Ευλογιά: επιδημιολογία, παθογένεια, μορφές

Η ευλογιά (λατινικά: variola, variola major) είναι μια ανθρωπογενής, ιδιαίτερα επικίνδυνη ιογενής λοίμωξη με μηχανισμό μετάδοσης του παθογόνου μέσω αερολύματος, που χαρακτηρίζεται από σοβαρή δηλητηρίαση, πυρετό δύο κυμάτων και φυσαλιδώδες-φλυκταινώδες εξάνθημα και ενάνθημα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Επιδημιολογία της ευλογιάς

Η πηγή και η δεξαμενή του παθογόνου είναι ο ασθενής από τις τελευταίες ημέρες της περιόδου επώασης μέχρι την πλήρη ανάρρωση (οι ασθενείς αποτελούν τον μεγαλύτερο κίνδυνο από την 3η έως την 8η ημέρα της ασθένειας).

Ο μηχανισμός της μόλυνσης από ευλογιά είναι αεροζόλ. Ο παθογόνος παράγοντας μεταδίδεται με αερομεταφερόμενα σταγονίδια ή αερομεταφερόμενη σκόνη. Παράγοντες μετάδοσης: αέρας, σκόνη, εσώρουχα και κλινοσκεπάσματα μολυσμένα με τον ιό. Η μόλυνση είναι πιθανή μέσω του επιπεφυκότα, του κατεστραμμένου δέρματος. σε έγκυες γυναίκες - διαπλακουντιακή μόλυνση του εμβρύου. Τα πτώματα όσων πέθαναν από ευλογιά αποτελούν επίσης επιδημικό κίνδυνο. Η φυσική ευαισθησία των ανθρώπων φτάνει το 95%. Μετά την ασθένεια, κατά κανόνα, αναπτύσσεται επίμονη ανοσία, αλλά είναι επίσης δυνατή μια δεύτερη ασθένεια (στο 0,1-1% όσων την έχουν περάσει). Η ευλογιά είναι μια εξαιρετικά μεταδοτική ασθένεια. Υψηλό επίπεδο νοσηρότητας με επιδημικό χαρακτήρα και κυκλικές αυξήσεις κάθε 6-8 χρόνια καταγράφηκε σε χώρες της Αφρικής, της Νότιας Αμερικής και της Ασίας. Τα παιδιά ηλικίας 1-5 ετών μολύνθηκαν συχνότερα. Σε ενδημικές χώρες, παρατηρήθηκε αύξηση της νοσηρότητας κατά την περίοδο χειμώνα-άνοιξη.

Το τελευταίο κρούσμα ευλογιάς αναφέρθηκε στις 26 Οκτωβρίου 1977. Το 1980, ο ΠΟΥ πιστοποίησε την εξάλειψη της ευλογιάς παγκοσμίως. Το 1990, η Επιτροπή του ΠΟΥ για τις Λοιμώξεις από Ορθοποξοϊούς συνέστησε, κατ' εξαίρεση, τον εμβολιασμό ερευνητών που εργάζονται με παθογόνους ορθοποξοϊούς (συμπεριλαμβανομένου του ιού της ευλογιάς) σε εξειδικευμένα εργαστήρια και σε επιδημίες ευλογιάς πιθήκων.

Όταν εντοπίζονται ασθενείς με ευλογιά ή όταν υπάρχει υποψία για την ασθένεια, λαμβάνονται πλήρως περιοριστικά μέτρα (καραντίνα). Τα άτομα που έρχονται σε επαφή απομονώνονται σε εξειδικευμένο τμήμα παρατήρησης για 14 ημέρες. Για την επείγουσα πρόληψη της ευλογιάς, η μεθιζαζόνη και η ριμπαβιρίνη (βιραζόλη) χρησιμοποιούνται σε θεραπευτικές δόσεις με ταυτόχρονη χρήση εμβολίου κατά της ευλογιάς.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Τι προκαλεί την ευλογιά;

Η ευλογιά προκαλείται από έναν μεγάλο ιό που περιέχει DNA, τον Orthopoxvirus variola, της οικογένειας Poxviridae του γένους Orthopoxvirus. Τα ιικά σωματίδια σε σχήμα τούβλου έχουν διαστάσεις 250-300x200x250 nm. Το ιικό σωματίδιο έχει σύνθετη δομή. Στο εξωτερικό του υπάρχει μια μεμβράνη που σχηματίζεται όταν εξέρχεται από το κύτταρο. Η εξωτερική μεμβράνη λιποπρωτεΐνης, η οποία περιλαμβάνει γλυκοπρωτεΐνες, συναρμολογείται στο κυτταρόπλασμα γύρω από τον πυρήνα. Το σύμπλεγμα πυρηνοπρωτεϊνών, που περικλείεται στην εσωτερική μεμβράνη, αποτελείται από πρωτεΐνες και ένα μόριο δίκλωνου γραμμικού DNA με ομοιοπολικά κλειστά άκρα.

Ο ιός της ευλογιάς έχει τέσσερα κύρια αντιγόνα: το πρώιμο αντιγόνο ES, το οποίο σχηματίζεται πριν από τη σύνθεση του ιικού DNA, το ειδικό για το γένος αντιγόνο LS, το οποίο είναι ένα μη δομικό πολυπεπτίδιο, το ειδικό για την ομάδα αντιγόνο νουκλεοπρωτεΐνης NP (το οποίο παράγει αντισώματα εξουδετέρωσης του ιού), το οποίο αποτελείται από έναν αριθμό δομικών πολυπεπτιδίων, και την ειδική για το είδος αιμαγλουτινίνη, μια γλυκοπρωτεΐνη, η οποία εντοπίζεται στη μεμβράνη λιποπρωτεΐνης του ιού.

Οι κύριες βιολογικές ιδιότητες που είναι σημαντικές στην εργαστηριακή διάγνωση της ευλογιάς:

• κατά την αναπαραγωγή στο κυτταρόπλασμα των επιθηλιακών κυττάρων, σχηματίζονται συγκεκριμένα κυτταροπλασματικά εγκλείσματα - εγκλείσματα Β (ιοσώματα) ή σωμάτια Guarnieri.
• Στην χοριο-αλλαντοειδή μεμβράνη των εμβρύων κοτόπουλου, ο ιός πολλαπλασιάζεται, σχηματίζοντας σαφώς καθορισμένες, μονομορφικές, θολωτές, λευκές ουλές.
• έχει μέτρια αιμοσυγκολλητική δράση.
• προκαλεί κυτταροπαθητική δράση και το φαινόμενο της αιμοπροσρόφησης στα κύτταρα της μεταμοσχευμένης σειράς νεφρών εμβρύου χοίρου.

Ο αιτιολογικός παράγοντας της ευλογιάς είναι ιδιαίτερα ανθεκτικός σε περιβαλλοντικούς παράγοντες. Σε κρούστες ευλογιάς σε θερμοκρασία δωματίου, ο ιός επιβιώνει έως και 17 μήνες. στους -20 °C - 26 χρόνια (περίοδος παρατήρησης), σε ξηρό περιβάλλον στους 100 °C απενεργοποιείται μετά από 10-15 λεπτά, στους 60 °C - μετά από 1 ώρα. Πεθαίνει υπό την επίδραση διαλύματος χλωραμίνης 1-2% μετά από 30 λεπτά, διαλύματος φαινόλης 3% - μετά από 2 ώρες.

Παθογένεια της ευλογιάς

Με τον μηχανισμό μόλυνσης μέσω αερολύματος, επηρεάζονται τα κύτταρα της βλεννογόνου μεμβράνης του ρινοφάρυγγα, της τραχείας, των βρόγχων και των κυψελίδων. Εντός 2-3 ημερών, ο ιός συσσωρεύεται στους πνεύμονες και διεισδύει στους περιφερειακούς λεμφαδένες, όπου πολλαπλασιάζεται ενεργά. Μέσω της λεμφικής οδού και της κυκλοφορίας του αίματος (πρωτοπαθής ιαιμία), εισέρχεται στον σπλήνα, το ήπαρ και τα ελεύθερα μακροφάγα του λεμφικού συστήματος, όπου πολλαπλασιάζεται. Μετά από 10 ημέρες, αναπτύσσεται δευτεροπαθής ιαιμία. Τα κύτταρα του δέρματος, των νεφρών, του κεντρικού νευρικού συστήματος και άλλων εσωτερικών οργάνων μολύνονται και εμφανίζονται τα πρώτα σημάδια της νόσου. Ο τροπισμός του ιού για τα κύτταρα του δέρματος και των βλεννογόνων οδηγεί στην ανάπτυξη τυπικών στοιχείων ευλογιάς. Δυστροφικές αλλαγές αναπτύσσονται στα παρεγχυματικά όργανα. Στην αιμορραγική ευλογιά, τα αγγεία επηρεάζονται με την ανάπτυξη διάμεσης πεπτικής οδού.

Συμπτώματα της ευλογιάς

Η περίοδος επώασης της ευλογιάς διαρκεί κατά μέσο όρο 10-14 ημέρες (από 5 έως 24 ημέρες). Με το varioloid - 15-17 ημέρες, με το alastrim - 16-20 ημέρες.

Η πορεία της ευλογιάς χωρίζεται σε τέσσερις περιόδους: πρόδρομη (2-4 ημέρες), περίοδο εξανθήματος (4-5 ημέρες), περίοδο πύωσης (7-10 ημέρες) και ανάρρωση (30-40 ημέρες). Κατά την πρόδρομη περίοδο, η θερμοκρασία αυξάνεται απότομα στους 39-40°C με ρίγη, εμφανίζονται τα ακόλουθα συμπτώματα ευλογιάς: έντονος πονοκέφαλος, μυαλγία, πόνος στην οσφυϊκή περιοχή και την κοιλιά, ναυτία και μερικές φορές έμετος. Σε ορισμένους ασθενείς, την 2-3η ημέρα, εμφανίζονται τυπικά συμπτώματα ευλογιάς στην περιοχή του μηριαίου τριγώνου του Simon και των θωρακικών τριγώνων: προδρομικό εξάνθημα τύπου ιλαράς ή οστρακιάς (ροδαλό εξάνθημα). Από την 3-4η ημέρα της νόσου, με φόντο τη μείωση της θερμοκρασίας, εμφανίζεται ένα πραγματικό εξάνθημα, που υποδηλώνει την έναρξη της περιόδου εξανθήματος. Το εξάνθημα εξαπλώνεται φυγοκεντρικά: πρόσωπο → κορμός → άκρα. Τα στοιχεία του εξανθήματος υφίστανται μια χαρακτηριστική εξέλιξη: ωχρά κηλίδα (ροζ κηλίδα) → βλατίδα → κυστίδιο (κυστίδια πολλαπλών θαλάμων με ομφαλόμορφη κοιλότητα στο κέντρο, που περιβάλλεται από υπεραιμική ζώνη) → φλύκταινα → κρούστες. Σε μια περιοχή, το εξάνθημα είναι πάντα μονομορφικό. Υπάρχουν περισσότερα στοιχεία εξανθήματος στο πρόσωπο και τα άκρα, συμπεριλαμβανομένων των παλαμικών και πελματιαίων επιφανειών. Το ενάνθημα χαρακτηρίζεται από τον ταχύ μετασχηματισμό των κυστιδίων σε διαβρώσεις και έλκη, ο οποίος συνοδεύεται από πόνο κατά τη μάσηση, την κατάποση και την ούρηση. Από την 7η έως την 9η ημέρα, κατά την περίοδο της υπερφόρτωσης, τα κυστίδια μετατρέπονται σε φλύκταινες. Η θερμοκρασία αυξάνεται απότομα και τα συμπτώματα δηλητηρίασης αυξάνονται.

Μέχρι την 10η-14η ημέρα, οι φλύκταινες αρχίζουν να στεγνώνουν και να μετατρέπονται σε κιτρινωπό-καφέ, στη συνέχεια σε μαύρες κρούστες, οι οποίες συνοδεύονται από βασανιστικό κνησμό του δέρματος. Μέχρι την 30ή-40ή ημέρα της νόσου, κατά την περίοδο ανάρρωσης, εμφανίζεται ξεφλούδισμα, μερικές φορές ελασματοειδές, και οι κρούστες πέφτουν με το σχηματισμό ακτινοβόλων ουλών ροζ χρώματος, οι οποίες στη συνέχεια γίνονται χλωμές, δίνοντας στο δέρμα μια τραχιά εμφάνιση.

Ταξινόμηση της ευλογιάς

Υπάρχουν αρκετές κλινικές ταξινομήσεις της ευλογιάς. Η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη είναι η ταξινόμηση Rao (1972), η οποία αναγνωρίζεται από τις επιτροπές του ΠΟΥ, και η ταξινόμηση με βάση τη σοβαρότητα των κλινικών μορφών.

Ταξινόμηση κλινικών τύπων ευλογιάς (variola major) με τα κύρια χαρακτηριστικά της πορείας σύμφωνα με τον Rao (1972)

Τύπος (σχήμα)	Υποτύποι (παραλλαγή)	Κλινικά χαρακτηριστικά	Θνησιμότητα, %
			Σε μη εμβολιασμένα άτομα	Σε εμβολιασμένα άτομα
Κανονικός	Διοχετεύω	Συρόμενο εξάνθημα στο πρόσωπο και στις εκτεινόμενες επιφάνειες των άκρων, διακριτό - σε άλλα μέρη του σώματος	62,0	26.3
	Ημι-αποστράγγιση	Συρρευόμενο εξάνθημα στο πρόσωπο και διακριτό εξάνθημα στο σώμα και τα άκρα	37,0	84
	Διακεκριμένος	Οι λακκούβες είναι διάσπαρτες σε όλο το σώμα. Ανάμεσά τους υπάρχει αμετάβλητο δέρμα.	9.3	0,7
Τροποποιημένο (βαριολοειδές)	Διοχετεύω Ημι-αποστράγγιση Διακεκριμένος	Χαρακτηρίζεται από μια επιταχυνόμενη πορεία και την απουσία συμπτωμάτων δηλητηρίασης.	0	0
Ευλογιά χωρίς εξάνθημα		Στο πλαίσιο του πυρετού και των προδρομικών συμπτωμάτων, δεν υπάρχει εξάνθημα ευλογιάς. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται ορολογικά.	0	0
Επίπεδα	Διοχετεύω Ημι-αποστράγγιση Διακεκριμένος	Στοιχεία επίπεδου εξανθήματος	96,5	66,7
Αιμορροών	Νωρίς	Αιμορραγίες στο δέρμα και τους βλεννογόνους που βρίσκονται ήδη στο προδρομικό στάδιο	100,0	100,0
	Αργά	Αιμορραγίες στο δέρμα και τους βλεννογόνους μετά την εμφάνιση εξανθήματος	96,8	89,8

Ταξινόμηση της σοβαρότητας των κλινικών μορφών της ευλογιάς με τα κύρια χαρακτηριστικά της πορείας

Μορφή	Αυστηρότητα	Κλινικά χαρακτηριστικά
«Μεγάλη ευλογιά» (Variola major)
Αιμορραγική (Variola haemorrhagica s. nigra)	Βαρύς	1 Οι αιμορραγίες από την πορφύρα της ευλογιάς (Purpura variolosa) παρατηρούνται ήδη στην προδρομική περίοδο. Μια θανατηφόρα έκβαση είναι πιθανή πριν από την εμφάνιση του εξανθήματος. 2 Αιμορραγικό φλυκταινώδες εξάνθημα «μαύρη ευλογιά» (Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra) φαινόμενα αιμορραγικής διάθεσης εμφανίζονται κατά την περίοδο της διαπύησης των φλυκταινών
Δαμάσκηνο (Variola confluens)	Βαρύς	Τα στοιχεία του εξανθήματος συγχωνεύονται για να σχηματίσουν συνεχείς φουσκάλες γεμάτες με πύον.
Κοινή (Variola vera)	Μεσαία-βαριά	Κλασικό Ρεύμα
Βαρυολογιά - ευλογιά σε εμβολιασμένα άτομα (Βαρυόλωση)	Εύκολος	Στην προδρομική περίοδο, τα συμπτώματα είναι ασθενώς έντονα. Ο υποπυρετικός πυρετός διαρκεί 3-5 ημέρες. Η περίοδος των εξανθημάτων εμφανίζεται την 2η-4η ημέρα της νόσου: οι κηλίδες μετατρέπονται σε βλατίδες και κυστίδια χωρίς να σχηματίζονται φλύκταινες.
Ευλογιά χωρίς εξάνθημα (Variola sine exanthemate)	Φως	Η γενική μέθη, ο πονοκέφαλος, η μυαλγία και ο πόνος στο ιερό οστό εκφράζονται ασθενώς. Η θερμοκρασία του σώματος είναι υποπυρετική. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται ορολογικά.
Ευλογιά χωρίς πυρετό (Variola afebnlis)	Εύκολος	Δεν υπάρχουν συμπτώματα δηλητηρίασης. Επιταχυνόμενη εξέλιξη
«Ευλογιά» (Variola minor)
Alastrim - λευκή ευλογιά (Alastrim)	Εύκολος	Στην προδρομική περίοδο, όλα τα συμπτώματα εκφράζονται, αλλά την 3η ημέρα από την έναρξη της νόσου, η θερμοκρασία ομαλοποιείται και εμφανίζεται ένα φυσαλιδώδες εξάνθημα, δίνοντας στο δέρμα την εμφάνιση καλυμμένου με πιτσιλιές διαλύματος ασβέστη. Δεν σχηματίζονται φλύκταινες. Το δεύτερο κύμα πυρετού απουσιάζει.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Επιπλοκές της ευλογιάς

• Πρωτοπαθές: λοιμώδες τοξικό σοκ, εγκεφαλίτιδα, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, πανοφθαλμίτιδα.
• Δευτερογενής (που σχετίζεται με την προσθήκη βακτηριακής λοίμωξης): ιρίτιδα, κερατίτιδα, σήψη, βρογχοπνευμονία, πλευρίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, φλέγμα, αποστήματα κ.λπ.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Θνησιμότητα

Το ποσοστό θνησιμότητας για την κλασική (συνηθισμένη) ευλογιά και την αλαστρίμη μεταξύ των μη εμβολιασμένων ήταν κατά μέσο όρο 28% και 2,5% αντίστοιχα. Για την αιμορραγική και την επίπεδη ευλογιά, το 90-100% των ασθενών πέθαναν, για την συρρέουσα ευλογιά - 40-60% και για την μέτρια σοβαρή - 9,5%. Δεν καταγράφηκαν θανατηφόρες εκβάσεις για την κιρσοειδή, την ευλογιά χωρίς εξάνθημα και την ευλογιά χωρίς πυρετό.

Διάγνωση της ευλογιάς

Η διάγνωση της ευλογιάς συνίσταται σε ιολογική εξέταση ξυσμάτων από βλατίδες, περιεχομένου εξανθήματος, επιχρισμάτων από το στόμα και επιχρισμάτων από το ρινοφάρυγγα χρησιμοποιώντας έμβρυα κοτόπουλου ή ευαίσθητες κυτταροκαλλιέργειες με υποχρεωτική ταυτοποίηση σε RN. Η ELISA χρησιμοποιείται για την ταυτοποίηση αντιγόνων του ιού στο εξεταζόμενο υλικό και για την ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων στον ορό αίματος που λαμβάνεται κατά τη διάρκεια της νοσηλείας και 10-14 ημέρες αργότερα.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Διαφορική διάγνωση της ευλογιάς

Η διαφορική διάγνωση της ευλογιάς πραγματοποιείται με ανεμοβλογιά, ευλογιά πιθήκων, φυσαλιδώδη ρικέτσια (που χαρακτηρίζεται από πρωτοπαθή προσβολή και περιφερειακή λεμφαδενίτιδα), πέμφιγα άγνωστης αιτιολογίας (που χαρακτηρίζεται από το σύμπτωμα του Νικόλσκι και την παρουσία ακανθολυτικών κυττάρων σε επιχρίσματα-αποτυπώματα). Στην προδρομική περίοδο και με πορφύρα ευλογιάς - με πυρετώδεις ασθένειες που συνοδεύονται από κηλιδωτό ή πετεχιακό εξάνθημα (μηνιγγοκοκκαιμία, ιλαρά, οστρακιά, αιμορραγικός πυρετός).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Θεραπεία της ευλογιάς

Σχήμα και διατροφή

Οι ασθενείς νοσηλεύονται για 40 ημέρες από την έναρξη της νόσου. Ανάπαυση στο κρεβάτι (διαρκεί μέχρι να πέσουν οι κρούστες). Συνιστώνται λουτρά αέρα για τη μείωση του κνησμού του δέρματος. Η δίαιτα είναι μηχανικά και χημικά ήπια (πίνακας αρ. 4).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Φαρμακευτική θεραπεία της ευλογιάς

Αιτιολογική θεραπεία της ευλογιάς:

• μεθιζαζόνη 0,6 g (παιδιά - 10 mg ανά 1 kg σωματικού βάρους) 2 φορές την ημέρα για 4-6 ημέρες:
• ριμπαβιρίνη (βιραζόλη) - 100-200 mg/kg μία φορά την ημέρα για 5 ημέρες.
• ανοσοσφαιρίνη κατά της ευλογιάς - 3-6 ml ενδομυϊκά.
• πρόληψη δευτερογενούς βακτηριακής λοίμωξης - ημισυνθετικές πενικιλίνες, μακρολίδες, κεφαλοσπορίνες.

Παθογενετική θεραπεία της ευλογιάς:

• καρδιαγγειακά φάρμακα;
• θεραπεία με βιταμίνες;
• απευαισθητοποιητές;
• διαλύματα γλυκόζης-άλατος και πολυιονικών διαλυμάτων·
• γλυκοκορτικοειδή.

Συμπτωματική θεραπεία της ευλογιάς:

• αναλγητικά;
• υπνωτικά χάπια;
• τοπική θεραπεία: στοματική κοιλότητα με διάλυμα 1% όξινου ανθρακικού νατρίου 5-6 φορές την ημέρα και πριν από τα γεύματα - 0,1-0,2 g βενζοκαΐνης (αναισθητικό), μάτια - διάλυμα 15-20% σουλφακυλίου νατρίου 3-4 φορές την ημέρα, βλέφαρα - διάλυμα 1% βορικού οξέος 4-5 φορές την ημέρα, στοιχεία εξανθήματος - διάλυμα 3-5% υπερμαγγανικού καλίου. Κατά την περίοδο σχηματισμού κρούστας, χρησιμοποιείται αλοιφή μενθόλης 1% για τη μείωση του κνησμού.

Παρατήρηση εξωτερικών ασθενών

Δεν ρυθμίζεται.

Ποια είναι η πρόγνωση για την ευλογιά;

Η ευλογιά έχει διαφορετική πρόγνωση, η οποία εξαρτάται από την κλινική μορφή της.