Επιληπτικό επεισόδιο σε παιδιά

Η επιληπτική κατάσταση είναι μια σπασμωδική κρίση που διαρκεί στα παιδιά για 30 λεπτά ή μια σειρά από επιληπτικές κρίσεις που διαδέχονται η μία την άλλη με τέτοια συχνότητα που ο ασθενής δεν έχει χρόνο να ανακτήσει τις αισθήσεις του στα διαστήματα που μεσολαβούν μεταξύ τους.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Παράγοντες κινδύνου για επιληπτική κατάσταση στα παιδιά

Οξείες διεργασίες:

• ηλεκτρολυτικές διαταραχές, όπως Na+, Ca2+, γλυκόζη
• εγκεφαλικό επεισόδιο, ανοξική/υποξική εγκεφαλική βλάβη
• λοιμώξεις του ΚΝΣ, όπως μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα.
• φαρμακευτική δηλητηρίαση/υπερβολική δόση;
• σήψη;
• οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Χρόνιες διεργασίες:

• ιστορικό επιληψίας, κακώς ελεγχόμενη θεραπεία ή πρόσφατες αλλαγές στα αντισπασμωδικά φάρμακα·
• όγκο στον εγκέφαλο ή άλλες βλάβες που καταλαμβάνουν τον ενδοκρανιακό χώρο.

Πώς εκδηλώνεται η επιληπτική κατάσταση στα παιδιά;

Συχνά, η επιληπτική κατάσταση στα παιδιά αποτελεί ένδειξη εμφάνισης επιληψίας, αλλά συμβαίνει οι σπασμοί να εμφανίζονται για πρώτη φορά σε μεταγενέστερα στάδια της ανάπτυξής της. Στα νεογνά, μια κρίση εμφανίζεται με ατελή απώλεια συνείδησης και διατήρησή της σε εξωτερικά ερεθίσματα.

Η γενικευμένη επιληπτική κατάσταση μπορεί να εκδηλωθεί με τονικοκλονικές, τονικές, κλονικές, μυοκλονικές κρίσεις. Σε ασθενείς με επιληπτική κατάσταση χωρίς κρίσεις, το ΗΕΓ καταγράφει λήθαργο αιχμής και αργά κύματα που αντανακλούν την κατάσταση του επιληπτικού λυκόφωτος της συνείδησης (μικρή παρατεταμένη επιληψία). Η μερική επιληπτική κατάσταση μπορεί να είναι στοιχειώδης, σωματοκινητική ή δυσφασική. Η σύνθετη μερική επιληπτική κατάσταση (επιληψία του κροταφικού λοβού ή παρατεταμένη επιληπτική λήθαργος) χαρακτηρίζεται από επίμονη διατήρηση του επιληπτικού λυκόφωτος της συνείδησης.

Στη γενικευμένη επιληπτική κατάσταση, η κύρια ιδιότητα μιας επιληπτικής κρίσης είναι μειωμένη - η ικανότητα αυτοτερματισμού. Ο αριθμός των κρίσεων σε επιληπτική κατάσταση μπορεί να φτάσει αρκετές δεκάδες ή εκατοντάδες την ημέρα. Αναπτύσσονται αναπνευστικές διαταραχές και αιμοδυναμική ανεπάρκεια, οι εγκεφαλικές μεταβολικές διαταραχές εξελίσσονται και η κωματώδης κατάσταση επιδεινώνεται μέχρι το σημείο του θανάτου.

Πώς να αναγνωρίσετε την επιληπτική κατάσταση στα παιδιά;

Η επιληπτική κατάσταση διαγιγνώσκεται όταν η διάρκεια μιας κρίσης υπερβαίνει τις οριακές τιμές: από 5-10 λεπτά έως περισσότερο από 1 ώρα. Κατά την περίοδο της επιληπτικής κατάστασης, οι αλλαγές στο ΗΕΓ αντανακλούν τα φαινόμενα της υποξίας και του εγκεφαλικού οιδήματος. Μετά την ανακούφιση της επιληπτικής κατάστασης στα παιδιά, είναι πιθανή μια αύξηση της παροξυσμικής δραστηριότητας στο ΗΕΓ, η οποία δεν υποδηλώνει καθόλου επιδείνωση της κατάστασης - κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, αποκαθίσταται η ικανότητα των νευρώνων να παράγουν ηλεκτρικά δυναμικά.

Επείγουσα περίθαλψη για επιληπτική κατάσταση

Δεν συνιστάται να κρατάτε σφιχτά ένα παιδί με επιληπτική κρίση, καθώς αυτό μπορεί να προκαλέσει τραυματισμό. Ο ασθενής τοποθετείται σε μια επίπεδη επιφάνεια και ένα μαξιλάρι ή μια τυλιγμένη κουβέρτα τοποθετείται κάτω από το κεφάλι. Για να αποφευχθεί το δάγκωμα της γλώσσας, των χειλιών και των μάγουλων, ει δυνατόν, πρέπει να τοποθετηθεί κάτι μαλακό ανάμεσα στα δόντια. Είναι επίσης απαραίτητο να αποφευχθεί η βύθιση της γλώσσας προς τα πίσω. Το κεφάλι γυρίζει στο πλάι και το σώμα τοποθετείται στη θέση Trendelenburg.

Εάν διατηρείται η αυθόρμητη αναπνοή μετά από επαναλαμβανόμενους σπασμούς (και μετά από ενδοφλέβια χορήγηση αντισπασμωδικών), χορηγείται οξυγονοθεραπεία με 50-100% υγροποιημένο O2 _. Σε περίπτωση νευρολογικής αναπνευστικής καταστολής, είναι απαραίτητη η τραχειακή διασωλήνωση και ο τεχνητός αερισμός. Αναρροφάται το περιεχόμενο του στοματοφάρυγγα και της αναπνευστικής οδού.

Είναι απαραίτητο να παρέχεται πρόσβαση στη φλέβα και να ξεκινά η θεραπεία έγχυσης μετά τη διακοπή των κρίσεων. Ανάλογα με την ηλικία, συνιστάται η χορήγηση διαλύματος γλυκόζης 20% ή 40%. Ο όγκος του χορηγούμενου υγρού σε επιληπτική κατάσταση θα πρέπει να περιορίζεται ειδικά μόνο σε περίπτωση υπερφόρτωσης. Ο ασθενής θα πρέπει να αλλάζει περιοδικά τη στάση του σώματός του. Λόγω της καθυστέρησης στην απέκκριση ούρων, εισάγεται ένας μόνιμος καθετήρας στην ουροδόχο κύστη.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ανακούφιση από την επιληπτική κατάσταση

• Αεραγωγοί - αναπνοή - κυκλοφορία... 100% O2. Ελέγξτε το σάκχαρο στο αίμα και αντιμετωπίστε την υπογλυκαιμία.
• Αναχαιτίστε τις κρίσεις με ενδοφλέβια λοραζεπάμη (0,1 mg/kg) ή διαζεπάμη (0,1 mg/kg) ως θεραπεία πρώτης γραμμής.
• Εάν οι κρίσεις δεν σταματήσουν εντός 10 λεπτών, η θεραπεία δεύτερης επιλογής θα ήταν:
  • φαινυτοΐνη 15-17 mg/kg με αργή ενδοφλέβια έγχυση (ρυθμός <50 mg/min) ή φωσφαινυτοΐνη 22,5 mg/kg (ισοδύναμο με 15 mg/kg φαινυτοΐνης) με ρυθμό έως 225 mg/min (ισοδύναμο με 150 mg/min φαινυτοΐνης).
• Διασωληνώστε και αερίστε τον ασθενή για να διατηρήσετε την PaO2 και την PaCO2 σε φυσιολογικά όρια.
• Θεραπεία υποκατάστασης όγκου για τη διατήρηση επαρκούς συστηματικής αρτηριακής πίεσης και πίεσης εγκεφαλικής αιμάτωσης.
• Μπορεί επίσης να απαιτηθούν ινότροπα, ειδικά εάν απαιτείται γενική αναισθησία για τον έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Περαιτέρω θεραπεία της επιληπτικής κατάστασης

Εντοπίστε και αντιμετωπίστε την αιτία των επιληπτικών κρίσεων.

• ιστορικό επιληψίας ± πρόσφατες αλλαγές στη θεραπεία με αντιεπιληπτικά φάρμακα·
• διακοπή της κατανάλωσης αλκοόλ, υπερβολική δόση ναρκωτικών.
• λοιμώξεις του ΚΝΣ, ενδοκρανιακή παθολογία όπως εγκεφαλικό επεισόδιο, υπαραχνοειδής αιμορραγία.

Σε ανθεκτική επιληπτική κατάσταση, εάν οι σπασμοί δεν μπορούν να ελεγχθούν μετά από 30 λεπτά θεραπείας δεύτερης γραμμής, ξεκινήστε αναισθησία με προποφόλη (υπό έλεγχο ΗΕΓ).

Βεβαιωθείτε ότι τα επίπεδα των μακράς δράσης αντισπασμωδικών βρίσκονται εντός του θεραπευτικού εύρους.

Εξετάστε το ενδεχόμενο θεραπείας τρίτης γραμμής: π.χ. έγχυση φαινοβαρβιτόνης 20 mg/kg (ρυθμός <50 mg/min).

Θεραπεία επιπλοκών της επιληπτικής κατάστασης - υπερθερμία, ραβδομυόλυση (έλεγχος για μυοσφαιρινουρία και μέτρηση κρεατινικής κινάσης), καρδιακές αρρυθμίες, πνευμονική εισρόφηση και νευρογενές πνευμονικό οίδημα.

Αντισπασμωδική θεραπεία της επιληπτικής κατάστασης

Η επιληπτική κατάσταση στα παιδιά δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται με φάρμακα που δεν είναι γνωστά στον θεράποντα ιατρό. Σήμερα, η διαζεπάμη (σεδουξένη, ρελάνιο) ή η μιδαζολάμη χρησιμοποιούνται συχνότερα. Η φαινυτοΐνη (διφαινίνη) μπορεί να είναι το φάρμακο επιλογής για επιληπτικές κρίσεις. Εάν οι κρίσεις συνεχιστούν, χρησιμοποιείται φαινοβαρβιτάλη ή θειοπεντάλη νατρίου. Είναι δυνατή η ενδοφλέβια χορήγηση θειικού μαγνησίου.

Σε περίπτωση ανεξέλεγκτης κρίσης ή κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας μεταφοράς, θα πρέπει να ξεκινήσει η θεραπεία του εγκεφαλικού οιδήματος: χορηγούνται δεξαμεθαζόνη, μαννιτόλη, φουροσεμίδη (lasix). Επιπλέον, ενδείκνυται η χορήγηση υπεραερισμού. Εάν είναι απαραίτητο, χορηγείται εισπνεόμενη αναισθησία με αλοθάνιο (φθοροθάνιο). Μετά την εξάλειψη των κρίσεων, το θειικό μαγνήσιο και η ακεταζολαμίδη (διακαρβ) συνεχίζουν να χρησιμοποιούνται για ήπια αφυδάτωση.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ειδικές σκέψεις

• Η ανθεκτική επιληπτική κατάσταση στα παιδιά αντιμετωπίζεται με γενική αναισθησία. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε εξειδικευμένη μονάδα, με δυνατότητα συνεχούς ηλεκτροεγκεφαλογραφικής παρακολούθησης για τον έλεγχο της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.
• Η θειοπεντάλη ήταν το φάρμακο εκλογής στο παρελθόν, αλλά το προφίλ παρενεργειών των υψηλών δόσεων περιορίζει σοβαρά τη χρήση της τώρα. Bolus 250 mg, στη συνέχεια έγχυση 2-5 mg/kg/ώρα.
• Η προποφόλη έχει ισχυρές αντισπασμωδικές ιδιότητες και χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο για τη θεραπεία της ανθεκτικής κατάστασης. Ξεκινά με μια δόση bolus 1 mg/kg, χορηγείται σε διάστημα 5 λεπτών και επαναλαμβάνεται εάν η επιληπτική δραστηριότητα δεν κατασταλεί. Ο ρυθμός έγχυσης συντήρησης επιλέγεται στην περιοχή των 2-10 mg/kg, χρησιμοποιώντας τον χαμηλότερο ρυθμό που επαρκεί για την καταστολή της επιληπτόμορφης δραστηριότητας στο ΗΕΓ.
• Η φωσφαινυτοΐνη είναι πρόδρομος της φαινυτοΐνης - 1,5 mg φωσφαινυτοΐνης ισοδυναμεί με 1 mg φαινυτοΐνης. Δεδομένου ότι η φωσφαινυτοΐνη είναι υδατοδιαλυτή, μπορεί να χορηγηθεί ως ενδοφλέβια έγχυση τρεις φορές ταχύτερα από τη φαινυτοΐνη (έως 225 mg/min, που ισοδυναμεί με 150 mg/min φαινυτοΐνης), με θεραπευτικές συγκεντρώσεις που επιτυγχάνονται εντός 10 λεπτών. Οι δόσεις εκφράζονται σε ισοδύναμα φαινυτοΐνης (PE).