Φυσικοθεραπεία για τον πόνο στον ώμο σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο

Το εγκεφαλικό επεισόδιο είναι μια από τις κύριες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας παγκοσμίως. Ως αποτέλεσμα της αναπηρίας του εργαζόμενου πληθυσμού, του κόστους μακροχρόνιας θεραπείας και αποκατάστασης, το εγκεφαλικό επεισόδιο προκαλεί τεράστια οικονομική ζημία στην κοινωνία. Το οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, εκτός από τις νευρολογικές εκδηλώσεις, έχει πολλές συννοσηρές διαταραχές και επιπλοκές. Είναι γνωστό ότι ο πόνος στην περιοχή του ώμου και της ωμικής ζώνης σε ασθενείς που έχουν υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο είναι μια πολύ συχνή παθολογία που έχει αρνητικό αντίκτυπο στα αποτελέσματα της ανάρρωσης και στην ποιότητα ζωής των ασθενών μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο.

Η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου πόνου μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο στην περιοχή του ώμου, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, κυμαίνεται από 16% έως 80%. Μια τόσο υψηλή συχνότητα βλάβης εξηγείται σε μεγάλο βαθμό από τα χαρακτηριστικά της ανατομίας και της βιομηχανικής της άρθρωσης του ώμου, καθώς και από τη φυσιολογία του ιστού του τένοντα. Οι κύριες προϋποθέσεις για τον σχηματισμό πόνου στην περιοχή του ώμου είναι: η υψηλή κινητικότητα και η ανεπαρκής σταθερότητα της κεφαλής του βραχιονίου οστού στην γληνοειδή κοιλότητα της ωμοπλάτης, η ευπάθεια των δομών του περιφερικού νευρικού συστήματος στην ωμική ζώνη και τον ώμο, τα σημαντικά λειτουργικά φορτία στη νευρομυϊκή συσκευή της άρθρωσης του ώμου.

Ο χρόνος εμφάνισης του συνδρόμου πόνου, σύμφωνα με διάφορους ερευνητές, ποικίλλει από 2 εβδομάδες μετά την εμφάνιση ενός εγκεφαλικού επεισοδίου έως 2-3 μήνες ή εντός ενός έτους μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μελετών που διεξήχθησαν το 2002, παρατηρήθηκε ότι στο 34% των ασθενών, ο πόνος στον ώμο αναπτύσσεται εντός της πρώτης ημέρας μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο, στο 28% - εντός των πρώτων 2 εβδομάδων, και το 87% των ασθενών ανέφερε την παρουσία πόνου 2 μήνες μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο. Οι ίδιοι συγγραφείς σημείωσαν ότι οι προηγούμενες περίοδοι εμφάνισης του συνδρόμου πόνου υποδηλώνουν δυσμενή πρόγνωση για ανάρρωση. Υπάρχουν δεδομένα για τον παράγοντα ηλικίας στην ανάπτυξη πόνου στην άρθρωση του ώμου. Ο πόνος στον ώμο εμφανίζεται συχνότερα σε ασθενείς ηλικίας 40 έως 60 ετών, όταν παρατηρούνται εκφυλιστικές αλλαγές στην περιοχή της άρθρωσης. Υπάρχει άμεση σχέση μεταξύ της σοβαρότητας του εγκεφαλικού επεισοδίου και της σοβαρότητας του συνδρόμου πόνου στην περιοχή του ώμου στην πλευρά της πάρεσης.

Ο πόνος στον ώμο σε ασθενείς που έχουν υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να προκληθεί από ένα ευρύ φάσμα αιτιολογικών παραγόντων. Αυτοί οι παράγοντες μπορούν να χωριστούν σε δύο ομάδες: η πρώτη είναι οι αιτίες που σχετίζονται με νευρολογικούς μηχανισμούς, η δεύτερη είναι οι τοπικές αιτίες που προκαλούνται από βλάβη στους περιαρθρικούς ιστούς. Οι νευρολογικές αιτίες του πόνου στον ώμο μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο περιλαμβάνουν το σύνθετο περιφερειακό σύνδρομο, τον πόνο μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο κεντρικής προέλευσης, τη βλάβη στο βραχιόνιο πλέγμα και τις αλλαγές στον μυϊκό τόνο στο παρετικό άκρο. Επιπλέον, αυτή η ομάδα μπορεί να περιλαμβάνει αισθητηριακές αγνωστικιστικές διαταραχές, σύνδρομο παραμέλησης, γνωστική εξασθένηση και κατάθλιψη. Οι τοπικοί παράγοντες στην ανάπτυξη του συνδρόμου πόνου στην περιοχή του ώμου σε ασθενείς με ημιπληγία περιλαμβάνουν το ακόλουθο εύρος βλαβών: συμφυτική καψουλίτιδα, περιστροφικές ρήξεις του μανικετίου του ώμου λόγω λανθασμένης κίνησης ή θέσης του ασθενούς, αρθρίτιδα της άρθρωσης του ώμου, αρθρίτιδα της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης, τενοντοκολπίτιδα του δικέφαλου μυός, υποδελτοειδής τενοντοκολπίτιδα, «σύνδρομο συμπίεσης του στροφικού μανικετίου του ώμου».

Η θεραπεία για τον πόνο στην περιοχή του ώμου μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο θα πρέπει να στοχεύει κυρίως στην ομαλοποίηση του μυϊκού τόνου (φυσικοθεραπεία, θεραπεία Bobath, μασάζ, ενέσεις αλλαντικής τοξίνης), στη μείωση του πόνου (χρησιμοποιώντας φάρμακα ανάλογα με τους αιτιολογικούς παράγοντες του συνδρόμου πόνου), στη μείωση του βαθμού υπεξαρθρήματος (στερέωση της άρθρωσης του ώμου με επιδέσμους, κινεσιοταπ, ηλεκτρική διέγερση των μυών του ώμου), στη θεραπεία της φλεγμονής της κάψουλας της άρθρωσης του ώμου (ενέσεις στεροειδών). Επιπλέον, είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί η ευαισθητοποίηση, το ενδιαφέρον και η ενεργός συμμετοχή του ασθενούς στη διαδικασία αποκατάστασης.

Η διαδικασία αποκατάστασης ξεκινά με περιορισμούς στο φορτίο στην πάσχουσα άρθρωση. Επιτρέπονται στον ασθενή κινήσεις που δεν προκαλούν αυξημένο πόνο. Είναι απαραίτητο να αποφευχθεί μια μακρά περίοδος ακινητοποίησης, η οποία αυξάνει περαιτέρω τη λειτουργική ανεπάρκεια της άρθρωσης και οδηγεί σε επίμονο περιορισμό της κίνησης.

Η ηλεκτρική διέγερση των παρετικών άκρων έχει καλό θεραπευτικό αποτέλεσμα. Στην κεντρική παράλυση, η ηλεκτρική διέγερση δημιουργεί κεντρομόλο προσαγωγό, το οποίο προάγει την αποαναστολή των μπλοκαρισμένων κέντρων του εγκεφάλου γύρω από την ισχαιμική περιοχή, βελτιώνει τη διατροφή και τον τροφισμό των παραλυμένων μυών και αποτρέπει την ανάπτυξη συσπάσεων. Ο προσδιορισμός των παραμέτρων ρεύματος για την ηλεκτρική διέγερση βασίζεται σε ηλεκτροδιαγνωστικά δεδομένα και πραγματοποιείται αυστηρά μεμονωμένα, καθώς σε παθολογικές καταστάσεις η διεγερσιμότητα της νευρομυϊκής συσκευής ποικίλλει εντός ευρέων ορίων. Το επιλεγμένο σχήμα παλμού θα πρέπει να αντιστοιχεί στις λειτουργικές δυνατότητες του μυός. Οι ανταγωνιστές μύες που βρίσκονται σε υπερτονία δεν διεγείρονται. Με την εμφάνιση ενεργών κινήσεων, η ηλεκτρική διέγερση αντικαθίσταται από θεραπευτική άσκηση. Η ηλεκτρική διέγερση δεν χρησιμοποιείται σε αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο, ειδικά στις οξείες και πρώιμες περιόδους του εγκεφαλικού επεισοδίου. Σύμφωνα με διάφορες μελέτες, η λειτουργική ηλεκτρική διέγερση (FES) μειώνει τον βαθμό υπεξαρθρήματος, αλλά δεν υπάρχει πειστική βάση τεκμηρίωσης σχετικά με τη μείωση του συνδρόμου πόνου.

Η διαδερμική ηλεκτρική νευροδιέγερση (TENS), σε αντίθεση με άλλες μεθόδους αναλγητικής δράσης (ampli-pulse, DDT, θεραπεία παρεμβολής, κ.λπ.), όταν χρησιμοποιούνται σύντομες διπολικές ωθήσεις (0,1-0,5 ms) με συχνότητα 2-400 Hz, είναι ικανή να διεγείρει αισθητήριες νευρικές ίνες χωρίς να εμπλέκει κινητικές. Έτσι, δημιουργούνται υπερβολικές ωθήσεις κατά μήκος των δερματικών προσαγωγών ινών, οι οποίες διεγείρουν ενδιάμεσους ανασταλτικούς νευρώνες σε τμηματικό επίπεδο και έμμεσα μπλοκάρουν την σηματοδότηση πόνου στην περιοχή των τερματικών άκρων των πρωτογενών προσαγωγών ινών πόνου και των κυττάρων της σπινοθαλαμικής οδού. Η προκύπτουσα προσαγωγική ροή νευρικών ωθήσεων στο κεντρικό νευρικό σύστημα μπλοκάρει τις ωθήσεις πόνου. Ως αποτέλεσμα, ο πόνος σταματά ή μειώνεται για κάποιο χρονικό διάστημα (3-12 ώρες). Ο μηχανισμός της αναλγητικής δράσης μπορεί να εξηγηθεί από τη θέση της θεωρίας του "ελέγχου πύλης", σύμφωνα με την οποία η ηλεκτρική διέγερση προκαλεί ενεργοποίηση δερματικών νευρικών ινών χαμηλού κατωφλίου τύπου Α με επακόλουθη διευκολυντική επίδραση στους νευρώνες της ζελατινώδους ουσίας. Αυτό, με τη σειρά του, οδηγεί στο μπλοκάρισμα της μετάδοσης της προσαγωγιμότητας πόνου κατά μήκος των ινών υψηλού κατωφλίου τύπου C.

Οι παλμοί ρεύματος που χρησιμοποιούνται στα TENS είναι συγκρίσιμοι σε διάρκεια και συχνότητα με τη συχνότητα και τη διάρκεια των παλμών σε παχιές εμμύελινωμένες ίνες Α. Η ροή ρυθμικών διατεταγμένων προσαγωγών παλμών που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της διαδικασίας είναι ικανή να διεγείρει νευρώνες της ζελατινώδους ουσίας των οπίσθιων κέρατων του νωτιαίου μυελού και να μπλοκάρει στο επίπεδό τους την αγωγή των επώδυνων (πονώδων) πληροφοριών που προέρχονται από λεπτά μη εμμύελινωμένα ίνες των τύπων Α και C. Ένας ορισμένος ρόλος παίζει επίσης η ενεργοποίηση των συστημάτων σεροτονίνης και πεπτιδεργικών συστημάτων του εγκεφάλου κατά τη διάρκεια των TENS. Επιπλέον, η μαρμαρυγή των δερματικών μυών και των λείων μυών των αρτηριδίων που εμφανίζεται σε απόκριση σε ρυθμική διέγερση ενεργοποιεί τις διαδικασίες καταστροφής των αλγογόνων ουσιών (βραδυκινίνη) και των μεσολαβητών (ακετυλοχολίνη, ισταμίνη) στην εστία του πόνου. Οι ίδιες διαδικασίες αποτελούν τη βάση της αποκατάστασης της μειωμένης απτικής ευαισθησίας στη ζώνη του πόνου. Στο σχηματισμό του θεραπευτικού αποτελέσματος των TENS, ο υποδηλωτικός παράγοντας έχει επίσης μεγάλη σημασία. Η θέση των ηλεκτροδίων καθορίζεται από τη φύση της παθολογίας.

Συνήθως, ηλεκτρόδια διαφόρων διαμορφώσεων και μεγεθών τοποθετούνται είτε και στις δύο πλευρές της επώδυνης περιοχής, είτε κατά μήκος του νευρικού κορμού, είτε σε σημεία βελονισμού. Χρησιμοποιούνται επίσης τμηματικές μέθοδοι δράσης. Συχνότερα, χρησιμοποιούνται δύο τύποι ηλεκτροαναλγησίας βραχέων παλμών. Ο πρώτος από αυτούς χρησιμοποιεί παλμούς ρεύματος έως 5-10 mA, ακολουθούμενους με συχνότητα 40-400 Hz. Σύμφωνα με ξένους συγγραφείς, διαφορετικοί τύποι συνδρόμου πόνου επηρεάζονται από διαφορετικές λειτουργίες TENS. Οι παλμοί υψηλής συχνότητας (90-130 Hz) επηρεάζουν τον οξύ πόνο και τον επιφανειακό πόνο. Σε αυτήν την περίπτωση, το αποτέλεσμα δεν θα εμφανιστεί αμέσως, αλλά θα είναι επίμονο. Οι παλμοί χαμηλής συχνότητας (2-5 Hz) είναι πιο αποτελεσματικοί στο σύνδρομο χρόνιου πόνου και το αποτέλεσμα δεν είναι επίμονο.

Παρά την ευρεία χρήση ενέσεων αλλαντικής τοξίνης στη θεραπεία του πόνου στον ώμο μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο, δεν υπάρχουν πειστικά στοιχεία για την αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου.

Προηγουμένως, πιστευόταν ότι οι ενέσεις στεροειδών βοηθούν στην ανακούφιση του πόνου μειώνοντας τη φυσική διάρκεια της φάσης του πόνου. Ωστόσο, σύμφωνα με έρευνες που διεξήχθησαν τα τελευταία χρόνια, οι ενδοαρθρικές ενέσεις στεροειδών δεν επηρεάζουν τον πόνο στην άρθρωση του ώμου.

Παρά τον μικρό αριθμό μελετών σχετικά με την επίδραση του μασάζ στην υποχώρηση του πόνου στην περιοχή του ώμου μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο, οι ερευνητές σημειώνουν τη θετική του επίδραση όχι μόνο στον βαθμό του συνδρόμου πόνου, αλλά και στα αποτελέσματα της ανάρρωσης και την ποιότητα ζωής των ασθενών μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο. Οι Mok E. και Woo C. (2004) εξέτασαν 102 ασθενείς που χωρίστηκαν στην κύρια ομάδα και την ομάδα ελέγχου. Η κύρια ομάδα έλαβε μια συνεδρία μασάζ πλάτης 10 λεπτών για 7 ημέρες. Πριν και μετά τις συνεδρίες μασάζ, οι ασθενείς αξιολογήθηκαν για τον βαθμό του συνδρόμου πόνου στην περιοχή του ώμου, το επίπεδο άγχους, τον καρδιακό ρυθμό και την αρτηριακή πίεση. Οι ασθενείς της κύριας ομάδας σημείωσαν βελτίωση σε όλους τους δείκτες.

Σημαντική μείωση του συνδρόμου πόνου παρατηρήθηκε κατά τη χρήση αρωματοθεραπείας σε συνδυασμό με πιεσοθεραπεία. Το 2007, διεξήχθησαν μελέτες στην Κορέα με 30 ασθενείς. Οι ασθενείς χωρίστηκαν στην κύρια ομάδα και στην ομάδα ελέγχου. Οι ασθενείς της κύριας ομάδας έλαβαν 20λεπτες συνεδρίες μασάζ βελονισμού δύο φορές την ημέρα για δύο εβδομάδες χρησιμοποιώντας αρωματικά έλαια (λεβάντα, μέντα, έλαιο δεντρολίβανου), ενώ οι ασθενείς της ομάδας ελέγχου έλαβαν μόνο μασάζ βελονισμού. Μετά από μια δίμηνη αγωγή, οι ασθενείς της κύριας ομάδας σημείωσαν σημαντική υποχώρηση του βαθμού του συνδρόμου πόνου.

Πρόσφατα, έχουν διεξαχθεί μελέτες στο εξωτερικό σχετικά με την επίδραση του αποκλεισμού του υπερπλάτιου νεύρου με ένεση εναιωρήματος depot-medrol (μεθυλοπρεδνιζολόνης) με αναισθητικό. Το υπερπλάτιο νεύρο παρέχει ευαίσθητη νεύρωση της κάψουλας της άρθρωσης του ώμου. Η διαδικασία στοχεύει στη δημιουργία αναισθησίας, πραγματοποιείται τρεις φορές με εβδομαδιαίο διάστημα. Η φαρμακοκέντηση - η εισαγωγή ενός φαρμακολογικού φαρμάκου σε σημεία βελονισμού - έχει αποδειχθεί καλά. Εκτός από τη νοβοκαΐνη και τη λιδοκαΐνη, το Traumeel S χρησιμοποιείται με επιτυχία ως ενέσιμο φάρμακο. Χρησιμοποιείται 1 αμπούλα (2,2 ml) ανά συνεδρία.

Το Traumeel S είναι ένα ομοιοπαθητικό παρασκεύασμα που περιέχει βότανα: αρνική, μπελαντόνα, ακονίτη, καλέντουλα, αμαμελίδα, χαμομήλι, αχίλλεια, βαλσαμόχορτο, σύμφυτο, μαργαρίτα, εχινάκεια, καθώς και ουσίες απαραίτητες για τη μείωση της φλεγμονής και του πόνου στην άρθρωση, για τη βελτίωση του τροφισμού των περιαρθρικών ιστών (συνδέσμων, τενόντων, μυών). Επιπλέον, το Traumeel S μειώνει το πρήξιμο και τα αιματώματα στην περιοχή της άρθρωσης και αποτρέπει τον σχηματισμό νέων. συμμετέχει στην αναγέννηση των κατεστραμμένων ιστών. ανακουφίζει από τον πόνο. μειώνει την αιμορραγία. ενισχύει και τονώνει τις φλέβες. βελτιώνει την ανοσία. Η εισαγωγή της αλοιφής στην προσβεβλημένη άρθρωση με υπερηχητική φωνοφόρηση είναι αποτελεσματική.

Επιπλέον, η ηλεκτροθεραπεία με ημιτονοειδή διαμορφωμένα (SMT) και διαδυναμικά ρεύματα (DDT), καθώς και η ηλεκτροφόρηση αναλγητικών μιγμάτων, μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, όπως το fastum gel, χρησιμοποιούνται για την ανακούφιση του πόνου. Το Ινστιτούτο Έρευνας Νευρολογίας της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών χρησιμοποιεί μεθόδους αναλγητικής ηλεκτροπαλμικής θεραπείας ως αναλγητική θεραπεία: διαδερμική διέγερση αναλγησία, διαδυναμικά και ημιτονοειδή διαμορφωμένα ρεύματα, καθώς και παλμική μαγνητική θεραπεία. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι φυσικοθεραπευτικές μέθοδοι είναι αναποτελεσματικές στην καψουλίτιδα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]