Επίδραση της προφύλαξης από θρομβοεμβολικές επιπλοκές στην πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου σε γεροντολογικούς ασθενείς με πολυτραυματισμό

Είναι γνωστό ότι περίπου το 75% των ασθενών σε μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες κατά την μετεγχειρητική περίοδο έχουν διαταραχές των συστημάτων πήξης-αντιπηκτικότητας του αίματος ποικίλου βαθμού, και η φύση τους καθορίζεται από τον όγκο της απώλειας αίματος, την έκταση της βλάβης των ιστών και τον τύπο της θεραπείας. Η αγνόηση των παραγόντων που προκαλούν τον σχηματισμό θρόμβωσης ή απλώς η μη τήρηση των αλγορίθμων για την πρόληψή της είναι συχνά η αιτία μιας θανατηφόρας πορείας της μετεγχειρητικής περιόδου, ειδικά σε γεροντολογικούς ασθενείς, η οποία οφείλεται στις ανατομικές και φυσιολογικές αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία τους. Έχει διαπιστωθεί ότι η συχνότητα των θρομβοεμβολικών επιπλοκών συσχετίζεται με τη σοβαρότητα της πάθησης, η οποία αξιολογείται με την κλίμακα APACHE II. Ταυτόχρονα, η πιθανότητα και ο χρόνος της θρόμβωσης εξαρτώνται άμεσα από τις μεθόδους θεραπείας των υπαρχόντων τραυματισμών. Η πιο συχνή διαταραχή της αιμοπηξίας σε γεροντολογικούς ασθενείς κατά την μετεγχειρητική περίοδο είναι η υπερπηκτικότητα, η οποία συνήθως παρατηρείται με την επικράτηση της ενδογενούς τοξίκωσης και είναι μια κατάσταση στην οποία, ως αποτέλεσμα ορισμένων παθολογικών αλλαγών, υπάρχει ανεπαρκής συσσώρευση αιμοπεταλίων ή ινώδους, η οποία μπορεί τελικά να οδηγήσει σε αγγειακή θρόμβωση. Αυτό επιδεινώνεται από δυσμενείς παράγοντες όπως η αναγκαστική υποδυναμία, η απουσία αναρρόφησης του θώρακα κατά τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού στο πλαίσιο της εισαγωγής μυοχαλαρωτικών και μια μη φυσιολογική θέση (υπερβολική περιστροφή) του άκρου σε κατάσταση μυϊκής χαλάρωσης.

Τα τελευταία χρόνια, στην κλινική πρακτική, δίνεται προτίμηση στις ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH), οι οποίες έχουν έντονη αντιθρομβωτική και ασθενή αντιπηκτική δράση και η ασφάλεια των οποίων έχει επιβεβαιωθεί από πολυάριθμες μελέτες. Ωστόσο, είναι σημαντικό να αναζητηθούν παθογενετικά καθορισμένες μέθοδοι πρόληψης και θεραπείας των επιπλοκών της αιμοπηξίας σε ηλικιωμένους ασθενείς, με στόχο τη δυνατότητα σταδιακής μονοθεραπείας, η οποία είναι απαραίτητη παρουσία ταυτόχρονης σωματικής παθολογίας που επιδεινώνει την πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου. Γι' αυτό, στη διαφοροποιημένη προσέγγιση για την πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών, ελήφθη υπόψη το φαρμακολογικό προφίλ των φαρμάκων που συμπεριλήφθηκαν στη συγκριτική μας ανάλυση.

Με τη σειρά του, η πολυθειική πεντοζάνη SP 54, την οποία θεωρούμε επίσης ως παραλλαγή προφυλακτικού αντιπηκτικού παράγοντα σε γεροντολογικούς ασθενείς, αναστέλλει τον σχηματισμό του παράγοντα Xa στο ενδογενές σύστημα πήξης, αποτρέποντας τον σχηματισμό περίσσειας θρομβίνης. Η κύρια διαφορά από την LMWH και την UFH είναι ο ανεξάρτητος από την AT-III μηχανισμός δράσης της στον παράγοντα X. Αυτό επιτρέπει τη χρήση της πολυθειικής πεντοζάνης για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα (έως 25 ημέρες σε μορφή ένεσης) σε αντίθεση με την μη κλασματωμένη ηπαρίνη και την LMWH. Η παρουσία μορφών απελευθέρωσης σε αμπούλα και δισκία επιτρέπει τη μεταφορά στην εντερική μορφή σύμφωνα με την αρχή της σταδιακής πρόληψης πιθανών θρομβοεμβολικών επιπλοκών. Το φάρμακο ενεργοποιεί την ενδογενή ινωδόλυση απελευθερώνοντας τον ενεργοποιητή πλασμινογόνου ιστού από το ενδοθήλιο στο αίμα. Επιπλέον, η πολυθειική πεντοζάνη ενεργοποιεί την καλλικρεΐνη και τον παράγοντα πήξης XII, που είναι μια άλλη οδός για την ενεργοποίηση της ινωδόλυσης. αναστέλλει την ενεργοποίηση του παράγοντα VIII στο πλάσμα, εμποδίζοντας τη μετάβασή του στην ενεργή μορφή και τη συμμετοχή στην ενεργοποίηση του παράγοντα X στο πλάσμα. μειώνει τη δραστικότητα του παράγοντα V στο πλάσμα κατά περισσότερο από 50%· αναστέλλει την ενδοαγγειακή συσσωμάτωση των ερυθροκυττάρων, αποτρέποντας έτσι τη στάση των ερυθροκυττάρων· βοηθά στη μείωση του ιξώδους του αίματος και βελτιώνει τη μικροκυκλοφορία. Η πολυθειική πεντοσάνη μειώνει τη συσσωμάτωση αιμοπεταλίων που προκαλείται από το κολλαγόνο, αλλά λιγότερο από την μη κλασματωμένη ηπαρίνη, η οποία προκαλεί λιγότερη αιμορραγία από την επιφάνεια του τραύματος. Μειώνει τη συσσωμάτωση των ερυθροκυττάρων στα τελικά αγγεία βελτιώνοντας την ελαστικότητα των μεμβρανών τους.

Διεξήγαμε μια μελέτη με στόχο τη μελέτη της αποτελεσματικότητας της ειδικής πρόληψης θρομβωτικών επιπλοκών σε γεροντολογικούς ασθενείς με πολυτραύμα χρησιμοποιώντας διαφοροποιημένη χρήση φαρμάκων με αντιπηκτικές ιδιότητες.

Η μελέτη περιελάμβανε ανάλυση ολοκληρωμένης εργαστηριακής και οργανικής εξέτασης και εντατικής θεραπείας 62 γεροντολογικών ασθενών με πολυτραύμα, οι οποίοι νοσηλεύονταν στο Τμήμα Αναισθησιολογίας και Εντατικής Θεραπείας για Πολυτραύμα του Κλινικού Νοσοκομείου Επειγόντων Περιστατικών και Επείγουσας Ιατρικής Περίθαλψης της πόλης Χάρκοβο, το οποίο ονομάστηκε από τον καθηγητή Α.Ι. Μεσχανίνοφ, κατά την περίοδο 2006-2011. Όλοι οι ασθενείς ηλικίας 65,19±4,74 ετών κατηγοριοποιήθηκαν με βάση τη φύση και τη σοβαρότητα των τραυματισμών (APACHE II 17,5±3,2 βαθμοί) και το αντιπηκτικό που χρησιμοποιήθηκε. Η χειρουργική διόρθωση πραγματοποιήθηκε εντός 12 ωρών από την εισαγωγή στο νοσοκομείο. Η αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου για θρομβοεμβολικές επιπλοκές σύμφωνα με τον Tibiana Duprarc (1961) και ο βαθμός κινδύνου μετεγχειρητικών φλεβικών θρομβοεμβολικών επιπλοκών σύμφωνα με τους S. Samama και M. Samama στην τροποποίηση (1999) έδειξε ότι όλοι οι ασθενείς ανήκαν στην ομάδα υψηλού κινδύνου. Σύμφωνα με το φάρμακο που έλαβαν, οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 4 ομάδες. Στην ομάδα Ι (n = 18), η ενοξαπαρίνη χρησιμοποιήθηκε για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών, στην ομάδα II (n = 14) - δαλτεπαρίνη, στην ομάδα III (n = 16) - ναδροπαρίνη, στην ομάδα IV (n = 14) - πολυθειική πεντοζάνη. Σύμφωνα με το σχήμα, η προφυλακτική χορήγηση άμεσων αντιπηκτικών ξεκίνησε 4 ώρες μετά την επέμβαση στις ακόλουθες δοσολογίες: ενοξαπαρίνη - 40 mg, δαλτεπαρίνη - 5000 IU, ναδροπαρίνη - 0,6 ml, πολυθειική πεντοζάνη - σε δόση 100 mg ενδομυϊκά 2 φορές την ημέρα για τις πρώτες 5 ημέρες μετά την επέμβαση, στη συνέχεια από την 5η έως την 10η ημέρα, 100 mg μία φορά την ημέρα με μετάβαση στη λήψη δισκίων πολυθειικής πεντοζάνης στα 50 mg του φαρμάκου 2 φορές την ημέρα για 20 ημέρες, στη συνέχεια μετάβαση σε 50 mg μία φορά την ημέρα. Παράλληλα με τις γενικές κλινικές και βιοχημικές μελέτες, μελετήθηκε το σύστημα αιμόστασης προσδιορίζοντας τον αριθμό των αιμοπεταλίων και τις ιδιότητες συσσωμάτωσής τους, τον χρόνο ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης και τον δείκτη προθρομβίνης. Οι μελέτες διεξήχθησαν την 1η, 3η, 5η, 7η και 10η ημέρα μετά τον τραυματισμό. Οι στατιστικοί υπολογισμοί πραγματοποιήθηκαν χρησιμοποιώντας το πακέτο λογισμικού Statistica 6.O. Η αξιοπιστία των διαφορών μεταξύ των ομάδων αξιολογήθηκε χρησιμοποιώντας το παραμετρικό t-test Student με διόρθωση Bonferroni για πολλαπλές συγκρίσεις.

Η μελέτη αποκάλυψε ότι ο μεγαλύτερος αριθμός θρομβωτικών επιπλοκών με τη μορφή εγγύς θρόμβωσης των φλεβών των κάτω άκρων (σύμφωνα με δεδομένα υπερήχων) προσδιορίστηκε στην ομάδα όπου χρησιμοποιήθηκε ναδροπαρίνη - 9 (19,6%). Και μόνο σε αυτήν την ομάδα, θρομβοεμβολή μικρών κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας διαγνώστηκε στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο σε 3 (6,5%) ασθενείς. Στις ομάδες όπου χρησιμοποιήθηκαν ενοξαπαρίνη, δαλτεπαρίνη και πολυθειική πεντοζάνη, θρομβωτικές επιπλοκές ανιχνεύθηκαν σε 5 (17,2%), 6 (17,2%) και 2 (6,7%) περιπτώσεις, αντίστοιχα.

Μια ανάλυση του αριθμού των αιμορραγικών επιπλοκών, οι οποίες εκδηλώθηκαν με αιμορραγία του μετεγχειρητικού τραύματος, έδειξε ότι στην Ομάδα Ι ήταν μέγιστο - 10,3% (3 περιπτώσεις). Στις Ομάδες II, III και IV ήταν 5,7% (2 περιπτώσεις), 6,5% (3 περιπτώσεις) και 4% (1 περίπτωση), αντίστοιχα.

Έτσι, με βάση κλινικές παρατηρήσεις, μπορεί να ειπωθεί ότι οι μεγαλύτερες αντιθρομβωτικές ιδιότητες στην πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε γεροντολογικούς ασθενείς με πολυτραύμα βρέθηκαν στην πολυθειική πεντοσάνη. Ταυτόχρονα, στο πλαίσιο της χρήσης της, ο αριθμός των αιμορραγικών επιπλοκών δεν διέφερε σημαντικά. Η δυναμική των ιδιοτήτων πήξης του αίματος κατά τη χρήση LMWH αντανακλούσε μια μέτρια αύξηση στον χρόνο ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης και μια μείωση στον δείκτη προθρομβίνης, οι οποίες ήταν πιο έντονες στην ομάδα της ενοξαπαρίνης, αλλά δεν ήταν στατιστικά σημαντικές.

Τα αποτελέσματα που ελήφθησαν στις μελέτες μας επιβεβαίωσαν για άλλη μια φορά την άποψη άλλων συγγραφέων ότι λόγω της ασήμαντης επίδρασης στις παραμέτρους του πηκτογράμματος, η χρήση LMWH δεν απαιτεί συνεχή εργαστηριακή παρακολούθηση. Με τη σειρά της, η ανάλυση των παραμέτρων της αγγειακής αιμοπεταλιακής αιμόστασης έδειξε ότι η LMWH σε γεροντολογικά θύματα με οξεία χειρουργική παθολογία μπορεί να προκαλέσει μέτριας έντασης παροδική θρομβοπενία, συνοδευόμενη από μείωση της ικανότητας συσσωμάτωσης των αιμοπεταλίων (οι διαφορές στις παραμέτρους του αριθμού των αιμοπεταλίων και των ιδιοτήτων συσσωμάτωσης μεταξύ των ομάδων είναι αναξιόπιστες).

Συνοψίζοντας τα αποτελέσματα της ειδικής πρόληψης θρομβωτικών επιπλοκών σε γεροντολογικούς ασθενείς με οξεία χειρουργική παθολογία, μπορούν να εξαχθούν τα ακόλουθα συμπεράσματα.

Η μετεγχειρητική περίοδος σε γεροντολογικούς ασθενείς με πολυτραύμα χαρακτηρίζεται από υψηλό κίνδυνο θρομβοεμβολικών επιπλοκών, οι οποίες μπορεί να είναι θανατηφόρες. Αυτό οφείλεται όχι μόνο στον όγκο της χειρουργικής επέμβασης και στην ταυτόχρονη παθολογία, αλλά και στο σύνδρομο υπερπηκτικότητας.

Λαμβάνοντας υπόψη τη διαφορά στο αντιθρομβωτικό φάσμα των άμεσων αντιπηκτικών και την πιθανή πιθανότητα αιμορραγικών επιπλοκών, η χρήση ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους σε ασθενείς με συνδυασμένο τραύμα απαιτεί διαφοροποιημένη προσέγγιση και εργαστηριακή παρακολούθηση όλων των κρίκων της αιμόστασης.

Σε γεροντολογικούς ασθενείς με πολυτραύμα, η χρήση της ενέσιμης μορφής άλατος νατρίου πολυθειικού πεντοζάνης για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών στην μετεγχειρητική περίοδο με επακόλουθη μετάβαση στη μορφή δισκίου είναι παθογενετικά δικαιολογημένη.

Η πολυθειική πεντοζάνη είναι το μόνο άμεσο αντιπηκτικό, ένα φάρμακο για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών, το οποίο έχει δύο μορφές απελευθέρωσης, οι οποίες καθορίζουν την πιο αποτελεσματική σταδιακή μακροχρόνια θεραπεία των μετεγχειρητικών επιπλοκών που σχετίζονται με διαταραχές στις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος.

Σύμφωνα με τα γενικά αποδεκτά πρότυπα για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών, μια ομάδα άμεσων αντιπηκτικών είναι υποχρεωτική για χορήγηση κατά την μετεγχειρητική περίοδο της διαχείρισης των ασθενών. Η εμφάνιση νέων ενέσιμων και δισκίων παρασκευασμάτων για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών στο οπλοστάσιο του γιατρού επιτρέπει την επέκταση των δυνατοτήτων διεξαγωγής της απαραίτητης θεραπείας.

Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Γιού Β. Βόλκοβα. Η επίδραση της πρόληψης θρομβοεμβολικών επιπλοκών στην πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου σε γεροντολογικούς ασθενείς με πολυτραύμα // Διεθνές Ιατρικό Περιοδικό - Τεύχος 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]