Γλαύκωμα στα παιδιά

Το γλαύκωμα είναι μια παθολογία που σπάνια συναντάται στην παιδική ηλικία. Το παιδικό γλαύκωμα ενώνει μια μεγάλη ομάδα διαφόρων ασθενειών. Οι περισσότερες μορφές παιδικού γλαυκώματος είναι αποτέλεσμα δυσπλασιών του πρόσθιου ημιμορίου του οφθαλμού και δομών της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου.

Ανεξάρτητα από τον παθοφυσιολογικό μηχανισμό, οι περισσότερες μορφές της νόσου έχουν παρόμοια κλινικά συμπτώματα, τα οποία, κατά κανόνα, διαφέρουν σημαντικά από το γλαύκωμα στους ενήλικες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Συμπτώματα του γλαυκώματος

Διεύρυνση του βολβού του ματιού

Ο σκληρός χιτώνας και ο κερατοειδής χιτώνας των παιδιών είναι λιγότερο άκαμπτοι, πιο ελαστικοί και πιο ελαστικοί από αυτούς των ενηλίκων. Η υψηλή ενδοφθάλμια πίεση σε πολλές περιπτώσεις οδηγεί σε διάταση του βολβού του ματιού και λέπτυνση του εξωτερικού κελύφους του ματιού. Αυτές οι αλλαγές σπάνια εμφανίζονται στο γλαύκωμα που αναπτύσσεται μετά την ηλικία των 2 ετών.

[ 5 ], [ 6 ]

Αλλαγές στον κερατοειδή

Το επιθήλιο και το στρώμα του κερατοειδούς ανέχονται εύκολα την αύξηση της διαμέτρου του, αλλά η μεμβράνη Descemet και το ενδοθήλιο είναι πολύ χειρότερα. Καθώς προχωρά η διάταση του κερατοειδούς, εμφανίζονται ρήξεις (ραβδώσεις Haab) στη μεμβράνη Descemet, που βρίσκονται ομόκεντρα ή γραμμικά. Ως αποτέλεσμα τέτοιων αλλαγών, μπορεί να εμφανιστεί οίδημα του κερατοειδούς. Τα περισσότερα συμπτώματα του βρεφικού γλαυκώματος (γλαύκωμα της πρώιμης παιδικής ηλικίας) είναι συνέπεια του οιδήματος του κερατοειδούς.

[ 7 ], [ 8 ]

Φωτοφοβία και δακρύρροια

Προφανώς, η φωτοφοβία συνοδεύει τη θόλωση και την αύξηση της διαμέτρου του κερατοειδούς. Η έντονη δακρύρροια σε ορισμένες περιπτώσεις μιμείται την απόφραξη του ρινοδακρυϊκού πόρου.

Εκσκαφή οπτικού δίσκου

Στο βρεφικό γλαύκωμα, όπως και σε ηλικιωμένους ασθενείς, λαμβάνει χώρα εκσκαφή του οπτικού νευρικού δίσκου. Ωστόσο, στην παιδική ηλικία, η εκσκαφή μπορεί να είναι αναστρέψιμη. Ο βαθμός εκσκαφής του οπτικού νευρικού δίσκου στα παιδιά δεν αποτελεί ακριβές προγνωστικό σημάδι.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Διαθλαστικές αλλαγές και στραβισμός

Η διάταση του κερατοειδούς και του σκληρού χιτώνα οδηγεί σε σημαντικά διαθλαστικά σφάλματα. Η έγκαιρη διόρθωση αυτών των σφαλμάτων είναι σημαντική για την πρόληψη της αμβλυωπίας. Ο στραβισμός, ειδικά σε περιπτώσεις ασύμμετρου γλαυκώματος, προκαλεί επίσης την ανάπτυξη αμβλυωπίας. Εάν η διάθλαση μετατοπιστεί προς τη μυωπία σε ένα παιδί με αφακία, θα πρέπει να αποκλειστεί η ύπαρξη συνυπάρχοντος γλαυκώματος.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Πρωτοπαθές συγγενές γλαύκωμα

Το πρωτοπαθές συγγενές γλαύκωμα (τραβεκουλοδυσγενεσία: πρωτοπαθές βρεφικό γλαύκωμα) είναι η πιο συχνή μορφή παιδικού γλαυκώματος, που εμφανίζεται σε 1 στις 10.000 ζώντες γεννήσεις. Η νόσος είναι συνήθως αμφοτερόπλευρη, αλλά εμφανίζονται και ασύμμετρες, ακόμη και μονομερείς μορφές. Στις Ηνωμένες Πολιτείες και την Αγγλία, είναι πιο συχνή στα αγόρια παρά στα κορίτσια, αλλά στην Ιαπωνία ισχύει το αντίθετο. Στην Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική, η κληρονομικότητα είναι πολυγονιδιακή ή πολυπαραγοντική. Στη Μέση Ανατολή, κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο.

Η γωνιοσκόπηση αποκαλύπτει μια σειρά από χαρακτηριστικά.

1. Ανωμαλίες προσκόλλησης ίριδας:
   • επίπεδη προσκόλληση της ίριδας στην δοκιδωτή ζώνη πρόσθια ή οπίσθια της σκληρικής άκανθας.
   • κοίλη προσκόλληση της ίριδας όπου η επιφάνεια της ρίζας της φαίνεται πάνω από το δοκιδωτό πλέγμα, δίπλα στο ακτινωτό σώμα και την άκανθα του σκληρού χιτώνα.
2. Απουσία ή υποτυπώδες στοιχείο σκληρικού βλεννογόνου.
3. Πολύ ευρεία, τεντωμένη γωνία πρόσθιου θαλάμου.
4. Απουσία ορατής παθολογίας του πόρου του Schlemm.
5. Μερικές φορές ανιχνεύονται παθολογικές αλλαγές στην ίριδα.

6. Άμορφοι ιστοί με αγγεία που διέρχονται από την ίριδα προς τον δακτύλιο Schwalbe (μεμβράνη Barkan). Η γωνιοτομή ή η τραμπεκουλοτομή είναι συχνές πρωτογενείς χειρουργικές επεμβάσεις που αποσκοπούν στη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης.

Σύνδρομο Άξενφελντ-Ρίγκερ

Όταν περιγράφεται ένας παθολογικά συμπιεσμένος και πρόσθια μετατοπισμένος δακτύλιος Schwalbe, χρησιμοποιείται ο όρος «οπίσθια εμβρυοταξία». Το σύνδρομο Axenfeld-Rieger συνοδεύεται από:

• ιριδοκερατοειδικές συμφύσεις;
• υψηλή προσκόλληση της ίριδας στην δοκίδα, με κάλυψη του σκληρικού οστού.
• Τα ελαττώματα της ίριδας περιλαμβάνουν λέπτυνση του στρώματος, ατροφία, έκτοπη κόρη και χοριοειδές εκτρόπιο.

Το γλαύκωμα εμφανίζεται σε περίπου 60% των ατόμων που πάσχουν από τη νόσο.

Σύνδρομο Ρίγκερ

Όταν η συστηματική παθολογία συνοδεύεται από τις προαναφερθείσες αλλαγές στον οφθαλμικό βολβό, χρησιμοποιείται ο όρος «σύνδρομο Rieger». Η γενική παθολογία σε αυτό το σύνδρομο περιλαμβάνει:

• υποπλασία της μέσης γραμμής του προσώπου.
• τηλεκάνθος με μια φαρδιά, επίπεδη ρίζα της μύτης.
• οδοντική ανωμαλία - απουσία άνω γναθιαίων τομέων, μικροδοντία, ανοδοντία.
• ομφαλική κήλη;
• συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες;
• αγώγιμη απώλεια ακοής;
• νοητική υστέρηση;
• παρεγκεφαλιδική υποπλασία.

Παρόλο που η αυτοσωμική επικρατής κληρονομικότητα αυτής της νόσου έχει τεκμηριωθεί, το γενετικό ελάττωμα δεν έχει ακόμη εντοπιστεί. Υπάρχουν αναφορές για ανωμαλίες των χρωμοσωμάτων 4, 6, 11 και 18 στο σύνδρομο Rieger.

Ανιρίδια

Μια σπάνια συγγενής αμφοτερόπλευρη ανωμαλία που εμφανίζεται σε διάφορες μορφές: σποραδική και κληρονομική με αυτοσωμικό επικρατή τρόπο. Το γλαύκωμα εμφανίζεται στο 50% των ατόμων. Η παθομορφολογία του γλαυκώματος έχει διάφορες εκδηλώσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η γωνία του πρόσθιου θαλάμου είναι απαλλαγμένη από γωνιοσυνέχειες, ενώ σε άλλες, η προοδευτική ανάπτυξη συνεχειών μπορεί να οδηγήσει σε δευτερογενές γλαύκωμα κλειστής γωνίας.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Σύνδρομα συμπεριλαμβανομένου του παιδικού γλαυκώματος

Ορισμένες συγγενείς ασθένειες περιλαμβάνουν ελαττώματα στο πρόσθιο τμήμα του βολβού του ματιού, συμπεριλαμβανομένης της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου, της ίριδας και του φακού. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτές οι διαταραχές οδηγούν σε γλαύκωμα.

Σύνδρομο Sturge-Weber (αγγείωμα προσώπου)

Αυτό το σύνδρομο περιλαμβάνει την κλασική τριάδα:

1. μωβ τελαγγειεκτασίες του προσώπου.
2. ενδοκρανιακά αγγειώματα;
3. γλαυκώμα.

Το γλαύκωμα, σχεδόν πάντα μονομερές, διαγιγνώσκεται σε περίπου το 1/3 των ασθενών με σύνδρομο Sturge-Weber. Μπορεί να εκδηλωθεί σε νεαρή ηλικία, αλλά σε πολλές περιπτώσεις εκδηλώνεται και σε μεγαλύτερα παιδιά. Η παθοφυσιολογία της νόσου είναι ποικίλη και σχετίζεται με την ανάπτυξη των ίδιων διαταραχών όπως στο συγγενές γλαύκωμα - αυξημένη επισκληρική φλεβική πίεση, πρόωρη γήρανση των δομών της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου. Επιπλέον, η πιθανότητα σχηματισμού χοριοειδών αιμαγγειωμάτων αυξάνει τον κίνδυνο βλάβης του χοριοειδούς ή αιμορραγικών επιπλοκών κατά τη διάρκεια ενδοφθάλμιας χειρουργικής επέμβασης. Η νόσος εμφανίζεται σποραδικά, υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές οικογενών περιπτώσεων.

Μαρμάρωση του δέρματος σε συγγενείς τελαγγειεκτασίες

Ένα σπάνιο σύνδρομο που είναι παρόμοιο από πολλές απόψεις με το σύνδρομο Sturge-Weber. Περιλαμβάνει αγγειακές διαταραχές που σχετίζονται με δερματικές αλλοιώσεις και περιλαμβάνει κηλιδωτό δέρμα, επεισοδιακές κρίσεις, εγκεφαλικά επεισόδια και γλαύκωμα.

Νευροϊνωμάτωση

Το γλαύκωμα μπορεί να εμφανιστεί σε νευροϊνωμάτωση τύπου Ι. Συχνά σχετίζεται με ομόπλευρο κολόβωμα της ίριδας ή του βλεφάρου και πλεγματοειδή νευρώματα του οφθαλμικού κόγχου. Η αιτιολογία της διαδικασίας σχετίζεται με έναν συνδυασμό παραγόντων, συμπεριλαμβανομένης τόσο της παθολογίας των ιστών της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου όσο και του κλεισίματος της γωνίας που προκαλείται από νευροϊνωμάτωση.

Σύνδρομο Ρουμπινστάιν-Τάιμπι

Ένα σπάνιο σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από υπερτελορισμό, αντιμογγολοειδή κλίση των ματιών, πτώση, επιμήκεις βλεφαρίδες, φαρδιά δάχτυλα και διευρυμένα δάχτυλα ποδιών. Το γλαύκωμα πιθανότατα οφείλεται σε υποανάπτυξη της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου.

Ανωμαλία του Πίτερς

Η ανωμαλία του Peters περιγράφεται ως συγγενής κεντρική θολερότητα του κερατοειδούς που σχετίζεται με στρωματικά ελαττώματα, ελαττώματα της μεμβράνης του Descemet και ενδοθηλιακά ελαττώματα. Το γλαύκωμα στην ανωμαλία του Peters μπορεί να υπάρχει από τη γέννηση ή να αναπτυχθεί μετά από διεισδυτική κερατοπλαστική.

Νεανικό γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας

Αυτή η μορφή γλαυκώματος, που κληρονομείται με αυτοσωμικό επικρατή τρόπο, είναι σπάνια. Έχει παρατηρηθεί σύνδεση με δείκτες lq. Η κλινική εξέταση δεν είναι πληροφοριακή. Η γωνιοσκόπηση δεν αποκαλύπτει παθολογία της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου. Η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει μεμονωμένη παθολογία του δοκιδωτού δικτύου.

Δευτερογενές γλαύκωμα

Αφακικό γλαύκωμα

Σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αφαίρεση καταρράκτη στην παιδική ηλικία, αυτή η μορφή γλαυκώματος εμφανίζεται με συχνότητα 20-30%. Η νόσος μπορεί να ξεκινήσει πολλά χρόνια μετά την επέμβαση. Η παθογένεση δεν είναι απολύτως σαφής, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις σχετίζεται με την ανάπτυξη παθολογικών αλλαγών στη γωνία του πρόσθιου θαλάμου. Ορισμένες πηγές συνδέουν το αφακικό γλαύκωμα με ορισμένους τύπους καταρράκτη, συμπεριλαμβανομένου του πυρηνικού καταρράκτη και της επίμονης υπερπλασίας του υαλοειδούς (PVH). Ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου είναι η μικροφθαλμία. Ο βαθμός στον οποίο η ίδια η χειρουργική επέμβαση ευθύνεται για την εμφάνιση γλαυκώματος είναι άγνωστος. Η νόσος είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί και έχει δυσμενή πρόγνωση.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας

Το γλαύκωμα μπορεί να εμφανιστεί σε σοβαρή αμφιβληστροειδοπάθεια προωρότητας, που χαρακτηρίζεται από ολική βλάβη του αμφιβληστροειδούς. Ο μηχανισμός της διαταραχής είναι πολυπαραγοντικός και περιλαμβάνει νεοαγγείωση, κλειστή γωνία και αποκλεισμό της κόρης.

Παθολογία του φακού και η αλληλεπίδρασή του με το διάφραγμα της ίριδας

Οι ασθενείς με σφαιροφακία (μικρός σφαιρικός φακός) είναι επιρρεπείς σε πρόσθια μετατόπιση του φακού και ανάπτυξη γλαυκώματος. Η νόσος μπορεί να εκδηλωθεί τόσο σε μεμονωμένη σφαιροφακία όσο και στο σύμπλεγμα συμπτωμάτων του συνδρόμου Weil-Marchesani. Στην ομοκυστινουρία, παρά το γεγονός ότι οι φακοί έχουν φυσιολογικό μέγεθος, είναι επίσης επιρρεπείς σε πρόσθια εξάρθρωση και ανάπτυξη γλαυκώματος.

Νεανικό ξανθοκοκκίωμα

Το νεανικό ξανθοκοκκίωμα είναι μια καλοήθης πάθηση που εμφανίζεται συχνά στο δέρμα και λιγότερο συχνά ως ενδοφθάλμια εξεργασία που μπορεί να οδηγήσει σε γλαύκωμα. Το γλαύκωμα είναι συνήθως συνέπεια αιμορραγίας.

Γλαύκωμα σε φλεγμονώδεις οφθαλμικές παθήσεις

Το γλαύκωμα μπορεί να εμφανιστεί ως αποτέλεσμα ραγοειδίτιδας. Η θεραπεία στοχεύει στην καταστολή της φλεγμονής. Η οξεία τραβεκουλίτιδα ή η απόφραξη του δοκιδωτού δικτύου από το εξίδρωμα σε ορισμένες περιπτώσεις οδηγεί επίσης στην ανάπτυξη γλαυκώματος.

Βλάβη

Το γλαύκωμα που σχετίζεται με αμβλύ τραύμα στο βολβό του ματιού εμφανίζεται όταν:

• ύφαιμα (το αίμα μπλοκάρει το δοκιδωτό πλέγμα).
• ύφεση γωνίας (χαρακτηριστική της όψιμης έναρξης του γλαυκώματος).

Ταξινόμηση του γλαυκώματος

Καμία από τις υπάρχουσες ταξινομήσεις του παιδικού γλαυκώματος δεν είναι ικανοποιητική. Στις περισσότερες ταξινομήσεις, το γλαύκωμα διαιρείται σε πρωτοπαθές και δευτεροπαθές. Στο πρωτοπαθές γλαύκωμα, η αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης προκαλείται από μια συγγενή διαταραχή της εκροής του ενδοφθάλμιου υγρού. Αντίθετα, το δευτεροπαθές γλαύκωμα αναπτύσσεται στο πλαίσιο μιας παθολογικής διαδικασίας σε άλλα μέρη του βολβού του ματιού ή μιας συστηματικής νόσου. Αυτό το κεφάλαιο χρησιμοποιεί μια ανατομική ταξινόμηση βασισμένη σε αυτήν που προτάθηκε από τον Hoskins (D. Hoskins)

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Διάγνωση παιδικού γλαυκώματος

Η μείωση της οπτικής οξύτητας σε αυτούς τους ασθενείς προκαλείται από βλάβη στο οπτικό νεύρο, θολερότητα του κερατοειδούς, καταρράκτη και αμβλυωπία. Τα προβλήματα της αμβλυωπίας δεν πρέπει να υπερεκτιμώνται, καθώς συχνά παραμένουν απαρατήρητα. Με την έγκαιρη συνταγογραφούμενη οπτική θεραπεία, η οπτική οξύτητα μπορεί να βελτιωθεί.

Πολλές τυπικές μέθοδοι εξέτασης ενηλίκων δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε μικρά παιδιά σε εξωτερικούς ασθενείς. Η περιμετρία και η τονομετρία με υπολογιστή σε εξωτερικούς ασθενείς είναι δύσκολο να διεξαχθούν σε παιδιά προσχολικής ηλικίας, και οι ουλές και οι θολερότητες του κερατοειδούς περιπλέκουν την εξέταση του οπτικού νεύρου. Συχνά, για μια πλήρη διαγνωστική εξέταση ενός παιδιού με γλαύκωμα, είναι απαραίτητη η χρήση αναισθησίας.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Φαρμακευτική θεραπεία του γλαυκώματος

Σε πολλές μορφές παιδικού γλαυκώματος, η συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική. Συνήθως συνταγογραφείται ως προσπάθεια σταθεροποίησης της ενδοφθάλμιας πίεσης πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Ένας συνηθισμένος συνδυασμός είναι η χορήγηση ακεταζολαμίδης από το στόμα ή ενδοφλεβίως με βηταξαλόλη και πιλοκαρπίνη. Οι δόσεις που χρησιμοποιούνται ποικίλλουν, αλλά θα πρέπει να βασίζονται αυστηρά στα κιλά σωματικού βάρους.

[ 36 ], [ 37 ]

Χειρουργικές επεμβάσεις γλαυκώματος

Πολλές χειρουργικές επεμβάσεις έχουν αναπτυχθεί για τη θεραπεία του παιδικού γλαυκώματος.

Γωνιοτομή

Η επέμβαση είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική σε περιπτώσεις τραβεκουλοδυσγενεσίας, αλλά απαιτεί καθαρό κερατοειδή. Οι ρήξεις του κερατοειδούς μπορεί να εμποδίσουν την όραση και σε αυτές τις περιπτώσεις πραγματοποιείται τραβεκουλοτομή.

Μελέτη με καθοδήγηση αναισθησιολογίας σε νεαρούς ασθενείς με γλαύκωμα

Αναισθητικά ή ηρεμιστικά

Η αναισθησία ή η καταστολή δεν είναι πάντα απαραίτητες κατά την εξέταση νεογνών. Η κεταμίνη, το σουξαμεθόνιο και η διασωλήνωση μπορούν να αυξήσουν την ενδοφθάλμια πίεση. Το αλοθάνιο και πολλά άλλα φάρμακα μειώνουν την ενδοφθάλμια πίεση.

[ 38 ], [ 39 ]

Μετρούμενες παράμετροι

1. Η ενδοφθάλμια πίεση μετράται αμέσως μετά την εισαγωγή στην αναισθησία. Σε κάθε περίπτωση, επειδή δεν είναι ακριβής και αξιόπιστη, η τονομετρία υπό αναισθησία δεν μπορεί να χρησιμεύσει ως το μόνο κριτήριο για την αξιολόγηση της γλαυκωματικής διαδικασίας.
2. Η οριζόντια και κάθετη διάμετρος του κερατοειδούς από το ένα άκρο στο άλλο. Η μέτρηση είναι δύσκολη σε σημαντικά διευρυμένα μάτια και όταν το άκρο δεν είναι σαφώς καθορισμένο.
3. Εξέταση του κερατοειδούς για την παρουσία ρήξεων της μεμβράνης Descemet και για την αξιολόγηση της συνολικής διαφάνειάς του.
4. Διάθλαση: Η εξέλιξη της μυωπίας μπορεί να αντανακλά μια αύξηση στο μέγεθος του ματιού.
5. Μελέτη του μεγέθους του βολβού του ματιού με υπερήχους.
6. Εξέταση του οπτικού νεύρου, αξιολόγηση της αναλογίας της διαμέτρου της εκσκαφής προς τον οπτικό νευρικό δίσκο και της κατάστασης των ορίων του δίσκου.

* Είναι προτιμότερο να αγνοούνται προηγούμενα ερευνητικά δεδομένα κατά τη διάγνωση, προκειμένου να αποφευχθούν μεροληπτικές κρίσεις.

Γωνιοτομή με λέιζερ υττρίου-αλουμινίου (YAG)

Το κατά πόσον αυτή η διαδικασία οδηγεί σε μακροπρόθεσμη αντιστάθμιση της ενδοφθάλμιας πίεσης σε σύγκριση με τη χειρουργική γωνιοτομή είναι ακόμη άγνωστο.

Τραμπεκουλοτομή

Είναι η επέμβαση εκλογής στη θεραπεία του πρωτοπαθούς συγγενούς γλαυκώματος όταν δεν είναι δυνατή η καλή απεικόνιση της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου.

Συνδυασμένη τραβεκουλοτομή-τραβεκουλεκτομή

Αυτή η διαδικασία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν η παθολογία της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου συνδυάζεται με άλλες ενδοφθάλμιες ανωμαλίες.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Τραβεκουλεκτομή

Σε νεαρούς ασθενείς, τα επιθέματα διήθησης είναι σπάνια. Η χρήση 5-φθοροουρακίλης (5-FU), μιτομυκίνης και τοπικής ακτινοθεραπείας αυξάνει τη διάρκεια των επιθεμάτων διήθησης.

Κυκλοκρυοθεραπεία

Η καταστροφή του ακτινωτού σώματος, το οποίο παράγει ενδοφθάλμιο υγρό, καταφεύγει σε περιπτώσεις όπου άλλες χειρουργικές επεμβάσεις δεν έχουν παράγει το αναμενόμενο αποτέλεσμα.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Ενδολάζερ

Η χρήση ενδολέιζερ δίνει καλά αποτελέσματα.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Εμφύτευση αποστράγγισης

Σήμερα, χρησιμοποιείται μια μεγάλη ποικιλία σωληνωτών παροχετεύσεων για την εμφύτευση. Συνήθως δεν χρησιμοποιούνται κατά την πρωτογενή χειρουργική επέμβαση, αλλά μόνο σε περιπτώσεις όπου η προηγούμενη επέμβαση ήταν αναποτελεσματική. Μετά από βελτιώσεις στα μοντέλα παροχέτευσης και στις χειρουργικές τεχνικές, οι σοβαρές επιπλοκές όπως η υπόταση έχουν μειωθεί.