Εντερική διέγερση στα παιδιά

Η εντερική εξίκωση είναι μια από τις πιο συχνά εμφανιζόμενες επείγουσες καταστάσεις, που προκαλείται από τη δράση της θερμοευαίσθητης εντεροτοξίνης των Gram-αρνητικών βακτηρίων και ορισμένων ιών στα εντεροκύτταρα. Η παθογένεση της εντερικής εξίκωσης βασίζεται στην απώλεια υγρών και ηλεκτρολυτών, καθώς και ρυθμιστικών βάσεων με διαρροϊκές μάζες, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη αφυδάτωσης, μεταβολικής οξέωσης, διαταραχών της κεντρικής και περιφερικής κυκλοφορίας και της λειτουργίας μεταφοράς οξυγόνου στο αίμα.

Υπάρχουν τρεις βαθμοί εξίκωσης (από 5 έως 10-12% της οξείας απώλειας βάρους) και τρεις τύποι: ισοτονική, υπερτονική και υποτονική εξίκωση. Ένα χαρακτηριστικό της πρώιμης παιδικής ηλικίας (παιδιά κάτω των 5 ετών με ACI) είναι η ανάπτυξη μόνο της ισοτονικής μορφής αφυδάτωσης, η οποία σχετίζεται με υπεραλδοστερονισμό και χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο στις διαρροϊκές μάζες. Ανάλογα με τον όγκο της απώλειας υγρών με τα κόπρανα και τον τύπο της ACI, ένα παιδί χάνει από 60 έως 80 mmol / l νατρίου, ενώ ένας ενήλικας ασθενής χάνει 140-145 mmol / l. Αλλά, σε αντίθεση με τους ενήλικες, ένα παιδί χάνει διπλάσια ποσότητα καλίου με τις διαρροϊκές μάζες (25 mmol / l). Για το λόγο αυτό, με την ισοτονική μορφή εξίκωσης και την κανονική περιεκτικότητα σε νάτριο στο πλάσμα, τα μικρά παιδιά έχουν πάντα σχετική (με εξίκωση βαθμού II) ή απόλυτη (με εξίκωση βαθμού III) υποκαλιαιμία. Αυτά τα χαρακτηριστικά είναι σημαντικό να λαμβάνονται υπόψη κατά τη διάρκεια της θεραπείας ενυδάτωσης με έγχυση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Παθογενετική εντατική θεραπεία της εντερικής εκκένωσης βαθμού II και III

Οι κύριες απαιτήσεις για παθογενετική, εντατική θεραπεία ασθενούς με εντερική εξίκωση βαθμού II-III:

• αναπλήρωση των χαμένων αλάτων και υγρών,
• αύξηση της ρυθμιστικής ικανότητας του αίματος,
• μείωση των παθολογικών απωλειών με τη βοήθεια εντεροπροσροφητικών.

Οι παθολογικές απώλειες είναι αποτέλεσμα τριών παραγόντων: έλλειψης υγρών, φυσιολογικών αναγκών ενός συγκεκριμένου ασθενούς και συνεχιζόμενων παθολογικών απώλειων (έμετος και κόπρανα), ο όγκος των οποίων προσδιορίζεται σταθμικά. Για διόρθωση, χρησιμοποιείται το ακόλουθο διάλυμα: νάτριο - 78 mmol/l, κάλιο - 26 mmol/l, χλώριο - 61 mmol/l, όξινο ανθρακικό νάτριο - 11,8 mmol/l, οξικό νάτριο - 31,6 mmol/l, νερό - 1 l.

Ισότονο διάλυμα με pH 7,4. Από τον συνολικό όγκο υγρού που υπολογίζεται για την ημέρα, το παιδί είναι σε θέση να απορροφήσει το 25-30% εντερικά ακόμη και την πρώτη ημέρα. Η έλλειψη υγρών αντισταθμίζεται αρκετά γρήγορα, σε περίπου 6 ώρες, εάν το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς. Τις πρώτες δύο ώρες, το 50% του χαμένου υγρού χορηγείται με ρυθμό 40-50 σταγόνων ανά λεπτό, το δεύτερο μισό - σε 4 ώρες. Μετά την κάλυψη του ελλείμματος, το υγρό χορηγείται με ρυθμό 10-14 σταγόνων ανά λεπτό για την κάλυψη των φυσιολογικών αναγκών και των παθολογικών απωλειών. Ο ρυθμός έγχυσης σε αυτό το στάδιο εξαρτάται από τον όγκο των παθολογικών απωλειών.

Παθολογικές απώλειες:

• σοβαρή διάρροια - απώλειες έως 3 ml/(kg h),
• σοβαρή διάρροια - από 3 έως 5 ml/(kg h),
• χολεροειδής, έντονη διάρροια - περισσότερο από 5 ml/(kg h).

Η επανυδάτωση, η διορθωτική θεραπεία, διαρκεί συνήθως κατά μέσο όρο δύο ημέρες. Τα κριτήρια για την αποτελεσματικότητά της είναι:

• αύξηση βάρους 3-7% την πρώτη ημέρα,
• ομαλοποίηση των συγκεντρώσεων ηλεκτρολυτών στο πλάσμα και μείωση της μεταβολικής οξέωσης,
• θετική CVP,
• μείωση της θερμοκρασίας του σώματος, αύξηση της διούρησης, διακοπή (μείωση) του εμέτου, βελτίωση της γενικής κατάστασης του παιδιού.

Παράλληλα, πραγματοποιείται αιτιοτροπική και συμπτωματική θεραπεία, η οποία περιλαμβάνει:

• αντιβακτηριακοί παράγοντες από την ομάδα των αμινογλυκοσιδών ή των κεφαλοσπορινών, ξεκινώντας από την τρίτη γενιά (παρεντερικά και από το στόμα), σε περιπτώσεις βακτηριακών ή μικτών οξέων εντερικών λοιμώξεων και εντεροπροσροφητικών (smecta, neosmectin, enterosgel, κ.λπ.),
• δίαιτα - κλασματικά γεύματα ανάλογα με την ηλικία χωρίς διαλείμματα νερού και τσαγιού,
• δοσολογημένη πρόσληψη υγρών (σε περίπτωση επαναλαμβανόμενου εμέτου, ξεπλύνετε πρώτα το στομάχι),
• προβιοτικά, βιολογικά σκευάσματα και παρασκευάσματα ενζύμων (όπως υποδεικνύεται) κατά την περίοδο ανάρρωσης.

Η πρόγνωση για παιδιά με εντερική εξίκωση είναι ευνοϊκή και η διάρκεια της εντατικής θεραπείας σε οξείες περιπτώσεις δεν υπερβαίνει τις 2-3 ημέρες.

Συμπτώματα εντερικής εκκένωσης

Τα πιο χαρακτηριστικά σημάδια της εντερικής εξιξίκωσης:

• βυθισμένη πρόσθια πηγή,
• σύμπτωμα «όρθιας» πτυχής,
• μειωμένη διούρηση,
• ξηρό δέρμα και βλεννογόνοι,
• κρύα άκρα,
• δύσπνοια,
• υποκαπνία,
• μηδενικό ή αρνητικό CVP,
• υποαντιρροπούμενη ή μη αντιρροπούμενη μεταβολική οξέωση.

Σημάδια αφυδάτωσης στον δεύτερο και τρίτο βαθμό εξίκωσης

Συμπτώματα και εργαστηριακά δεδομένα	Βαθμός εξίκωσης και έλλειψης υγρών, %
ΙΙ (5-9%)		III (10% και άνω)
1	2	3
Σύμπτωμα «όρθιας πτυχής»	Η πτυχή ισιώνει σε 2 δευτερόλεπτα	Η πτυχή ισιώνει σε περισσότερα από 2 δευτερόλεπτα
Μεγάλη πηγή	Βυθίζεται μέσα	Πέφτει απότομα
Καρέκλα	Απώλειες 2,7-3,9 ml/(kg x ώρα)	Απώλειες άνω των 4 ml/(kg x ώρα)
Κάνω εμετό	1-3 φορές την ημέρα	Περισσότερες από 3 φορές την ημέρα
Συμπτώματα των ματιών	«Σκιές» κάτω από τα μάτια, βυθισμένα μάτια	Τα μάτια είναι απότομα βυθισμένα, τα βλέφαρα δεν κλείνουν εντελώς
Βλεννογόνοι μεμβράνες	Ξηρός, υπεραιμικός	Ξηρό, φωτεινό, χωρίς δάκρυα
Συνολική Τιμή Ποσοστού (CVP)	Μηδέν ή αρνητικό	Αρνητικός
ΦΑ	7.26+0 016	7 16+0,02
ΒΕ	-13,6+1,2	-17,5+1,3
PCO2, mm Hg	28,2+2,9	23,3+1,7
Na+, mmol/l	137-141	135-138
K+, mmol/l	3,5-4,0	3.1-3.3
Αιματοκρίτης	36-38	38-40

Έλλειμμα σωματικού βάρους έως 5% αντιστοιχεί σε εξίκωση βαθμού Ι, 6-9% σε εξίκωση βαθμού II και 10% ή περισσότερο σε εξίκωση βαθμού III.

Η αξιοπιστία του διαγνωσμένου βαθμού εξίκωσης μπορεί να ελεγχθεί με μια αναδρομική αξιολόγηση της αύξησης του σωματικού βάρους του ασθενούς σε ποσοστό 2-3 ημέρες μετά τη διορθωτική θεραπεία, υπό την προϋπόθεση ότι η συγκέντρωση των κύριων ηλεκτρολυτών στο πλάσμα, οι δείκτες οξεοβασικής ισορροπίας ομαλοποιούνται και τα συμπτώματα της εξίκωσης εξαλείφονται. Μια αύξηση 3-5% στο σωματικό βάρος αντιστοιχεί σε εξίκωση βαθμού II και 5-9% σε εξίκωση βαθμού III.