Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια είναι μια συγγενής ή επίκτητη διαταραχή που χαρακτηρίζεται από έντονη κοιλιακή υπερτροφία του μυοκαρδίου με διαστολική δυσλειτουργία αλλά χωρίς αυξημένο μεταφορτίο (σε αντίθεση, για παράδειγμα, με βαλβιδική αορτική στένωση, στένωση του ισθμού της αορτής, συστηματική αρτηριακή υπέρταση). Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν πόνο στο στήθος, δύσπνοια, συγκοπή και αιφνίδιο θάνατο. Στον αποφρακτικό υπερτροφικό τύπο, συνήθως ακούγεται ένα συστολικό φύσημα που αυξάνεται με τον ελιγμό Valsalva. Η διάγνωση γίνεται με ηχοκαρδιογράφημα. Η θεραπεία γίνεται με βήτα-αναστολείς, βεραπαμίλη, δισοπυραμίδη και μερικές φορές με χημική μείωση ή χειρουργική αφαίρεση της απόφραξης της οδού εξόδου.

Η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (HCM) είναι μια συχνή αιτία αιφνίδιου θανάτου σε νεαρούς αθλητές. Μπορεί να προκαλέσει ανεξήγητες λιποθυμικές κρίσεις και μπορεί να διαγνωστεί μόνο με νεκροψία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αιτίες υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας

Οι περισσότερες περιπτώσεις υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας είναι κληρονομικές. Είναι γνωστές τουλάχιστον 50 διαφορετικές μεταλλάξεις, οι οποίες κληρονομούνται με αυτοσωμικό επικρατή τρόπο. Οι αυθόρμητες μεταλλάξεις είναι συχνές. Πιθανώς 1 στα 500 άτομα επηρεάζεται και η στενοτυπική έκφραση είναι ιδιαίτερα μεταβλητή.

Η μυοκαρδιακή παθολογία χαρακτηρίζεται από αποπροσανατολισμό των κυττάρων και των μυοϊνιδίων, αν και αυτές οι εκδηλώσεις δεν είναι ειδικές για την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. Στις πιο συχνές παραλλαγές, το άνω τμήμα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος κάτω από την αορτική βαλβίδα είναι έντονα υπερτροφικό και παχύ, με ελάχιστη ή καθόλου υπερτροφία του οπίσθιου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας (LV). Αυτή η παραλλαγή ονομάζεται ασύμμετρη υπερτροφία του διαφράγματος. Κατά τη διάρκεια της συστολής, το διάφραγμα παχύνεται και μερικές φορές το πρόσθιο φύλλο της μιτροειδούς βαλβίδας, που έχει ήδη κακοπροσανατολιστεί λόγω του ακανόνιστου σχήματος της κοιλίας, αναρροφάται στο διάφραγμα από τη ροή αίματος υψηλής ταχύτητας (φαινόμενο Venturi), περιορίζοντας περαιτέρω την οδό εξόδου και μειώνοντας την καρδιακή παροχή. Η προκύπτουσα διαταραχή μπορεί να ονομαστεί υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια. Λιγότερο συχνά, η υπερτροφία του μεσαίου διαφράγματος έχει ως αποτέλεσμα μια ενδοκοιλοτική κλίση στο επίπεδο των θηλοειδών μυών. Και στις δύο μορφές, η άπω αριστερή κοιλία μπορεί τελικά να λεπτύνει και να διασταλεί. Η κορυφαία υπερτροφία εμφανίζεται επίσης, αλλά δεν εμποδίζει την εκροή, αν και αυτή η παραλλαγή μπορεί να οδηγήσει σε εξάλειψη της κορυφαίας αριστερής κοιλίας κατά τη διάρκεια της συστολής.

Η συσταλτικότητα είναι απολύτως φυσιολογική, με αποτέλεσμα ένα φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης (EF). Αργότερα, το EF αυξάνεται επειδή η κοιλία έχει μικρό όγκο και αδειάζει σχεδόν πλήρως για να διατηρήσει την καρδιακή παροχή.

Η υπερτροφία έχει ως αποτέλεσμα μια άκαμπτη, μη ελαστική κοιλότητα (συνήθως την ΑΚ) που αντιστέκεται στη διαστολική πλήρωση, αυξάνοντας την τελοδιαστολική πίεση και έτσι αυξάνοντας την πνευμονική φλεβική πίεση. Καθώς αυξάνεται η αντίσταση πλήρωσης, η καρδιακή παροχή μειώνεται, ένα φαινόμενο που επιδεινώνεται από οποιαδήποτε κλίση πίεσης στην οδό εξόδου. Επειδή η ταχυκαρδία έχει ως αποτέλεσμα μειωμένο χρόνο πλήρωσης, τα συμπτώματα τείνουν να εμφανίζονται κυρίως κατά τη διάρκεια της άσκησης ή με ταχυαρρυθμίες.

Η στεφανιαία ροή αίματος μπορεί να είναι μειωμένη, προκαλώντας στηθάγχη, συγκοπή ή αρρυθμίες απουσία στεφανιαίας νόσου. Η ροή αίματος μπορεί να είναι μειωμένη επειδή η αναλογία τριχοειδούς πυκνότητας προς καρδιομυοκύτταρα είναι ανώμαλη (ανισορροπία τριχοειδών/μυοκυττάρων) ή η διάμετρος του αυλού των ενδοτοιχωματικών στεφανιαίων αρτηριών στενεύει λόγω υπερπλασίας και υπερτροφίας του έσω και του μέσου χιτώνα. Επιπλέον, η περιφερική αγγειακή αντίσταση και η διαστολική πίεση της αορτικής ρίζας μειώνονται με την άσκηση, με αποτέλεσμα μειωμένη πίεση αιμάτωσης των στεφανιαίων αρτηριών.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα μυοκύτταρα σταδιακά πεθαίνουν, πιθανώς επειδή η ανισορροπία στο επίπεδο των τριχοειδών αγγείων/μυοκυττάρων προκαλεί χρόνια εκτεταμένη ισχαιμία. Καθώς τα μυοκύτταρα πεθαίνουν, αντικαθίστανται από εκτεταμένη ίνωση. Σε αυτήν την περίπτωση, η υπερτροφική κοιλία με διαστολική δυσλειτουργία σταδιακά διαστέλλεται και αναπτύσσεται συστολική δυσλειτουργία.

Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα μπορεί να περιπλέξει την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια λόγω ανωμαλίας της μιτροειδούς βαλβίδας και ταχείας εκροής αίματος κατά την πρώιμη συστολή. Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός είναι μερικές φορές μια όψιμη επιπλοκή.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Συμπτώματα υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας

Τα συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως μεταξύ των ηλικιών 20 και 40 ετών και είναι συμπτώματα κόπωσης. Περιλαμβάνουν πόνο στο στήθος (συνήθως μοιάζει με τυπική στηθάγχη), δύσπνοια, αίσθημα παλμών και συγκοπή. Οι ασθενείς μπορεί να έχουν ένα ή περισσότερα από αυτά τα συμπτώματα. Η συγκοπή συνήθως εμφανίζεται χωρίς προειδοποίηση κατά τη διάρκεια της άσκησης λόγω αδιάγνωστης κοιλιακής ή κολπικής αρρυθμίας και αποτελεί δείκτη υψηλού κινδύνου αιφνίδιου θανάτου. Στην υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, ο αιφνίδιος θάνατος πιστεύεται ότι οφείλεται σε κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή. Δεδομένου ότι η συστολική λειτουργία διατηρείται, οι ασθενείς σπάνια παραπονιούνται για κόπωση.

Η αρτηριακή πίεση και ο καρδιακός ρυθμός είναι συνήθως φυσιολογικά, ενώ τα συμπτώματα αυξημένης φλεβικής πίεσης είναι σπάνια. Με την απόφραξη της οδού εξόδου, ο καρωτιδικός σφυγμός έχει απότομη άνοδο, διαιρεμένη κορυφή και ταχεία πτώση. Η κορυφαία ώθηση μπορεί να είναι έντονη λόγω υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας. Συχνά υπάρχει ένας τέταρτος καρδιακός τόνος (S4) _, που σχετίζεται με ισχυρή κολπική συστολή σε φόντο κακώς ενδοτικής αριστερής κοιλίας στην όψιμη διαστολή.

Η υπερτροφία του μεσοκοιλιακού τοιχώματος παράγει ένα συστολικό φύσημα εξώθησης που δεν ακτινοβολεί στον αυχένα και μπορεί να ακουστεί στο αριστερό χείλος του στέρνου, στον τρίτο ή τέταρτο μεσοπλεύριο χώρο. Ένα φύσημα ανεπάρκειας μιτροειδούς λόγω αλλαγής στη διαμόρφωση της μιτροειδούς βαλβίδας μπορεί να ακουστεί στην κορυφή της καρδιάς. Με τη στένωση της οδού εξόδου της δεξιάς κοιλίας, μερικές φορές ακούγεται ένα συστολικό φύσημα εξώθησης στον δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο, στο αριστερό χείλος του στέρνου. Το φύσημα εξώθησης της οδού εξόδου της αριστερής κοιλίας στην υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια μπορεί να αυξηθεί με τον χειρισμό Valsalva (ο οποίος μειώνει την φλεβική επιστροφή και τον διαστολικό όγκο της αριστερής κοιλίας), μειώνοντας την αορτική πίεση (π.χ., με νιτρογλυκερίνη) ή κατά τη συστολή μετά από έκτακτη συστολή (η οποία αυξάνει την κλίση πίεσης της οδού εξόδου). Το σφίξιμο του χεριού αυξάνει την αορτική πίεση, μειώνοντας έτσι το φύσημα.

Διάγνωση υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας

Μια πιθανή διάγνωση γίνεται με βάση το τυπικό φύσημα και τα συμπτώματα. Η ανεξήγητη συγκοπή σε νεαρούς αθλητές θα πρέπει πάντα να αποτελεί αιτία διερεύνησης για τον αποκλεισμό της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας (HCM). Αυτή η παθολογία πρέπει να διακρίνεται από την αορτική στένωση και την ισχαιμική καρδιοπάθεια, οι οποίες μπορεί να συνοδεύονται από παρόμοια συμπτώματα.

Διενεργείται ΗΚΓ και δισδιάστατη ηχοκαρδιογραφία (η καλύτερη μη επεμβατική εξέταση για την επιβεβαίωση της διάγνωσης). Συχνά γίνονται ακτινογραφίες θώρακος, αλλά συνήθως δεν είναι αξιοσημείωτες επειδή οι κοιλίες δεν είναι διασταλμένες (αν και ο αριστερός κόλπος μπορεί να είναι διευρυμένος). Οι ασθενείς με συγκοπή ή επίμονες αρρυθμίες θα πρέπει να αξιολογούνται σε νοσοκομειακό περιβάλλον. Η δοκιμασία κόπωσης και η παρακολούθηση Holter είναι συχνά χρήσιμες σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, αν και η διάγνωση είναι δύσκολη σε αυτούς τους ασθενείς.

Το ΗΚΓ συνήθως δείχνει σημάδια υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας (π.χ., ένα κύμα S στην απαγωγή V συν ένα κύμα R στην απαγωγή V ή V > 35 mm). Πολύ βαθιά κύματα Ο του διαφράγματος στις απαγωγές I, aVL, V και V παρατηρούνται συχνά με ασύμμετρη υπερτροφία του διαφράγματος. Στην υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (HCM), ένα σύμπλεγμα QRS βρίσκεται μερικές φορές στις απαγωγές V3 και V4, προσομοιώνοντας ένα προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου. Τα κύματα είναι συνήθως ανώμαλα, συχνότερα υπάρχουν βαθιά συμμετρικά ανεστραμμένα κύματα στις απαγωγές I, aVL, V5 και V6. Η κατάσπαση του διαστήματος ST σε αυτές τις απαγωγές είναι επίσης συχνή. Το κύμα P είναι συνήθως ευρύ, χωρισμένο σε απαγωγές II, III και aVF, και διφασικό στις απαγωγές V και V, υποδεικνύοντας υπερτροφία του αριστερού κόλπου. Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος φαινομένου προδιέγερσης στο σύνδρομο Wolff-Parkinson-White, το οποίο οδηγεί σε αρρυθμία.

Η δισδιάστατη ηχοκαρδιογραφία Doppler βοηθά στη διαφοροποίηση των μορφών μυοκαρδιοπάθειας και στον προσδιορισμό του βαθμού απόφραξης της οδού εξόδου της αριστερής κοιλίας, συμπεριλαμβανομένης της κλίσης πίεσης και της εντόπισης του στενωτικού τμήματος. Αυτή η μελέτη είναι ιδιαίτερα σημαντική για την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της φαρμακευτικής ή χειρουργικής θεραπείας. Σε περιπτώσεις σοβαρής απόφραξης της οδού εξόδου, παρατηρείται μερικές φορές κλείσιμο της αορτικής βαλβίδας στη μέση συστολή.

Ο καρδιακός καθετηριασμός συνήθως εκτελείται μόνο όταν έχει προγραμματιστεί επεμβατική θεραπεία. Οι στεφανιαίες αρτηρίες συνήθως δεν εμφανίζουν σημαντική στένωση, αλλά οι μεταβολικές μελέτες μπορεί να αποκαλύψουν ισχαιμία του μυοκαρδίου λόγω ενδοτοιχωματικής στένωσης του αρτηριακού αυλού, ανισορροπίας στο επίπεδο των τριχοειδών αγγείων/μυοκυττάρων ή ανώμαλης τάσης του κοιλιακού τοιχώματος. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς μπορεί επίσης να έχουν στεφανιαία νόσο.

[ 13 ], [ 14 ]

Πρόγνωση και θεραπεία της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας

Συνολικά, το ετήσιο ποσοστό θνησιμότητας είναι 1-3% στους ενήλικες και είναι υψηλότερο στα παιδιά. Η θνησιμότητα είναι αντιστρόφως ανάλογη με την ηλικία έναρξης των συμπτωμάτων και είναι υψηλότερη σε ασθενείς με συχνή επίμονη κοιλιακή ταχυκαρδία ή συγκοπή και σε εκείνους που αναζωογονούνται από αιφνίδια καρδιακή ανακοπή. Η πρόγνωση είναι χειρότερη σε νεότερους ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό αιφνίδιου θανάτου και σε ασθενείς άνω των 45 ετών με στηθάγχη ή δύσπνοια κατά την άσκηση. Ο θάνατος είναι συνήθως αιφνίδιος και ο αιφνίδιος θάνατος είναι η πιο συχνή επιπλοκή. Η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια είναι λιγότερο συχνή. Η γενετική συμβουλευτική ενδείκνυται σε ασθενείς με ασύμμετρη υπερτροφία του διαφράγματος που αναπτύχθηκε κατά την περίοδο ανάπτυξης της εφηβείας.

Η θεραπεία στοχεύει κυρίως στην παθολογική διαστολική χαλάρωση. Οι β-αδρενεργικοί αναστολείς και οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου που επιβραδύνουν τον καρδιακό ρυθμό με ελαφρά αγγειοδιασταλτική δράση (π.χ. βεραπαμίλη) ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό αποτελούν τη βάση της θεραπείας. Μειώνοντας τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου, αυτά τα φάρμακα διαστέλλουν την καρδιά. Επιβραδύνοντας τον καρδιακό ρυθμό, παρατείνουν την περίοδο διαστολικής πλήρωσης. Και οι δύο επιδράσεις μειώνουν την απόφραξη της οδού εξόδου, βελτιώνοντας έτσι τη διαστολική λειτουργία των κοιλιών. Σε σοβαρές περιπτώσεις, μπορεί να προστεθεί δισοπυραμίδη, δεδομένης της αρνητικής ινότροπης δράσης της.

Τα φάρμακα που μειώνουν το προφορτίο (π.χ. νιτρικά, διουρητικά, αναστολείς ΜΕΑ, ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II) μειώνουν το μέγεθος των κοιλοτήτων και επιδεινώνουν τα συμπτώματα της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας. Τα αγγειοδιασταλτικά αυξάνουν την κλίση της οδού εξόδου και προκαλούν αντανακλαστική ταχυκαρδία, η οποία στη συνέχεια επιδεινώνει τη διαστολική λειτουργία των κοιλιών. Τα ινότροπα φάρμακα (π.χ. γλυκοσίδες δακτυλίτιδας, κατεχολαμίνες) επιδεινώνουν την απόφραξη της οδού εξόδου χωρίς να μειώνουν την υψηλή τελοδιαστολική πίεση, η οποία μπορεί να προκαλέσει αρρυθμίες.

Σε περιπτώσεις συγκοπής, αιφνίδιας καρδιακής ανακοπής ή εάν η αρρυθμία επιβεβαιωθεί με ΗΚΓ ή 24ωρη περιπατητική παρακολούθηση, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο εμφύτευσης καρδιομετατροπέα-απινιδωτή ή αντιαρρυθμικής θεραπείας. Η αντιβιοτική προφύλαξη από λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα συνιστάται σε ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. Η συμμετοχή σε αγωνιστικά αθλήματα αντενδείκνυται, καθώς πολλές περιπτώσεις αιφνίδιου θανάτου συμβαίνουν κατά τη διάρκεια αυξημένης άσκησης.

Η θεραπεία κατά τη φάση επέκτασης και συμφόρησης της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας είναι η ίδια με τη θεραπεία της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας με κυρίαρχη συστολική δυσλειτουργία.

Εάν η υπερτροφία του διαφραγματικού πόρου και η απόφραξη της οδού εξόδου προκαλούν σημαντικά συμπτώματα παρά την ιατρική θεραπεία, η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη. Η κατάλυση με καθετήρα με αιθυλική αλκοόλη δεν είναι πάντα αποτελεσματική, αλλά χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο. Η χειρουργική μυοτομή ή ινομυωματεκτομή του διαφραγματικού πόρου μειώνει τα συμπτώματα πιο αξιόπιστα, αλλά δεν βελτιώνει την επιβίωση.