Αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο

Το αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι ένας τύπος εγκεφαλικού επεισοδίου που εμφανίζεται όταν μια αρτηρία στο εσωτερικό του εγκεφάλου ρήγνυται, προκαλώντας αιμορραγία στον εγκεφαλικό ιστό. Ωστόσο, ο όρος «αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο» χρησιμοποιείται γενικά στην κλινική πράξη για να αναφερθεί στην ενδοεγκεφαλική αιμορραγία που προκαλείται από τις πιο συχνές εγκεφαλοαγγειακές παθήσεις: υπέρταση, αθηροσκλήρωση και αμυλοειδική αγγειοπάθεια.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Επιδημιολογία

Το αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο αποτελεί το 8-15% όλων των εγκεφαλικών επεισοδίων.

Η πολυαιτιολογία του αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου καθορίζει την πιθανότητα ανάπτυξής του σε οποιαδήποτε ηλικία, συμπεριλαμβανομένης της παιδικής ηλικίας, ωστόσο, αν λάβουμε υπόψη τους πιο συνηθισμένους αιτιολογικούς παράγοντες, η εγκεφαλική αιμορραγία εμφανίζεται συχνότερα στην ηλικία των 50-70 ετών.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Αιτίες αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο

Η αιτία ενός αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι η απελευθέρωση αίματος πέρα από την αγγειακή κοίτη στην εγκεφαλική ουσία, στις κοιλίες ή κάτω από τις μεμβράνες του εγκεφάλου. Τα αιμορραγικά εγκεφαλικά επεισόδια αντιπροσωπεύουν έως και το 15% όλων των εγκεφαλοαγγειακών επεισοδίων.

Η αιτία μπορεί να είναι διάφορες ασθένειες και παθολογικές καταστάσεις: αρτηριακή υπέρταση ποικίλης γένεσης, αμυλοειδική αγγειοπάθεια, ανευρύσματα και αγγειακές δυσπλασίες του κεντρικού νευρικού συστήματος, αιματολογικές παθήσεις (ερυθραιμία, θρομβοφιλία), αγγειίτιδα, συστηματικές παθήσεις του συνδετικού ιστού. Αιμορραγίες μπορεί να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια θεραπείας με αντιπηκτικά και ινωδολυτικούς παράγοντες, καθώς και με κατάχρηση άλλων φαρμάκων (για παράδειγμα, αμφεταμίνη, κοκαΐνη).

Οι πιο συχνές αιτίες είναι η υπέρταση και η αμυλοειδική αγγειοπάθεια.

Οι αιτίες του αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι οι εξής:

• Στο 60-70% των ασθενών η αιτία είναι η αρτηριακή υπέρταση.
• Σε 20% των περιπτώσεων - αρτηριακό ανεύρυσμα ή αρτηριοφλεβική δυσπλασία.
• Περίπου το 8-10% αφορά διάφορες αγγειακές αλλοιώσεις λόγω αθηροσκλήρωσης.
• Η αυθόρμητη αιμορραγία στον υποαραχνοειδή χώρο σε 70-80% των περιπτώσεων προκαλείται από ρήξεις αρτηριακών ανευρυσμάτων (ΑΑ), σε 5-10% - αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες (AVM).
• Οι διαταραχές του συστήματος πήξης του αίματος και η χρήση αντιπηκτικών είναι πολύ σπάνιες αιτίες υπαραχνοειδούς αιμορραγίας (ΥΑΑ).
• Σε 15% των περιπτώσεων, η πηγή της αιμορραγίας παραμένει άγνωστη.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Παθογένεση

Η παθογένεση του αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου σχετίζεται με τη ρήξη μιας αρτηρίας στο εσωτερικό του εγκεφάλου και την αιμορραγία στον εγκεφαλικό ιστό. Αυτό μπορεί να συμβεί λόγω διαφόρων κύριων μηχανισμών:

1. Ανευρύσματα: Τα ανευρύσματα είναι διαστολές αρτηριών σε σχήμα κόμπου στο εσωτερικό του εγκεφάλου. Καθώς το ανεύρυσμα μεγαλώνει, τα τοιχώματα των αρτηριών γίνονται λεπτότερα και λιγότερο σταθερά. Όταν το ανεύρυσμα ρήγνυται, προκαλεί διαρροή αίματος στον εγκεφαλικό ιστό.
2. Αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες (AVM): Οι AVM είναι ανώμαλες συνδέσεις μεταξύ αρτηριών και φλεβών στον εγκέφαλο. Οι AVM έχουν μια ασυνήθιστη δομή που μπορεί να είναι ασθενέστερη από τις φυσιολογικές αρτηρίες και φλέβες. Όταν μια AVM ρήγνυται, προκαλεί αιμορραγία στον εγκέφαλο.
3. Υπέρταση (υψηλή αρτηριακή πίεση): Η υψηλή αρτηριακή πίεση μπορεί να αποδυναμώσει τα τοιχώματα των αρτηριών στον εγκέφαλο, καθιστώντας τα πιο ευάλωτα σε ρήξη.
4. Τραύμα: Το τραύμα στο κεφάλι μπορεί να προκαλέσει βλάβη στις αρτηρίες ή τις φλέβες στον εγκέφαλο, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία.

Συμπτώματα αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο

Η κλινική εικόνα της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας είναι αρκετά τυπική. Το αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο έχει οξεία αιφνίδια έναρξη, συχνά σε φόντο υψηλής αρτηριακής πίεσης. Χαρακτηριστικά είναι ο έντονος πονοκέφαλος, η ζάλη, η ναυτία και ο έμετος, η ταχεία ανάπτυξη εστιακών συμπτωμάτων, ακολουθούμενη από προοδευτική μείωση του επιπέδου εγρήγορσης - από μέτρια λήθαργο έως κωματώδη κατάσταση. Η καταστολή της συνείδησης μπορεί να προηγηθεί από μια σύντομη περίοδο ψυχοκινητικής διέγερσης. Οι υποφλοιώδεις αιμορραγίες μπορεί να ξεκινήσουν με επιληπτική κρίση.

Τα εστιακά νευρολογικά συμπτώματα του αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου εξαρτώνται από τη θέση του αιματώματος. Τυπικά εστιακά συμπτώματα, λαμβάνοντας υπόψη την πιο συχνή εντόπιση των ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων, είναι η ημιπάρεση, οι διαταραχές ομιλίας και ευαισθησίας, τα μετωπιαία συμπτώματα με τη μορφή εξασθένησης της μνήμης, κριτικής, συμπεριφοράς.

Η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς αμέσως μετά την αιμορραγία και τις επόμενες ημέρες εξαρτάται κυρίως από τη σοβαρότητα των γενικών εγκεφαλικών και εξαρθρωτικών συμπτωμάτων, τα οποία με τη σειρά τους καθορίζονται από τον όγκο του ενδοεγκεφαλικού αιματώματος και την εντόπισή του. Στην περίπτωση εκτεταμένων αιμορραγιών και αιμορραγιών βαθιάς εντόπισης, τα δευτερογενή συμπτώματα του εγκεφαλικού στελέχους που προκαλούνται από την εξάρθρωση του εγκεφάλου εμφανίζονται γρήγορα στην κλινική εικόνα. Οι αιμορραγίες στο εγκεφαλικό στέλεχος και τα εκτεταμένα παρεγκεφαλιδικά αιματώματα χαρακτηρίζονται από ταχεία εξασθένηση της συνείδησης και των ζωτικών λειτουργιών. Οι αιμορραγίες με διάσπαση στο κοιλιακό σύστημα είναι οι πιο σοβαρές. Χαρακτηρίζονται από την εμφάνιση ορμονικών κρίσεων, υπερθερμίας, μηνιγγικών συμπτωμάτων, ταχείας καταστολής της συνείδησης και την ανάπτυξη συμπτωμάτων του εγκεφαλικού στελέχους.

Η σοβαρότητα των εστιακών συμπτωμάτων στις παρεγχυματικές αιμορραγίες εξαρτάται κυρίως από την εντόπιση του αιματώματος. Τα μικρά αιματώματα στην περιοχή της εσωτερικής κάψας μπορούν να οδηγήσουν σε ένα πολύ πιο σοβαρό εστιακό σύνδρομο από τα μεγαλύτερα αιματώματα που βρίσκονται σε λειτουργικά λιγότερο σημαντικά μέρη του εγκεφάλου.

Πορεία αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου

Η πιο σοβαρή περίοδος αιμορραγίας, ειδικά με εκτεταμένα αιματώματα, είναι οι πρώτες 2-3 εβδομάδες της νόσου. Η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς σε αυτό το στάδιο οφείλεται τόσο στο ίδιο το αιμάτωμα όσο και στο αυξανόμενο εγκεφαλικό οίδημα τις πρώτες ημέρες της νόσου, το οποίο εκδηλώνεται με την ανάπτυξη και εξέλιξη γενικών εγκεφαλικών και εξαρθρωτικών συμπτωμάτων. Το οίδημα και η εξάρθρωση του εγκεφάλου γίνονται η κύρια αιτία θανάτου των ασθενών στην οξεία περίοδο της νόσου. Η προσθήκη ή η απορύθμιση προϋπαρχόντων σωματικών επιπλοκών (πνευμονία, ηπατική και νεφρική δυσλειτουργία, σακχαρώδης διαβήτης κ.λπ.) είναι επίσης χαρακτηριστικές για αυτήν την περίοδο. Λόγω της ακινησίας του ασθενούς, η πνευμονική εμβολή αποτελεί μεγάλο κίνδυνο σε αυτό το στάδιο της νόσου. Μέχρι το τέλος της 2-3ης εβδομάδας της νόσου, τα γενικά εγκεφαλικά συμπτώματα αρχίζουν να υποχωρούν στους επιζώντες ασθενείς και οι συνέπειες της εστιακής εγκεφαλικής βλάβης έρχονται στο προσκήνιο, καθορίζοντας στη συνέχεια τον βαθμό αναπηρίας του ασθενούς.

Έντυπα

Οι ενδοκρανιακές αιμορραγίες, ανάλογα με τη θέση του χυμένου αίματος, διακρίνονται σε ενδοεγκεφαλικές (παρεγχυματικές), υποαραχνοειδής, κοιλιακή και μικτή (παρεγχυματική-κοιλιακή, υποαραχνοειδής-παρεγχυματώδης, υποαραχνοειδής-παρεγχυματική-κοιλιακή, κ.λπ.). Ο τύπος της αιμορραγίας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον αιτιολογικό παράγοντα.

Ενδοεγκεφαλικά αιματώματα

Κωδικοί ICD-10

I61.0-I61.9. Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία.

Εκτός από την αιτιολογία, τα ενδοεγκεφαλικά αιματώματα υποδιαιρούνται ανάλογα με την εντόπιση και τον όγκο. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων (έως και 90%), τα αιματώματα εντοπίζονται στα υπερσκηνιδιακά μέρη του εγκεφάλου. Διακρίνονται τα λοβιακά, πλάγια, έσω και μικτά ενδοεγκεφαλικά αιματώματα.

• Οι λοβικές αιμορραγίες είναι εκείνες στις οποίες το αίμα δεν υπερβαίνει τον φλοιό και τη λευκή ουσία του αντίστοιχου λοβού ή λοβών του εγκεφάλου.
• Οι αιμορραγίες στους υποφλοιώδεις πυρήνες (έξω από την εσωτερική κάψουλα) αναφέρονται συνήθως ως πλάγια εγκεφαλικά επεισόδια, και οι αιμορραγίες στον θάλαμο αναφέρονται ως έσω εγκεφαλικά επεισόδια (εντός της εσωτερικής κάψουλας).
• Στην πράξη, τα μικτά ενδοεγκεφαλικά αιματώματα συναντώνται συχνότερα, όταν το αίμα εξαπλώνεται μέσα σε διάφορες ανατομικές δομές.

Τα αιματώματα του οπίσθιου κρανιακού βόθρου αποτελούν περίπου το 10% όλων των ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων. Συχνότερα εντοπίζονται στην παρεγκεφαλίδα, λιγότερο συχνά στο εγκεφαλικό στέλεχος, όπου η «αγαπημένη» τους εντόπιση είναι η γέφυρα.

Οι αιμορραγίες στα μεσαία τμήματα των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, καθώς και τα αιματώματα του οπίσθιου κρανιακού βόθρου, συνοδεύονται από διαρροή αίματος στο κοιλιακό σύστημα σε περίπου 30% των περιπτώσεων.

Ο όγκος των ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων στο αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να ποικίλλει σημαντικά - από μερικά χιλιοστόλιτρα έως 100 ml ή περισσότερο. Υπάρχουν διάφοροι τρόποι για να προσδιοριστεί ο όγκος ενός αιματώματος. Ο απλούστερος από αυτούς είναι ο υπολογισμός του όγκου με βάση τα δεδομένα αξονικής τομογραφίας χρησιμοποιώντας τον ακόλουθο τύπο: μέγιστο ύψος x μέγιστο μήκος x μέγιστο πλάτος: 2. Η κατανομή των αιματωμάτων κατά όγκο είναι πολύ αυθαίρετη. Είναι σύνηθες να διαιρούνται τα αιματώματα σε μικρά (έως 20 ml), μεσαία (20-50 ml) και μεγάλα (>50 ml). Μικρά, μεσαία και μεγάλα αιματώματα εμφανίζονται με περίπου την ίδια συχνότητα.

Το αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να λάβει διάφορες μορφές, συμπεριλαμβανομένων των εξής:

1. Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία (ICH): Αυτή είναι η πιο συχνή μορφή αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Η ICH εμφανίζεται όταν μια αρτηρία στο εσωτερικό του εγκεφάλου ρήγνυται, προκαλώντας διαρροή αίματος στον περιβάλλοντα εγκεφαλικό ιστό. Αυτό μπορεί να προκαλέσει βλάβη στον εγκεφαλικό ιστό στην περιοχή της αιμορραγίας.
2. Υπαραχνοειδής αιμορραγία (ΥΑ): Η ΥΑ εμφανίζεται όταν το αίμα διαρρέει στον χώρο μεταξύ της επιφάνειας του εγκεφάλου και του εσωτερικού του τοιχώματος, που ονομάζεται αραχνοειδής μεμβράνη. Προκαλείται συχνότερα από ρήξη ανευρύσματος, αλλά μπορεί επίσης να οφείλεται σε άλλες αιτίες. Η ΥΑ συνήθως συνοδεύεται από έντονο πονοκέφαλο και μπορεί να προκαλέσει επιληπτικές κρίσεις.
3. Υποσκληρίδια αιμορραγία: Αυτή η μορφή αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου χαρακτηρίζεται από αιμορραγία κάτω από τη σκληρά μήνιγγα, η οποία είναι η μεμβράνη μεταξύ του εγκεφάλου και του εσωτερικού του κρανίου. Συχνά σχετίζεται με τραύμα στο κεφάλι και μπορεί να έχει αργή έναρξη συμπτωμάτων.
4. Επισκληρίδια Αιμορραγία: Η επισκληρίδια αιμορραγία συμβαίνει όταν το αίμα συλλέγεται μεταξύ του κρανίου και της σκληράς μήνιγγας. Συνδέεται επίσης με τραύμα και μπορεί να οδηγήσει σε συμπίεση των εγκεφαλικών δομών, απαιτώντας επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Επιπλοκές και συνέπειες

Το αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να έχει σοβαρές επιπλοκές και συνέπειες. Μερικές από αυτές περιλαμβάνουν:

1. Διαταραχή της εγκεφαλικής λειτουργίας: Ένα αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο προκαλεί βλάβη στον εγκεφαλικό ιστό στην περιοχή της αιμορραγίας. Αυτό μπορεί να προκαλέσει διαταραχή της κινητικής λειτουργίας, της αισθητηριακής λειτουργίας, του συντονισμού και των δεξιοτήτων ομιλίας.
2. Επιληπτικές κρίσεις: Σε ορισμένες περιπτώσεις, το αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να προκαλέσει επιληπτικές κρίσεις (σπασμούς), οι οποίες επιδεινώνουν περαιτέρω την κατάσταση του ασθενούς.
3. Παράλυση: Μια εγκεφαλική αιμορραγία μπορεί να οδηγήσει σε παράλυση του μισού σώματος (ημιπάρεση) ή της μίας πλευράς του σώματος (ημιπληγία), ανάλογα με το ποιο μέρος του εγκεφάλου έχει υποστεί βλάβη.
4. Απώλεια συνείδησης: Το αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να προκαλέσει απώλεια συνείδησης και κώμα, κάτι που μπορεί να απαιτήσει υποστήριξη από αναπνευστήρα και εντατική θεραπεία.
5. Λοιμώξεις: Μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο, ειδικά εάν ο ασθενής βρίσκεται στο νοσοκομείο ή υποβάλλεται σε μακροχρόνια αποκατάσταση, μπορεί να εμφανιστούν λοιμώξεις όπως πνευμονία ή λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος.
6. Καρδιακές επιπλοκές: Το αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να επηρεάσει την καρδιά και να οδηγήσει σε καρδιακές αρρυθμίες, χαμηλή αρτηριακή πίεση και άλλες καρδιακές επιπλοκές.
7. Μακροπρόθεσμες συνέπειες που προκαλούν αναπηρία: Πολλοί ασθενείς που επιβιώνουν από αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο βιώνουν μακροπρόθεσμες συνέπειες, όπως απώλεια της ικανότητας φροντίδας του εαυτού τους, αναπηρία και μειωμένη ποιότητα ζωής.
8. Υποτροπές: Άτομα που έχουν υποστεί αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο ενδέχεται να διατρέχουν κίνδυνο να υποστούν περισσότερα εγκεφαλικά επεισόδια, ειδικά εάν δεν λάβουν μέτρα για τον έλεγχο παραγόντων κινδύνου όπως η υπέρταση ή η αθηροσκλήρωση.

Διαγνωστικά αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο

Η διάγνωση του αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου περιλαμβάνει μια σειρά από μεθόδους και διαδικασίες που στοχεύουν στον προσδιορισμό της παρουσίας ενός εγκεφαλικού επεισοδίου, στον προσδιορισμό του τύπου του και στην αξιολόγηση της έκτασης της βλάβης. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η ταχεία και ακριβής διάγνωση του αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου είναι κρίσιμη για την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας. Οι κύριες μέθοδοι διάγνωσης του αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου παρατίθενται παρακάτω:

1. Κλινική εξέταση: Ο γιατρός ξεκινά εξετάζοντας τον ασθενή και αξιολογώντας τα συμπτώματά του. Χαρακτηριστικά σημεία αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου μπορεί να περιλαμβάνουν έντονο πονοκέφαλο, έμετο, επιληπτικές κρίσεις, μειωμένο επίπεδο συνείδησης και συμπτώματα που σχετίζονται με υψηλή αρτηριακή πίεση και καρδιακά προβλήματα.
2. Εκπαιδευτικές μελέτες: Οι ακόλουθες εκπαιδευτικές μελέτες μπορούν να διεξαχθούν για την απεικόνιση του εγκεφάλου και την ανίχνευση αιμορραγιών:

• Αξονική τομογραφία (CT) κεφαλής: Επιτρέπει την ανίχνευση της παρουσίας αιμορραγίας και τον προσδιορισμό της εντόπισής της.
• Μαγνητική τομογραφία (MRI) κεφαλής: Παρέχει πιο λεπτομερείς εικόνες του εγκεφάλου και της αιμορραγίας.

Η κύρια διαγνωστική μέθοδος για το οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι η αξονική τομογραφία ή η μαγνητική τομογραφία. Αυτές οι μέθοδοι επιτρέπουν τη διαφοροποίηση του τύπου του εγκεφαλικού επεισοδίου, τον προσδιορισμό της θέσης και του όγκου του ενδοεγκεφαλικού αιματώματος, του βαθμού ταυτόχρονου οιδήματος και εξάρθρωσης του εγκεφάλου, της παρουσίας και της συχνότητας της κοιλιακής αιμορραγίας. Η μελέτη πρέπει να διεξάγεται το συντομότερο δυνατό, καθώς τα αποτελέσματά της καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό την τακτική της διαχείρισης και της θεραπείας του ασθενούς. Οι επαναλαμβανόμενες μελέτες αξονικής τομογραφίας είναι επίσης απαραίτητες για την παρακολούθηση της εξέλιξης του αιματώματος και της κατάστασης του εγκεφαλικού ιστού σε δυναμική. Το τελευταίο είναι ιδιαίτερα σημαντικό για την έγκαιρη διόρθωση της φαρμακευτικής θεραπείας. Η αξιολόγηση των δεδομένων αξονικής τομογραφίας, κατά κανόνα, δεν παρουσιάζει δυσκολίες ανεξάρτητα από το χρόνο που έχει παρέλθει από την έναρξη της νόσου. Η ερμηνεία των δεδομένων μαγνητικής τομογραφίας φαίνεται πιο περίπλοκη, γεγονός που οφείλεται στην αλλαγή στο σήμα MP ανάλογα με την εξέλιξη του αιματώματος. Η πιο συχνή εσφαλμένη διάγνωση είναι ο "ενδοεγκεφαλικός όγκος με αιμορραγία".

• Ψηφιακή αγγειογραφία: Μια εξέταση που χρησιμοποιεί μια ακτινοσκιερή ουσία για την απεικόνιση των αιμοφόρων αγγείων στον εγκέφαλο και τον εντοπισμό της πηγής αιμορραγίας.

3. Εξέταση αίματος: Αυτή γίνεται για τη μέτρηση των επιπέδων αιμοπεταλίων, της κατάστασης πήξης και άλλων παραμέτρων που μπορεί να σχετίζονται με αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο.
4. Οσφυονωτιαία παρακέντηση (σπονδυλική παρακέντηση): Σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτό μπορεί να χρειαστεί για να αποκλειστούν άλλες πιθανές αιτίες συμπτωμάτων.
5. Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ): Μια εξέταση της καρδιακής δραστηριότητας για την αξιολόγηση της καρδιακής λειτουργίας και την ανίχνευση αρρυθμιών.
6. Πρόσθετες εξετάσεις: Άλλες πρόσθετες εξετάσεις μπορεί να περιλαμβάνουν ηχοκαρδιογράφημα (υπερηχογράφημα της καρδιάς), το οποίο μπορεί να είναι χρήσιμο στον εντοπισμό πηγών εμβολών (θρόμβων αίματος) που προκαλούν αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο.

[ 23 ]

Διαφορική διάγνωση

Το αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο θα πρέπει να διαφοροποιείται κυρίως από το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, το οποίο αντιπροσωπεύει έως και 80-85% όλων των εγκεφαλικών επεισοδίων. Είναι απαραίτητο να τεθεί μια ακριβής διάγνωση προκειμένου να ξεκινήσει η κατάλληλη θεραπεία το συντομότερο δυνατό. Η διαφορική διάγνωση με βάση τα κλινικά δεδομένα δεν είναι πάντα εφικτή, επομένως είναι προτιμότερο να νοσηλεύονται ασθενείς με διάγνωση εγκεφαλικού επεισοδίου σε νοσοκομεία εξοπλισμένα με εξοπλισμό αξονικής τομογραφίας ή μαγνητικής τομογραφίας.

Το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο χαρακτηρίζεται από βραδύτερη αύξηση των γενικών εγκεφαλικών συμπτωμάτων, απουσία μηνιγγικών συμπτωμάτων και, σε ορισμένες περιπτώσεις, την παρουσία προδρόμων παραγόντων με τη μορφή παροδικών εγκεφαλοαγγειακών επεισοδίων και ιστορικό καρδιακών αρρυθμιών. Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό που λαμβάνεται με οσφυονωτιαία παρακέντηση έχει φυσιολογική σύνθεση στο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, αλλά μπορεί να περιέχει αίμα στο αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Πρέπει να τονιστεί ότι εάν ο ασθενής βρίσκεται σε γενικά σοβαρή κατάσταση, είναι καλύτερο να μην διενεργείται οσφυονωτιαία παρακέντηση ή να διενεργείται με μεγάλη προσοχή, καθώς η αφαίρεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού μπορεί να προκαλέσει εξάρθρωση του εγκεφάλου.

Τα ενδοεγκεφαλικά αιματώματα υπερτασικής γένεσης πρέπει επίσης να διαφοροποιούνται από τα αιματώματα άλλων αιτιολογιών, καθώς και από τις αιμορραγίες στην ισχαιμική εστία ή τον όγκο. Το ιστορικό της νόσου, η ηλικία του ασθενούς και ο εντοπισμός του αιματώματος στην εγκεφαλική ουσία έχουν μεγάλη σημασία.

Σε περίπτωση αιμορραγίας από ανεύρυσμα, τα αιματώματα έχουν μια τυπική εντόπιση - τα μεσοβασικά τμήματα του μετωπιαίου λοβού σε περίπτωση ανευρυσμάτων της πρόσθιας εγκεφαλικής/πρόσθιας αναστομωτικής αρτηρίας και τα βασικά τμήματα των μετωπιαίων και κροταφικών λοβών δίπλα στη σχισμή Sylvian σε περίπτωση ανευρυσμάτων της έσω καρωτίδας ή της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί επίσης να δείξει το ίδιο το ανεύρυσμα ή παθολογικά αγγεία της αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας.

Εάν υπάρχει υποψία ρήξης ανευρύσματος ή αρτηριοφλεβικής δυσπλασίας, κάτι που μπορεί να υποδηλώνεται κυρίως από το νεαρό της ηλικίας του ασθενούς, είναι απαραίτητη η αγγειογραφική εξέταση.

[ 24 ], [ 25 ]

Θεραπεία αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο

Η θεραπεία ασθενών με ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα μπορεί να είναι συντηρητική και χειρουργική.

Το ζήτημα των τακτικών θεραπείας πρέπει να αποφασιστεί με βάση τα αποτελέσματα μιας ολοκληρωμένης κλινικής και οργανικής αξιολόγησης του ασθενούς και της υποχρεωτικής διαβούλευσης με έναν νευροχειρουργό.

Φαρμακευτική θεραπεία αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου

Οι αρχές της συντηρητικής θεραπείας ασθενών με ενδοεγκεφαλικά αιματώματα αντιστοιχούν στις γενικές αρχές θεραπείας ασθενών με οποιοδήποτε είδος εγκεφαλικού επεισοδίου. Τα μέτρα για τη θεραπεία ενός ασθενούς με ύποπτο ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα θα πρέπει να ξεκινούν στο προνοσοκομειακό στάδιο, όπου θα πρέπει πρώτα να αξιολογείται η επάρκεια της εξωτερικής αναπνοής και η καρδιαγγειακή δραστηριότητα. Η διασωλήνωση με τη σύνδεση τεχνητού αερισμού είναι απαραίτητη εάν υπάρχουν σημάδια αναπνευστικής ανεπάρκειας. Η ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης έχει τη μεγαλύτερη σημασία στη διόρθωση της κατάστασης του καρδιαγγειακού συστήματος: κατά κανόνα, αυξάνεται απότομα σε ασθενείς με αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο.

Στο νοσοκομείο, θα πρέπει να συνεχιστούν τα μέτρα για την εξασφάλιση επαρκούς εξωτερικής αναπνοής και οξυγόνωσης του αίματος, την ομαλοποίηση των λειτουργιών του καρδιαγγειακού συστήματος και τη διατήρηση της ισορροπίας νερού-ηλεκτρολυτών. Το πιο σημαντικό μέτρο είναι η θεραπεία που στοχεύει στη μείωση του εγκεφαλικού οιδήματος. Συνιστάται η χρήση αιμοστατικών φαρμάκων και φαρμάκων που μειώνουν τη διαπερατότητα του αγγειακού τοιχώματος. Η πρόληψη της θρομβοεμβολής είναι απαραίτητη. Η προσεκτική φροντίδα του ασθενούς έχει μεγάλη σημασία.

Κατά τη διόρθωση της αρτηριακής πίεσης, θα πρέπει να αποφεύγεται η απότομη και σημαντική μείωσή της, καθώς αυτό μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της πίεσης έγχυσης, ειδικά σε συνθήκες ενδοκρανιακής υπέρτασης. Συνιστάται η διατήρηση της μέσης αρτηριακής πίεσης σε επίπεδο 130 mm Hg. Για τη μείωση της ενδοκρανιακής πίεσης, τα οσμοδιουρητικά χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με αλουρητικά, υπό την προϋπόθεση ότι οι ηλεκτρολύτες του αίματος παρακολουθούνται τουλάχιστον 2 φορές την ημέρα, βαρβιτουρικά, ενδοφλέβια χορήγηση κολλοειδών διαλυμάτων. Η χρήση γλυκοκορτικοειδών είναι αναποτελεσματική. Η φαρμακευτική θεραπεία πρέπει να διεξάγεται υπό συνθήκες παρακολούθησης των κύριων δεικτών που χαρακτηρίζουν την κατάσταση του εγκεφαλοαγγειακού συστήματος και τις ζωτικές λειτουργίες. Το εύρος της παρακολούθησης εξαρτάται από τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς.

Κατά τη θεραπεία ενός ασθενούς με ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι η υπέρταση οδηγεί σε βλάβη όχι μόνο στο αγγειακό σύστημα του εγκεφάλου, αλλά και σε άλλα όργανα και συστήματα. Οι ασθενείς με υπέρταση συχνά έχουν διάφορες συνυπάρχουσες ασθένειες (σακχαρώδη διαβήτη, αθηροσκλήρωση, παχυσαρκία), επομένως, οι ασθενείς με ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα χαρακτηρίζονται από την ταχεία προσθήκη διαφόρων σωματικών επιπλοκών.

Χειρουργική θεραπεία αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου

Η απόφαση σχετικά με τις ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης για ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, οι σημαντικότεροι από τους οποίους είναι ο όγκος, η εντόπιση του χυμένου αίματος και η κατάσταση του ασθενούς. Παρά τις πολυάριθμες μελέτες σχετικά με τη σκοπιμότητα της χειρουργικής θεραπείας των ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων, δεν υπάρχει συναίνεση για αυτό το ζήτημα. Οι τυχαιοποιημένες μελέτες δεν έχουν καταφέρει να αποδείξουν τα πλεονεκτήματα της μίας ή της άλλης μεθόδου. Οι μη τυχαιοποιημένες μελέτες υποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα της χειρουργικής επέμβασης υπό ορισμένες συνθήκες και σε ορισμένες ομάδες ασθενών.

Όταν δικαιολογείται μια χειρουργική επέμβαση, ο κύριος στόχος είναι να σωθεί η ζωή του ασθενούς, επομένως οι περισσότερες παρεμβάσεις πραγματοποιούνται αμέσως μετά την αιμορραγία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα αιματώματα μπορούν να αφαιρεθούν προκειμένου να εξαλειφθούν πιο αποτελεσματικά οι εστιακές νευρολογικές διαταραχές. Τέτοιες επεμβάσεις μπορεί να καθυστερήσουν.

Μια συγκριτική ανάλυση των αποτελεσμάτων της συντηρητικής και χειρουργικής θεραπείας έδειξε ότι σε περίπτωση υπερσκηνιδιακών αιματωμάτων όγκου έως 30 ml, η χειρουργική θεραπεία είναι ακατάλληλη ανεξάρτητα από τη θέση του αιματώματος, καθώς τα μικρά αιματώματα σπάνια προκαλούν ζωτικές διαταραχές. Σε περίπτωση αιματωμάτων όγκου άνω των 60 ml, το αποτέλεσμα είναι γενικά χειρότερο με τη συντηρητική θεραπεία. Σε ασθενείς με αιματώματα μεσαίου όγκου (30-60 ml), είναι πιο δύσκολο να προσδιοριστούν οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση και να επιλεγεί η μέθοδος χειρουργικής επέμβασης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο βαθμός διαταραχής της συνείδησης, η σοβαρότητα των συμπτωμάτων εξάρθρωσης, ο εντοπισμός του αιματώματος, η σοβαρότητα του περιεστιακού εγκεφαλικού οιδήματος και η παρουσία ταυτόχρονης κοιλιακής αιμορραγίας είναι προγνωστικά σημαντικά. Η κωματώδης κατάσταση, ειδικά με έντονη εξασθένηση των λειτουργιών του στελέχους, θεωρείται αντένδειξη για χειρουργική επέμβαση, καθώς το ποσοστό θνησιμότητας φτάνει το 100% κατά την προσπάθεια χειρουργικής επέμβασης σε τέτοιους ασθενείς. Ο εντοπισμός των αιματωμάτων σε βαθιές δομές είναι δυσμενής.

Στην περίπτωση των παρεγκεφαλιδικών αιματωμάτων, οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση είναι ευρύτερες, καθώς τα αιματώματα σε αυτή την περιοχή μπορούν να οδηγήσουν σε ταχεία διαταραχή ζωτικών λειτουργιών.

Έτσι, οι χειρουργικές επεμβάσεις που αποσκοπούν στην αφαίρεση του ενδοεγκεφαλικού αιματώματος ενδείκνυνται κυρίως για ασθενείς με λοβικά ή πλευρικά αιματώματα με όγκο μεγαλύτερο από 50 ml, καθώς και για ασθενείς με παρεγκεφαλιδικά αιματώματα.

Η επιλογή της χειρουργικής μεθόδου εξαρτάται κυρίως από τη θέση και το μέγεθος του αιματώματος. Τα λοβιακά και πλάγια αιματώματα είναι καλύτερο να αφαιρούνται απευθείας. Τα τελευταία χρόνια, η μέθοδος παρακέντησης-αναρρόφησης με τοπική ινωδόλυση έχει επίσης χρησιμοποιηθεί ευρέως. Στα έσω και μικτά εγκεφαλικά επεισόδια, η στερεοτακτική αφαίρεση των αιματωμάτων θεωρείται πιο ήπια. Ωστόσο, με τη στερεοτακτική αφαίρεση, οι υποτροπές αιμορραγίας εμφανίζονται συχνότερα, καθώς δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί προσεκτική αιμόσταση κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Εκτός από την αφαίρεση του αιματώματος, η κοιλιακή παροχέτευση μπορεί να είναι απαραίτητη σε αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Η εξωτερική κοιλιακή παροχέτευση ενδείκνυται σε περιπτώσεις μαζικής κοιλιακής αιμορραγίας, αποφρακτικού ύδρωπα σε ασθενείς με παρεγκεφαλιδικά αιματώματα και για τον έλεγχο της ενδοκρανιακής πίεσης.

Πρόληψη

Τα δυσμενή αποτελέσματα του αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου υπογραμμίζουν για άλλη μια φορά τη σημασία της πρόληψης των ασθενειών. Τα κύρια μέτρα προς αυτή την κατεύθυνση είναι η όσο το δυνατόν έγκαιρη αναγνώριση και η συστηματική επαρκής φαρμακευτική αγωγή των ασθενών που πάσχουν από υπέρταση, η οποία επιτρέπει τη μείωση του κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 40-50%, καθώς και την εξάλειψη παραγόντων κινδύνου για υπέρταση και εγκεφαλικό επεισόδιο: κάπνισμα, κατανάλωση μεγάλων δόσεων αλκοόλ, διαβήτης, υπερχοληστερολαιμία.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για το αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι γενικά δυσμενής. Το συνολικό ποσοστό θνησιμότητας φτάνει το 60-70%, μετά την αφαίρεση των ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων - περίπου το 50%. Οι κύριες αιτίες θανάτου τόσο σε χειρουργημένους όσο και σε μη χειρουργημένους ασθενείς είναι το αυξανόμενο οίδημα και η εξάρθρωση του εγκεφάλου (30-40%). Η δεύτερη πιο συχνή αιτία είναι η υποτροπιάζουσα αιμορραγία (10-20%). Περίπου τα 2/3 των ασθενών που έχουν υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο παραμένουν ανάπηροι. Οι κύριοι παράγοντες που καθορίζουν την έκβαση της νόσου θεωρούνται ο όγκος του αιματώματος, η ταυτόχρονη διαρροή αίματος στις κοιλίες, ο εντοπισμός του αιματώματος στο εγκεφαλικό στέλεχος, η προηγούμενη χρήση αντιπηκτικών, η προηγούμενη καρδιακή νόσος, η γήρανση.

Λίστα με γνωστά εγχειρίδια νευρολογίας που μπορεί να είναι χρήσιμα:

1. «Αρχές Νευρολογίας του Άνταμς και του Βίκτορ» των Μόρτον Σ. Ντάιτ, Μάρτιν Σάμιουελ, Άλαν Χ. Ρόπερ.
2. «Η Νευρολογία των Bradley και Daroff στην Κλινική Πράξη» των Robert B. Daroff, Joseph J. Fencheau, Joseph B. Jang, Richard B. Rosenblum.
3. «Harrison's Principles of Internal Medicine» των Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Joseph Loscalzo, κ.ά. (ένα εκτενές εγχειρίδιο εσωτερικής παθολογίας, που περιλαμβάνει τμήματα νευρολογίας).
4. «Νευρολογία: Εθνική Ιατρική Σειρά για Ανεξάρτητη Μελέτη» του Morton D. Dight.
5. «Νευρολογία για μη νευρολόγους» του Walter R. Billings.
6. «Αρχές της Νευρολογίας» των Raymond D. Adams, Maurice V. Victor.
7. «Νευρολογία: Ένα εγχειρίδιο Queen Square» των Garrett Fitzgerald, Michael P. Bleasdale, Rob Phillips και άλλων.

Αναφορές

Gusev, EI Νευρολογία: εθνική ηγεσία: σε 2 τόμους / επιμ. EI Guseva, AN Konovalova, VI Skvortsova. - 2η έκδοση, αναθεωρημένη και συμπληρωματική - Μόσχα: GEOTAR-Media, 2021