παρόμοιες σκελετικές αλλαγές παρατηρήθηκαν σε ασθενείς που έλαβαν στεροειδή φάρμακα ή ACTH για μεγάλο χρονικό διάστημα, γεγονός που αποδεικνύει την αιτιώδη σχέση της οστεοπόρωσης με την υπερβολική παραγωγή γλυκοκορτικοειδών.