Γλαύκωμα - Παθογένεια

Η ενδοφθάλμια πίεση εξαρτάται από διάφορους παράγοντες:

1. Υπάρχει ένα πλούσιο δίκτυο αιμοφόρων αγγείων μέσα στο μάτι. Η τιμή της ενδοφθάλμιας πίεσης καθορίζεται από τον τόνο των αγγείων, την πλήρωση με αίμα και την κατάσταση του αγγειακού τοιχώματος.
2. Μέσα στο μάτι υπάρχει μια συνεχής κυκλοφορία ενδοφθάλμιου υγρού (οι διαδικασίες παραγωγής και εκροής του), το οποίο γεμίζει τον οπίσθιο και πρόσθιο θάλαμο του ματιού. Η ταχύτητα και η συνέχεια της ανταλλαγής υγρών, η ενδοφθάλμια ανταλλαγή, καθορίζουν επίσης το ύψος της ενδοφθάλμιας πίεσης.
3. Σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της ενδοφθάλμιας πίεσης παίζουν επίσης οι μεταβολικές διεργασίες που συμβαίνουν στο εσωτερικό του ματιού. Χαρακτηρίζονται από επίμονες αλλαγές στους οφθαλμικούς ιστούς, ιδιαίτερα από οίδημα των κολλοειδών του υαλοειδούς.
4. Η ελαστικότητα της κάψας του οφθαλμού - του σκληρού χιτώνα - παίζει επίσης ρόλο στη ρύθμιση της ενδοφθάλμιας πίεσης, αλλά πολύ λιγότερο από τους παραπάνω παράγοντες. Το γλαύκωμα προκαλείται από τον θάνατο νευρικών κυττάρων και ινών, ο οποίος διαταράσσει τη σύνδεση μεταξύ του ματιού και του εγκεφάλου. Κάθε μάτι συνδέεται με τον εγκέφαλο μέσω μεγάλου αριθμού νευρικών ινών. Αυτές οι ίνες συγκεντρώνονται στον οπτικό δίσκο και εξέρχονται από το πίσω μέρος του ματιού σε δεσμίδες που σχηματίζουν το οπτικό νεύρο. Κατά τη διάρκεια της φυσικής διαδικασίας γήρανσης, ακόμη και ένα υγιές άτομο χάνει ορισμένες νευρικές ίνες καθ 'όλη τη διάρκεια της ζωής του. Σε ασθενείς με γλαύκωμα, οι νευρικές ίνες πεθαίνουν πολύ πιο γρήγορα.

Εκτός από τον θάνατο των νευρικών ινών, το γλαύκωμα προκαλεί επίσης θάνατο των ιστών. Η ατροφία (έλλειψη θρέψης) του οπτικού δίσκου είναι ο μερικός ή πλήρης θάνατος των νευρικών ινών που σχηματίζουν το οπτικό νεύρο.

Στη γλαυκωματική ατροφία της κεφαλής του οπτικού νεύρου, παρατηρούνται οι ακόλουθες αλλαγές: στον δίσκο αναπτύσσονται κοιλότητες, που ονομάζονται εκσκαφές, και τα νευρογλοιακά κύτταρα και τα αιμοφόρα αγγεία πεθαίνουν. Η διαδικασία αυτών των αλλαγών είναι πολύ αργή και μπορεί μερικές φορές να διαρκέσει χρόνια ή και δεκαετίες. Στην περιοχή της εκσκαφής της κεφαλής του οπτικού νεύρου, είναι πιθανές μικρές αιμορραγίες, στένωση των αιμοφόρων αγγείων και περιοχές χοριοειδούς ή αγγειακής ατροφίας κατά μήκος της άκρης του δίσκου. Αυτό είναι ένα σημάδι θανάτου ιστού γύρω από τον δίσκο.

Με τον θάνατο των νευρικών ινών, οι οπτικές λειτουργίες μειώνονται επίσης. Στα πρώιμα στάδια του γλαυκώματος, παρατηρείται μόνο μια διαταραχή στην αντίληψη των χρωμάτων και στην προσαρμογή στο σκοτάδι (ο ίδιος ο ασθενής μπορεί να μην παρατηρήσει αυτές τις αλλαγές). Αργότερα, οι ασθενείς αρχίζουν να παραπονιούνται για λάμψη από το έντονο φως.

Οι πιο συχνές οπτικές διαταραχές είναι τα ελαττώματα στα οπτικά πεδία και η απώλεια οπτικού πεδίου. Αυτό οφείλεται στην εμφάνιση σκοτωμάτων. Υπάρχουν απόλυτα σκοτώματα (πλήρης απώλεια όρασης σε κάποιο μέρος του οπτικού πεδίου) και σχετικά σκοτώματα (μειωμένη ορατότητα μόνο σε ένα συγκεκριμένο μέρος της όρασης). Δεδομένου ότι αυτές οι αλλαγές εμφανίζονται πολύ αργά στο γλαύκωμα, ο ασθενής συχνά δεν τις παρατηρεί, καθώς η οπτική οξύτητα συνήθως διατηρείται ακόμη και σε περιπτώσεις σοβαρής στένωσης των οπτικών πεδίων. Μερικές φορές ένας ασθενής με γλαύκωμα μπορεί να έχει οπτική οξύτητα 1,0 και να διαβάζει ακόμη και μικρά κείμενα, αν και έχει ήδη σοβαρές διαταραχές στο οπτικό πεδίο.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Η σημασία της ενδοφθάλμιας πίεσης

Ο φυσιολογικός ρόλος της ενδοφθάλμιας πίεσης είναι ότι διατηρεί ένα σταθερό σφαιρικό σχήμα του ματιού και τη σχέση των εσωτερικών δομών του, διευκολύνει τις μεταβολικές διεργασίες σε αυτές τις δομές και την απομάκρυνση των μεταβολικών προϊόντων από το μάτι.

Η σταθερή ενδοφθάλμια πίεση είναι ο κύριος παράγοντας που προστατεύει το μάτι από παραμόρφωση κατά την κίνηση του βολβού και το ανοιγοκλείσιμο των ματιών. Η ενδοφθάλμια πίεση προστατεύει τους οφθαλμικούς ιστούς από οίδημα σε περίπτωση διαταραχών της κυκλοφορίας του αίματος στα ενδοφθάλμια αγγεία, αυξημένης φλεβικής πίεσης και μειωμένης αρτηριακής πίεσης. Το κυκλοφορούν υδατοειδές υγρό πλένει συνεχώς διάφορα μέρη του ματιού (τον φακό και την εσωτερική επιφάνεια του κερατοειδούς), χάρη στο οποίο διατηρείται η οπτική λειτουργία.

Σύστημα αποστράγγισης του ματιού

Το υδατοειδές υγρό σχηματίζεται στο ακτινωτό σώμα (1,5-4 mm/min) με τη συμμετοχή μη χρωστικού επιθηλίου και με τη διαδικασία της υπερέκκρισης από τα τριχοειδή αγγεία. Στη συνέχεια, το υδατοειδές υγρό εισέρχεται στον οπίσθιο θάλαμο και διέρχεται από την κόρη στον πρόσθιο θάλαμο. Το περιφερειακό τμήμα του πρόσθιου θαλάμου ονομάζεται γωνία του πρόσθιου θαλάμου. Το πρόσθιο τοίχωμα της γωνίας σχηματίζεται από την κερατοσκλήρωση, το οπίσθιο τοίχωμα σχηματίζεται από τη ρίζα της ίριδας και η κορυφή σχηματίζεται από το ακτινωτό σώμα.

Τα κύρια μέρη του συστήματος αποστράγγισης του οφθαλμού είναι ο πρόσθιος θάλαμος και η γωνία του πρόσθιου θαλάμου. Κανονικά, ο όγκος του πρόσθιου θαλάμου είναι 0,15-0,25 cm3 ^. Δεδομένου ότι η υγρασία παράγεται και αποστραγγίζεται συνεχώς, το μάτι διατηρεί το σχήμα και τον τόνο του. Το πλάτος του πρόσθιου θαλάμου είναι 2,5-3 mm. Η υγρασία του πρόσθιου θαλάμου διαφέρει από το πλάσμα του αίματος: το ειδικό της βάρος είναι 1,005 (πλάσμα - 1,024). ανά 100 ml - 1,08 g ξηράς ουσίας. το pH είναι πιο όξινο από το πλάσμα. 15 φορές περισσότερη βιταμίνη C από το πλάσμα. λιγότερες πρωτεΐνες από το πλάσμα - 0,02%. Η υγρασία του πρόσθιου θαλάμου παράγεται από το επιθήλιο των αποφύσεων του ακτινωτού σώματος. Σημειώνονται τρεις μηχανισμοί παραγωγής:

1. ενεργή έκκριση (75%);
2. διάχυση;
3. υπερδιήθηση από τριχοειδή αγγεία.

Το υγρό στον οπίσθιο θάλαμο λούζει το υαλοειδές σώμα και την οπίσθια επιφάνεια του φακού. Το υγρό στον πρόσθιο θάλαμο λούζει τον πρόσθιο θάλαμο, την επιφάνεια του φακού και την οπίσθια επιφάνεια του κερατοειδούς. Το αποχετευτικό σύστημα του οφθαλμού βρίσκεται στη γωνία του πρόσθιου θαλάμου.

Στο πρόσθιο τοίχωμα της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου βρίσκεται η αύλακα του σκληρού χιτώνα, κατά μήκος της οποίας ρίχνεται μια εγκάρσια ράβδος - δοκίδα, η οποία έχει σχήμα δακτυλίου. Η δοκίδα αποτελείται από συνδετικό ιστό και έχει στρωματική δομή. Κάθε μία από τις 10-15 στιβάδες (ή πλάκες) καλύπτεται με επιθήλιο και στις δύο πλευρές και διαχωρίζεται από τα γειτονικά στρώματα με σχισμές γεμάτες με υδατοειδές υγρό. Οι σχισμές συνδέονται μεταξύ τους με ανοίγματα. Τα ανοίγματα σε διαφορετικά στρώματα των δοκίδων δεν συμπίπτουν μεταξύ τους και στενεύουν καθώς πλησιάζουν τον πόρο του Schlemm. Το δοκιδωτό διάφραγμα αποτελείται από τρία κύρια μέρη: την ραγοειδή δοκίδα, η οποία βρίσκεται πιο κοντά στο ακτινωτό σώμα και την ίριδα, την κερατοειδική δοκίδα και τον παρακαναλικό ιστό, ο οποίος αποτελείται από ινοκύτταρα και χαλαρό ινώδη ιστό και παρέχει τη μεγαλύτερη αντίσταση στην εκροή υδατοειδούς υγρού από το μάτι. Το υδατοειδές υγρό διαπερνά τις δοκίδες του πόρου του Schlemm και ρέει έξω από εκεί μέσω 20-30 λεπτών συλλεκτικών σωλήνων ή αποφοίτων του πόρου του Schlemm στα φλεβικά πλέγματα, τα οποία αποτελούν το τελικό σημείο εκροής του υδατοειδούς υγρού.

Έτσι, οι δοκίδες, οι πόροι του Schlemm και οι συλλέκτες πόροι αποτελούν το αποχετευτικό σύστημα του ματιού. Η αντίσταση στην κίνηση του υγρού μέσω του αποχετευτικού συστήματος είναι πολύ σημαντική. Είναι 100.000 φορές μεγαλύτερη από την αντίσταση στην κίνηση του αίματος μέσω ολόκληρου του ανθρώπινου αγγειακού συστήματος. Αυτό εξασφαλίζει το απαραίτητο επίπεδο ενδοφθάλμιας πίεσης. Το ενδοφθάλμιο υγρό συναντά ένα εμπόδιο στις δοκίδες και στον πόρο του Schlemm. Αυτό διατηρεί τον τόνο του ματιού.

[ 7 ], [ 8 ]

Υδροδυναμικές παράμετροι

Οι υδροδυναμικές παράμετροι καθορίζουν την κατάσταση της υδροδυναμικής του ματιού. Εκτός από την ενδοφθάλμια πίεση, οι υδροδυναμικές παράμετροι περιλαμβάνουν την πίεση εκροής, τον ελάχιστο όγκο του υδατοειδούς υγρού, τον ρυθμό σχηματισμού του και την ευκολία εκροής από το μάτι.

Η πίεση εκροής είναι η διαφορά μεταξύ της ενδοφθάλμιας πίεσης και της πίεσης στις επισκληρικές φλέβες (P0 - PV). Αυτή η πίεση ωθεί το υγρό μέσω του αποχετευτικού συστήματος του οφθαλμού.

Ο λεπτός όγκος του υδατοειδούς υγρού (F) είναι ο ρυθμός εκροής του, εκφρασμένος σε κυβικά χιλιοστόμετρα ανά 1 λεπτό.

Εάν η ενδοφθάλμια πίεση είναι σταθερή, τότε το F χαρακτηρίζει όχι μόνο τον ρυθμό εκροής, αλλά και τον ρυθμό σχηματισμού υδατοειδούς υγρού. Η τιμή που δείχνει τον όγκο υγρού (σε κυβικά χιλιοστά) που ρέει από το μάτι σε 1 λεπτό ανά 1 mm Hg πίεσης εκροής ονομάζεται συντελεστής ευκολίας εκροής (C).

Οι υδροδυναμικές παράμετροι σχετίζονται μεταξύ τους με μια εξίσωση. Η τιμή του P0 λαμβάνεται με τονομετρία, του C - με τοπογραφία, η τιμή του PV κυμαίνεται από 8 έως 12 mm Hg. Αυτή η παράμετρος δεν προσδιορίζεται σε κλινικές συνθήκες, αλλά λαμβάνεται ίση με 10 mm Hg. Η παραπάνω εξίσωση, οι τιμές που λαμβάνονται, υπολογίζουν την τιμή του F.

Με την τομογραφία, είναι δυνατό να υπολογιστεί η ποσότητα ενδοφθάλμιου υγρού που παράγεται και αποθηκεύεται ανά μονάδα χρόνου και να καταγραφούν οι αλλαγές στην ενδοφθάλμια πίεση ανά μονάδα χρόνου με το φορτίο στο μάτι.

Σύμφωνα με τον νόμο, ο ελάχιστος όγκος του υγρού P είναι άμεσα ανάλογος με την τιμή της πίεσης διήθησης (P0 - PV).

Το C είναι ο συντελεστής ευκολίας εκροής, δηλαδή 1 mm3 ρέει έξω από το μάτι σε 1 λεπτό ^με πίεση στο μάτι 1 mm od.

Το F είναι ίσο με τον λεπτό όγκο του υγρού (την παραγωγή του σε 1 λεπτό) και είναι 4,0-4,5 mm3 ^/ λεπτό.

Το PB είναι ο δείκτης Becker, κανονικά το PB είναι μικρότερο από 100.

Ο συντελεστής ακαμψίας του οφθαλμού μετριέται με την αλαστοκαμπύλη: C είναι μικρότερο από 0,15 - η εκροή είναι δύσκολη, F είναι μεγαλύτερο από 4,5 - υπερπαραγωγή ενδοφθάλμιου υγρού. Όλα αυτά μπορούν να επιλύσουν το ζήτημα της γένεσης της αυξημένης ενδοφθάλμιας πίεσης.

Δοκιμή ενδοφθάλμιας πίεσης

Η κατά προσέγγιση μέθοδος είναι η ψηλάφηση. Για ακριβέστερη μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης (με ψηφιακές μετρήσεις), χρησιμοποιούνται ειδικά όργανα που ονομάζονται τονόμετρα. Στη χώρα μας, χρησιμοποιείται το οικιακό τονόμετρο του καθηγητή LN Maklakov της Οφθαλμολογικής Κλινικής της Μόσχας. Προτάθηκε από τον συγγραφέα το 1884. Το τονόμετρο αποτελείται από έναν μεταλλικό κύλινδρο ύψους 4 cm και βάρους 10 g, στις άνω και κάτω επιφάνειες αυτής της στήλης υπάρχουν στρογγυλές πλάκες από γαλακτώδες λευκό γυαλί, οι οποίες λιπαίνονται με ένα λεπτό στρώμα ειδικής βαφής πριν από τη μέτρηση της πίεσης. Σε αυτή τη μορφή, το τονόμετρο στη λαβή φέρεται στο μάτι του ξαπλωμένου ασθενούς και απελευθερώνεται γρήγορα στο κέντρο του προ-αναισθητοποιημένου κερατοειδούς. Το τονόμετρο αφαιρείται τη στιγμή που το φορτίο πέφτει στον κερατοειδή με όλο του το βάρος, κάτι που μπορεί να κριθεί από το γεγονός ότι η άνω πλατφόρμα του τονομέτρου αυτή τη στιγμή θα βρίσκεται πάνω από τη λαβή. Το τονόμετρο θα ισοπεδώσει φυσικά τον κερατοειδή όσο περισσότερο, τόσο χαμηλότερη είναι η ενδοφθάλμια πίεση. Τη στιγμή της ισοπέδωσης, μέρος του χρώματος παραμένει στον κερατοειδή και σχηματίζεται ένας κύκλος χωρίς χρώμα στην πλάκα του τονομέτρου, η διάμετρος του οποίου μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να κριθεί η κατάσταση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Για τη μέτρηση αυτής της διαμέτρου, γίνεται μια εκτύπωση του κύκλου της πλάκας σε χαρτί που έχει υγρανθεί με αλκοόλ. Στη συνέχεια, τοποθετείται μια διαφανής βαθμονομημένη κλίμακα σε αυτήν την εκτύπωση, οι μετρήσεις της κλίμακας μετατρέπονται σε χιλιοστά υδραργύρου χρησιμοποιώντας έναν ειδικό πίνακα από τον καθηγητή Golovin.

Το φυσιολογικό επίπεδο της πραγματικής ενδοφθάλμιας πίεσης κυμαίνεται από 9 έως 21 mm Hg, τα πρότυπα για ένα τονόμετρο Maklakov 10 g είναι από 17 έως 26 mm Hg και για ένα τονόμετρο 5 g, από 1 έως 21 mm Hg. Η πίεση που πλησιάζει τα 26 mm Hg θεωρείται ύποπτη, αλλά αν η πίεση είναι υψηλότερη από αυτήν την τιμή, είναι σαφώς παθολογική. Η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση δεν μπορεί πάντα να προσδιοριστεί οποιαδήποτε στιγμή της ημέρας. Επομένως, οποιαδήποτε υποψία αυξημένης ενδοφθάλμιας πίεσης απαιτεί συστηματική μέτρησή της. Για το σκοπό αυτό, καταφεύγουν στον προσδιορισμό της λεγόμενης ημερήσιας καμπύλης: μετρούν την πίεση στις 7 π.μ. και 6 μ.μ. Η πίεση τις πρωινές ώρες είναι υψηλότερη από ό,τι το βράδυ. Μια διαφορά μεγαλύτερη από 5 mm μεταξύ τους θεωρείται παθολογική. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, οι ασθενείς τοποθετούνται σε νοσοκομείο, όπου καθιερώνουν συστηματική παρακολούθηση της ενδοφθάλμιας πίεσης.

Η ενδοφθάλμια πίεση υπόκειται όχι μόνο σε μεμονωμένες διακυμάνσεις, αλλά μπορεί επίσης να αλλάξει κατά τη διάρκεια της ζωής και σε ορισμένες γενικές και οφθαλμικές παθήσεις. Οι αλλαγές στην ενδοφθάλμια πίεση που σχετίζονται με την ηλικία είναι μικρές και δεν έχουν κλινικές εκδηλώσεις.

Το επίπεδο της ενδοφθάλμιας πίεσης εξαρτάται από την κυκλοφορία του υδατοειδούς υγρού στο μάτι ή την υδροδυναμική του ματιού. Η αιμοδυναμική του ματιού (δηλαδή η κυκλοφορία του αίματος στα αγγεία του ματιού) επηρεάζει σημαντικά την κατάσταση όλων των λειτουργικών μηχανισμών, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που ρυθμίζουν την υδροδυναμική του ματιού.