Ενδογενής δηλητηρίαση ή ενδοτοξίκωση

Από γενική άποψη, ο όρος «ενδογενής δηλητηρίαση» (ενδοτοξίκωση) υποδηλώνει μια παθολογική κατάσταση (σύνδρομο) που αναπτύσσεται σε διάφορες ασθένειες λόγω της συσσώρευσης διαφόρων τοξικών ουσιών ενδογενούς προέλευσης στο σώμα λόγω ανεπαρκούς λειτουργίας του φυσικού βιολογικού συστήματος αποτοξίνωσης.

Έτσι, η ανάπτυξη ενδογενούς δηλητηρίασης (τοξικοκινητική) και οι κλινικές εκδηλώσεις της (τοξικοδυναμική) υπόκεινται στους γενικούς νόμους της τοξικής δράσης που συζητήθηκαν παραπάνω.

Τα αποτελέσματα της επιστημονικής έρευνας που διεξήχθη τα τελευταία 10-15 χρόνια μας επέτρεψαν να διατυπώσουμε μια έννοια του βιοχημικού υποστρώματος της ενδογενούς δηλητηρίασης, η οποία είναι συχνότερα ένας αριθμός ουσιών μεσαίου μοριακού βάρους. Κλινικά, το σύνδρομο περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον L. Babb (1971) σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια με έντονο νευροτοξικό σύνδρομο. Περιλαμβάνει προϊόντα τελικού μεταβολισμού, ενδιάμεσου και τροποποιημένου μεταβολισμού, και το επίπεδό τους στο αίμα συσχετίζεται με τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς, τον βαθμό των κλινικών και εργαστηριακών εκδηλώσεων δηλητηρίασης και τη θνησιμότητα.

Στη γενική ομάδα ουσιών με μέσο μοριακό βάρος, θα πρέπει να διακρίνονται κυρίως τα ολιγοπεπτίδια με μοριακό βάρος έως 10 kD, μεταξύ των οποίων διακρίνονται τα ρυθμιστικά και τα μη ρυθμιστικά πεπτίδια.

Τα ρυθμιστικά πεπτίδια είναι ορμόνες που παίζουν σημαντικό ρόλο στη διαδικασία της ζωής, διασφαλίζοντας την ομοιόσταση και την παθογένεση διαφόρων ασθενειών, για παράδειγμα, νευροτενσίνες, νευροκινίνες, ενδορφίνες, αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο, σωματοστατίνη και άλλες, παρέχοντας μια ανάλυση της επίδρασης του εξωτερικού περιβάλλοντος στο σώμα.

Τα μη ρυθμιστικά πεπτίδια είναι βιολογικά δραστικές ουσίες, τοξίνες που έχουν εισέλθει από έξω (βακτηριακά, εγκαύματα, εντερικά κ.λπ.) ή σχηματίζονται στο εσωτερικό του σώματος ως αποτέλεσμα αυτόλυσης, ισχαιμίας ή υποξίας οργάνων, εντατικής πρωτεόλυσης των προϊόντων διαφόρων μεταβολικών διεργασιών και η πιο εκτεταμένη ομάδα συνεχώς ταυτοποιούμενων πεπτιδίων είναι θραύσματα κολλαγόνου, ινωδογόνου και άλλων πρωτεϊνών πλάσματος αίματος που απεκκρίνονται στα ούρα σε μια ποικιλία ασθενειών και συνδρόμων: εγκαύματα, νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια, τραυματισμοί με συμπίεση ιστών, λοιμώξεις (ιδιαίτερα σήψη), παγκρεατίτιδα, ογκολογικές και αυτοάνοσες ασθένειες κ.λπ.

Επιπλέον, υπάρχει επίσης μια μεγάλη ομάδα μη πρωτεϊνικών μεσαίου και χαμηλού μοριακού βάρους ουσιών - μεταβολίτες, καταβολικοί και αναβολικοί, η βιολογική δράση των οποίων είναι πολύ ποικίλη, από τη συμμετοχή στο έργο της ομοιόστασης έως την τροποποίηση της δράσης σε τοξικές συγκεντρώσεις. Αυτές περιλαμβάνουν, για παράδειγμα, ουρία, κρεατινίνη, χοληστερόλη, χολερυθρίνη κ.λπ.

Μεμονωμένα συστατικά της ομάδας μορίων μέσου:

• έχουν νευροτοξική επίδραση,
• να προκαλέσει δευτερογενή ανοσοκαταστολή,
• έχουν ανασταλτική επίδραση στην ερυθροποίηση, τη βιοσύνθεση πρωτεϊνών και νουκλεοτιδίων, την αναπνοή των ιστών, αυξάνουν τη διαπερατότητα της μεμβράνης, ενισχύουν την υπεροξείδωση των λιπιδίων,
• έχουν κυτταροτοξική δράση,
• διαταράσσουν την ισορροπία νατρίου-καλίου, τη μικροκυκλοφορία του αίματος, της λέμφου κ.λπ.

Είναι προφανές ότι η κύρια παθολογική διαδικασία της ενδοτοξίκωσης εκτυλίσσεται σε κυτταρικό και μοριακό επίπεδο και σχετίζεται με αλλαγές στις ιδιότητες των κυτταρικών μεμβρανών, γεγονός που οδηγεί σε διαταραχή της ενδοκυτταρικής ομοιόστασης.

Σύμφωνα με τα παραπάνω δεδομένα, ο κύριος λόγος για την ανάπτυξη του συνδρόμου ενδοτοξίκωσης σε κρίσιμες συνθήκες είναι η συσσώρευση μιας ομάδας μεσαίων μοριακών ενώσεων με διάφορες βιολογικές δραστηριότητες ως αποτέλεσμα της παθολογικής αποικοδόμησης πρωτεϊνών λόγω αυξημένης πρωτεόλυσης και άλλων καταστροφικών επιδράσεων που αποσκοπούν στην επείγουσα παροχή στον οργανισμό ενός συγκεκριμένου συνόλου αμινοξέων που είναι απαραίτητα σε ακραίες συνθήκες για να διασφαλιστεί ο σχηματισμός ορμονών και ενζύμων, η αναγέννηση πρωτεϊνών, η αιμοποίηση και άλλες φυσιολογικές λειτουργίες. Όταν σχηματίζονται αυτές οι μεσαίες μοριακές ενώσεις, σχηματίζεται ένα είδος "φαύλου κύκλου", στον οποίο η αύξηση της συγκέντρωσης στο αίμα και η κατανάλωση αυτών των ουσιών συνεπάγεται την περαιτέρω παραγωγή τους παθολογικής φύσης. Επομένως, ο κύριος στόχος των θεραπευτικών μέτρων αποτοξίνωσης θεωρείται η αιμοδιόρθωση, η οποία στοχεύει στη μείωση της συγκέντρωσης στο αίμα των πιο βιολογικά ενεργών μεσαίων μοριακών ενώσεων ή στην εξουδετέρωσή τους.

Στην κλινική τοξικολογία, η έννοια της ενδοτοξίκωσης έχει από καιρό συσχετιστεί κυρίως με τοξική βλάβη στο ήπαρ και τα νεφρά ως σημαντικά συστατικά του φυσικού συστήματος αποτοξίνωσης του σώματος. Κλινικά και εργαστηριακά σημάδια ενδοτοξίκωσης ανιχνεύθηκαν στο σωματογενές στάδιο της δηλητηρίασης με ηπατο- και νεφροτοξικές ουσίες 3-4 ημέρες μετά την έναρξη της νόσου κατά τον σχηματισμό ηπατικής και νεφρικής ανεπάρκειας. Ωστόσο, η ενδοτοξίκωση αναπτύσσεται επίσης στο τοξικογενές στάδιο της οξείας δηλητηρίασης με ουσίες με νευρο- και ψυχοτρόπες επιδράσεις αμέσως μετά από χημικό τραύμα χωρίς αισθητή εξασθένηση της ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας.

Ήδη κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο, το 80% των ασθενών σε σοβαρή και μέτρια σοβαρή κατάσταση (κωματώδης κατάσταση) εμφανίζουν αύξηση στο επίπεδο των "μέτριων μορίων" στο αίμα κατά 23-83% του φυσιολογικού. Ταυτόχρονα, παρατηρείται σημαντική αύξηση στη δραστηριότητα συσσωμάτωσης των ερυθροκυττάρων, των αιμοπεταλίων και της ΤΚΕ (κατά 40,8, 80 και 65% αντίστοιχα). Ταυτόχρονα, προσδιορίζονται κρίσιμες συγκεντρώσεις των παραπάνω τοξικών ουσιών στο αίμα, γεγονός που υποδηλώνει υψηλή ένταση χημικού τραύματος στο σώμα, και οι πιο ενημερωτικοί δείκτες τοξικότητας στο αίμα είναι το επίπεδο των "μέτριων μορίων" σε αυτό και ο βαθμός αύξησης του δείκτη δηλητηρίασης των λευκοκυττάρων και του δείκτη μετατόπισης των ουδετερόφιλων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Θεραπεία ενδογενούς δηλητηρίασης

Για πολλούς αιώνες, η κύρια κατεύθυνση στη θεραπεία της δηλητηρίασης ήταν η χρήση αντιδότων, η οποία ξεκίνησε στην αρχή της νέας εποχής (Αβικέννας, περίπου το 1000 μ.Χ.), τα οποία στις περισσότερες περιπτώσεις δεν έδωσαν τα αναμενόμενα κλινικά αποτελέσματα κατά την περαιτέρω αξιολόγηση της πρακτικής τους εφαρμογής από ειδικούς. Τη δεκαετία του '60 του 20ού αιώνα, καθώς συσσωρεύτηκε η κλινική εμπειρία των πρώτων εξειδικευμένων τοξικολογικών τμημάτων, η χρήση αντιδότων - αναληπτικών σε δηλητηρίαση με υπνωτικά χάπια και ναρκωτικά διακόπηκε λόγω της χαμηλής αποτελεσματικότητάς τους και του κινδύνου επιπλοκών. Αργότερα, μέχρι το τέλος του αιώνα, κατέστη σαφές ότι η εφαρμογή της κλινικής επίδρασης της φαρμακοθεραπείας σε οξεία δηλητηρίαση γενικά παρεμποδίζεται από τον τοξικογόνο αποκλεισμό πολλών υποδοχέων φαρμάκων και την ανάπτυξη υποξίας, η οποία οδηγεί στην απουσία ή παραμόρφωση των αναμενόμενων αποτελεσμάτων. Η δεύτερη ιστορική κατεύθυνση στη θεραπεία της τοξίκωσης ήταν η χρήση μεθόδων για την τόνωση της φυσικής αποτοξίνωσης του σώματος με τη μορφή των λεγόμενων γαληνικών σκευασμάτων (Γαληνός, περίπου 200 μ.Χ.), τα οποία διατίθενται σε οποιοδήποτε φαρμακείο από την αρχαιότητα ως εμετικά, καθαρτικά και διουρητικά μέσα φυτικής προέλευσης, που ονομάζονται «Alexipharmica».

Αργότερα, καθώς αναπτύχθηκε η γενική κλινική τοξικολογία και η αναζωογόνηση, επιτρέποντας την αποτελεσματική υποστήριξη των βασικών ζωτικών λειτουργιών του σώματος, συμπεριλαμβανομένης της αποτοξίνωσης, κατέστη δυνατή η σημαντική διέγερση της τελευταίας, η οποία, κατόπιν πρότασης του Ακαδημαϊκού Yu. M. Lopukhin (1989), ονομάστηκε «απαγωγική θεραπεία» και σύντομα έγινε η κύρια κατεύθυνση στη θεραπεία της δηλητηρίασης.

Η τρίτη κατεύθυνση, σκοπός της οποίας ήταν η μείωση της συγκέντρωσης τοξικών ουσιών απευθείας στο αίμα, περιλαμβάνει την αφαίμαξη, η οποία προφανώς χρησιμοποιούνταν ήδη στην Αρχαία Αίγυπτο, και την επέμβαση μερικής αντικατάστασης του αίματος του ασθενούς με αίμα δότη που αναπτύχθηκε αργότερα από τον O.S. Glozman (1963). Αυτή η ιδέα βρήκε μια περαιτέρω λύση με τη μορφή μοντελοποίησης διαφόρων συσκευών για εξωσωματική καθαριότητα αίματος, οι πρώτες από τις οποίες ήταν ο «τεχνητός νεφρός» (δεκαετία του 1960) και η συσκευή για αιμορρόφηση (δεκαετία του 1970).

1. Λαμβάνοντας υπόψη τις προαναφερθείσες παραδοσιακά καθιερωμένες κατευθύνσεις στη θεραπεία της οξείας τοξίκωσης, ο EA Luzhnikov (1977) πρότεινε μια κλινική ταξινόμηση των σύγχρονων μεθόδων αποτοξίνωσης, η οποία χρησιμοποιείται σήμερα ευρέως στην ιατρική επιστήμη και πρακτική. Σύμφωνα με αυτήν την ταξινόμηση, η πρώτη ξεχωριστή ομάδα (Α) περιλαμβάνει μεθόδους για την τόνωση των φυσικών διεργασιών αποτοξίνωσης, αποβολής, βιομετασχηματισμού, μεταφοράς και δέσμευσης τοξικών ουσιών.
2. Η δεύτερη ξεχωριστή ομάδα (Β) παρουσιάζει όλες τις μεθόδους τεχνητής φυσικοχημικής αποτοξίνωσης, που ονομάζονται έτσι σε σχέση με το τεχνητά δημιουργημένο εξωσωματικό (συχνά με υλικό) πρόσθετο κανάλι για την απομάκρυνση τοξικών ουσιών, σχεδιασμένο να αποφορτίζει το φυσικό σύστημα αποτοξίνωσης και ακόμη και να το αντικαθιστά προσωρινά.
3. Η τρίτη ξεχωριστή ομάδα (C) περιέχει όλα τα φαρμακολογικά παρασκευάσματα για ειδική (αντίδοτο) θεραπεία δηλητηρίασης, τα οποία, για τον προαναφερθέντα λόγο, κατέχουν μια μέτρια θέση στο οπλοστάσιο των παραγόντων αποτοξίνωσης και χρησιμοποιούνται κυρίως στο προνοσοκομειακό στάδιο.

Εκτός από τις ενεργές μεθόδους αποτοξίνωσης, οι οποίες έχουν τον χαρακτήρα αιτιολογικής θεραπείας και ως εκ τούτου είναι πιο αποτελεσματικές στην πρώιμη φάση του τοξικογενούς σταδίου της δηλητηρίασης (τοξικοκινητική διόρθωση), σε περίπλοκες μορφές της νόσου, καθώς αυξάνεται η σοβαρότητά της, αυξάνεται ο ρόλος της συμπτωματικής θεραπείας, η οποία συνήθως έχει περιεχόμενο αναζωογόνησης, η οποία επιτρέπει τη διατήρηση ενός ορισμένου ελάχιστου αριθμού λειτουργιών ζωτικών οργάνων για να διασφαλιστεί η δυνατότητα μέτρων αποτοξίνωσης (τοξικοδυναμική διόρθωση). Τις περισσότερες φορές, οι κύριοι τύποι επιπλοκών είναι τα γνωστά παθολογικά σύνδρομα: τοξικό σοκ, οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια (οξική-υποξική εγκεφαλοπάθεια), καρδιομυοπάθεια και ενδοτοξίκωση.

Σε περίπτωση ενδογενούς δηλητηρίασης, η κύρια προσοχή δίνεται στη θεραπεία της υποκείμενης νόσου που προκάλεσε την ανάπτυξη αυτού του συνδρόμου (δηλητηρίαση, εγκαύματα, ηπατο- και νεφροπάθεια, παγκρεατίτιδα κ.λπ.), ωστόσο, οι μέθοδοι θεραπείας αποτοξίνωσης με απαγωγό κατέχουν πάντα σημαντική θέση στο σύμπλεγμα θεραπευτικών μέτρων, ιδιαίτερα η αιμορρόφηση, η αιμοκάθαρση και η καρδιακή ανεπάρκεια, η πλασμαφαίρεση.

Στην κλινική τοξικολογία, η έγκαιρη χρήση της απαγωγικής θεραπείας συμβάλλει σε αισθητή μείωση της σοβαρότητας της ενδογενούς δηλητηρίασης και στην πρόληψη πολυοργανικής βλάβης.

Σε οξεία δηλητηρίαση, το ενδογενές σύνδρομο δηλητηρίασης εκδηλώνεται σαφώς μόνο στη σωματογενή φάση της νόσου λόγω χημικών εγκαυμάτων του πεπτικού σωλήνα, ανάπτυξης νεφρικής και ηπατικής ανεπάρκειας και τοξικο-υποξικής εγκεφαλοπάθειας.

Στην τοξικογενή φάση, τα φαινόμενα ενδογενούς δηλητηρίασης ανακουφίζονται αυθόρμητα κατά τη διάρκεια της απαγωγικής θεραπείας αποτοξίνωσης που στοχεύει στην απομάκρυνση από το σώμα των κύριων εξωτοξικών ουσιών που προκάλεσαν οξεία δηλητηρίαση.