Διάγνωση ρήξης ανευρύσματος

Η διάγνωση της ρήξης ανευρύσματος βασίζεται στην κλινική εικόνα που περιγράφεται παραπάνω και σε πρόσθετες ερευνητικές μεθόδους. Λαμβάνονται πάντα υπόψη η ηλικία και οι πληροφορίες σχετικά με τις συνυπάρχουσες ασθένειες (αγγειίτιδα, διαβήτης, αιματολογικές παθήσεις, νεφρική υπέρταση, υπέρταση).

Συχνότερα, τα ανευρύσματα ρήγνυνται σε νεαρά και μεσήλικα άτομα που δεν έχουν ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης, αν και η παρουσία της τελευταίας δεν αποκλείει την πιθανότητα ρήξης ανευρύσματος. Εάν έχουν συμβεί στο παρελθόν παρόμοιες κρίσεις αιφνίδιας κεφαλαλγίας με μειωμένη συνείδηση και εστιακά νευρολογικά συμπτώματα, είναι πολύ πιθανό να υπάρχει αιμορραγία από ανεύρυσμα. Ταυτόχρονα, εάν έχουν υπάρξει περισσότερες από τρεις τέτοιες κρίσεις και ο ασθενής διατηρείται λειτουργικά, αξίζει να εξεταστεί η ρήξη αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας, καθώς η πορεία τους είναι λιγότερο σοβαρή.

Μια σημαντική μέθοδος είναι η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης και στις δύο βραχιόνιες αρτηρίες. Η αρτηριακή υπέρταση σε άτομα που δεν την έχουν παρουσιάσει στο παρελθόν επιβεβαιώνει την υπόθεση πιθανής αιμορραγίας από ανεύρυσμα.

Μια απλή, προσιτή και διαγνωστικά πολύτιμη μέθοδος επαλήθευσης της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας είναι η οσφυονωτιαία παρακέντηση. Μπορεί να πραγματοποιηθεί τις επόμενες ώρες μετά τη ρήξη και έχει απόλυτη ένδειξη σε περίπτωση μηνιγγικού συνδρόμου.

Οι αντενδείξεις για οσφυονωτιαία παρακέντηση είναι:

• σύνδρομο εξάρθρωσης;
• απόφραξη των οδών του εγκεφαλονωτιαίου υγρού.
• σοβαρές διαταραχές ζωτικής λειτουργίας: αναπνευστικές διαταραχές των τύπων Cheyne-Stokes, Biot και τερματικού τύπου, ασταθής αρτηριακή πίεση με τάση μείωσης (συστολική πίεση 100 mm και κάτω).
• η παρουσία ενδοκρανιακού αιματώματος στην πλάτη
• κρανιακό βόθρο.

Δεν συνιστάται η αφαίρεση μεγάλης ποσότητας εγκεφαλονωτιαίου υγρού, καθώς αυτό μπορεί να προκαλέσει επαναλαμβανόμενη αιμορραγία. Απαιτείται μόνο η μέτρηση της πίεσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και η λήψη 2-3 ml για ανάλυση, ώστε να διασφαλιστεί ότι η ανάμειξη αίματος στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό δεν είναι αποτέλεσμα τεχνικά λανθασμένα εκτελεσμένου χειρισμού. Όπως είναι γνωστό, ένα παθογνωμονικό χαρακτηριστικό της αιμορραγίας που έχει συμβεί είναι η σημαντική ανάμειξη αίματος στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Συχνά είναι δύσκολο να κατανοηθεί οπτικά εάν πρόκειται για καθαρό αίμα ή για έντονα χρωματισμένο εγκεφαλονωτιαίο υγρό με αίμα. Η επιβεβαίωση του τελευταίου είναι η υψηλή πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού που μετράται με μανόμετρο και μια απλή δοκιμή που συνίσταται στην εφαρμογή μιας σταγόνας σε μια χαρτοπετσέτα γάζας (μια σταγόνα αίματος έχει ομοιόμορφο κόκκινο χρώμα, ενώ το εγκεφαλονωτιαίο υγρό που έχει χρωματιστεί με αίμα αφήνει μια δίχρωμη σταγόνα: στο κέντρο υπάρχει μια έντονα χρωματισμένη κηλίδα που περιβάλλεται από ένα πορτοκαλί ή ροζ φωτοστέφανο). Εάν πρόκειται για αίμα που έχει κατέβει από τους εγκεφαλικούς υποαραχνοειδείς χώρους, τότε κατά τη φυγοκέντρηση θα υπάρχουν πολλά αιμολυμένα ερυθροκύτταρα στο ίζημα και ελεύθερη αιμοσφαιρίνη στο υπερκείμενο, λόγω του οποίου το χρώμα του θα είναι ροζ ή κόκκινο. Κατά τη διεξαγωγή μιας μελέτης στην καθυστερημένη περίοδο, όταν η διαδικασία απολύμανσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού βρίσκεται ήδη σε εξέλιξη, το τελευταίο θα έχει ξανθοχρωμικό χρώμα. Ακόμη και σε περίπτωση καθυστερημένης νοσηλείας, είναι δυνατό να προσδιοριστεί η παρουσία αίματος στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό χρησιμοποιώντας φασματοφωτομετρική ανάλυση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, η οποία επιτρέπει την ανίχνευση προϊόντων διάσπασης αιμοσφαιρίνης μετά από 4 εβδομάδες.

Μια σημαντική σύγχρονη μέθοδος για τη διάγνωση της ρήξης ανευρύσματος και την παρακολούθηση της συμπιεστικής-στενωτικής αρτηριοπάθειας είναι ο διακρανιακός υπερηχογράφος Doppler, η σημασία του οποίου στη διάγνωση και την επιλογή θεραπευτικών τακτικών είναι πολύ σημαντική. Η μέθοδος βασίζεται στο γνωστό φαινόμενο Doppler: ένα υπερηχογραφικό σήμα που ανακλάται από τα κινούμενα κύτταρα του αίματος αλλάζει τη συχνότητά του, ο βαθμός του οποίου καθορίζει τη γραμμική ταχύτητα ροής του αίματος. Η επιτάχυνσή του υποδηλώνει (σύμφωνα με τον νόμο του Bernoulli) στένωση του αυλού του υπό μελέτη αγγείου - αγγειοσπασμό ή αρτηριοπάθεια. Η πολυτμηματική και διάχυτη αρτηριοπάθεια είναι χαρακτηριστική της ρήξης του ανευρύσματος και όσο πιο έντονη είναι η στένωση του αυλού, τόσο μεγαλύτερη είναι η συστολική ταχύτητα ροής αίματος και τόσο υψηλότερος είναι ο δείκτης παλμών (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage, όπου LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

Ανάλογα με αυτό, διακρίνονται η μέτρια, η σοβαρή και η κρίσιμη αρτηριοπάθεια. Αυτά τα δεδομένα επιτρέπουν την επιλογή των σωστών τακτικών θεραπείας. Εάν ο ασθενής έχει κρίσιμη αρτηριοπάθεια, η χειρουργική θεραπεία αντενδείκνυται. Η διακρανιακή ντοπλερογραφία στη δυναμική καθιστά δυνατή την αξιολόγηση της κατάστασης της εγκεφαλικής ροής αίματος, βάσει της οποίας επιλέγεται ο βέλτιστος χρόνος για χειρουργική επέμβαση με ελάχιστο βαθμό επιδείνωσης της ατομικής πρόγνωσης. Όπως έχει ήδη αναφερθεί, μια τέτοια περίοδος εμφανίζεται συχνότερα 12-14 ημέρες μετά τη ρήξη του ανευρύσματος. Η χρήση του Nimotop από την πρώτη ημέρα της αιμορραγίας επιτρέπει την εκτέλεση της επέμβασης σε προγενέστερη ημερομηνία. Η δυναμική της στένωσης του αγγειακού αυλού συσχετίζεται με την κλινική εικόνα: η εμβάθυνση της ισχαιμίας συνοδεύεται από επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς, αύξηση των εστιακών νευρολογικών συμπτωμάτων και προοδευτική εξασθένηση της συνείδησης.

Παρόμοια συσχέτιση παρατηρείται και με τα δεδομένα της αξονικής αξονικής τομογραφίας (ACT). Η τελευταία έχει όχι μόνο διαγνωστική αλλά και προγνωστική αξία, επιτρέποντας την επιλογή των σωστών τακτικών θεραπείας και την πρόβλεψη του αποτελέσματος. Τα δεδομένα της ACT μπορούν να αποκαλύψουν υπαραχνοειδή αιμορραγία (SAH), σε ορισμένες περιπτώσεις η τοπική συσσώρευση αίματος στις βασικές δεξαμενές μπορεί να δώσει πληροφορίες για την εντόπιση του ρήγματος ανευρύσματος. Στο 15-18% των ασθενών, η ACT αποκαλύπτει ενδοεγκεφαλικά αιματώματα ποικίλου όγκου, ενδοκοιλιακές αιμορραγίες. Η σοβαρότητα του συνδρόμου εξάρθρωσης έχει μεγάλη σημασία: παραμόρφωση και μετατόπιση των εγκεφαλικών κοιλιών, απεικόνιση και κατάσταση της περικλείουσας δεξαμενής γέφυρας. Σε περίπτωση κροταφοκήλης, η εν λόγω δεξαμενή παραμορφώνεται ή δεν απεικονίζεται καθόλου, γεγονός που έχει κακή προγνωστική αξία. Παράλληλα, η ACT καθιστά δυνατή την απεικόνιση της ζώνης του ισχαιμικού οιδήματος του εγκεφάλου με λεπτομερή περιγραφή του μεγέθους και της εντόπισής της.

Ανάλογα με τη σοβαρότητα της πάθησης, την κλινική εικόνα, το διακρανιακό υπερηχογράφημα Doppler, την ACT, την ηλεκτροεγκεφαλογραφία (EEG), διακρίνονται τρεις βαθμοί σοβαρότητας της εγκεφαλικής ισχαιμίας που προκαλείται από αγγειόσπασμο - αρτηριοπάθεια: αντιρροπούμενη, υποαντιρροπούμενη και μη αντιρροπούμενη.

1. Η αντισταθμισμένη ισχαιμία χαρακτηρίζεται από: την κατάσταση των ασθενών που αντιστοιχούν σε βαθμούς I-II σύμφωνα με το HN. ασθενώς εκφρασμένα εστιακά συμπτώματα. CSA με εμπλοκή 2-3 τμημάτων των αρτηριών της βάσης του εγκεφάλου. ισχαιμία σύμφωνα με αξονική αξονική τομογραφία, που καλύπτει 1-2 λοβούς του εγκεφάλου. EEG τύπου II (σύμφωνα με τον VV Lebedev, 1988 - μέτρια διαταραχή της βιοηλεκτρικής δραστηριότητας του εγκεφάλου, διατηρούνται οι ζωνικές αλλαγές. Στις ινιακές απαγωγές, καταγράφεται ένας πολυμορφικός άλφα ρυθμός, στις πρόσθιες-κεντρικές απαγωγές - ήπια εκφρασμένη δραστηριότητα a - 0).
2. Υποαντιρροπούμενη ισχαιμία: η κατάσταση των ασθενών που αντιστοιχεί στον βαθμό III σύμφωνα με την HH· ένα έντονο σύμπλεγμα συμπτωμάτων που αντιστοιχεί στην περιοχή του αρτηριακού σπασμού και της ισχαιμίας· η εξάπλωση της CSA σε 4-5 τμήματα των αρτηριών· η εξάπλωση της ισχαιμικής διαδικασίας σύμφωνα με την ACT σε 2-3 λοβούς· ΗΕΓ τύπου III (έντονες διαταραχές της ηλεκτρικής δραστηριότητας, διαταραχή του α-ρυθμού στο φόντο της πολυμορφικής δραστηριότητας της περιοχής α-0 με την καταγραφή εκρήξεων υψηλού πλάτους διμερώς σύγχρονης δραστηριότητας αργού κύματος που διαρκούν περισσότερο από 1 ms).
3. Απορριπτόμενη ισχαιμία: σοβαρότητα της πάθησης σύμφωνα με τον HN βαθμού IV-V· μακροσκοπικά εστιακά νευρολογικά συμπτώματα, έως και πλήρη απώλεια λειτουργιών· η CSA εκτείνεται σε 7 τμήματα των βασικών αρτηριών ή περισσότερο· η συχνότητα ισχαιμίας σύμφωνα με τον ACT είναι 4 λοβοί ή περισσότεροι· αλλαγές στο EEG τύπου IV (μαζικές διαταραχές της βιοηλεκτρικής δραστηριότητας του εγκεφάλου, δραστηριότητα αμφοτερόπλευρα σύγχρονης φύσης της περιοχής Α κυριαρχεί σε όλες τις απαγωγές).

Η σοβαρότητα της κατάστασης των ασθενών κατά την πρώτη ημέρα από τη στιγμή της ρήξης του ανευρύσματος εξαρτάται όχι τόσο από την αρτηριοπάθεια (η οποία δεν έχει ακόμη προλάβει να αναπτυχθεί και η στένωση των αρτηριών οφείλεται σε μυογενείς μηχανισμούς και μπορεί να ταξινομηθεί ως αρτηριοσπασμός), όσο από τη μαζικότητα της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, τη διαρροή αίματος στις εγκεφαλικές κοιλίες, την παρουσία και τον εντοπισμό ενδοεγκεφαλικού αιματώματος, ενώ την 4η-7η ημέρα, και ιδιαίτερα τη 2η εβδομάδα, η σοβαρότητα της κατάστασης καθορίζεται κυρίως από τη σοβαρότητα της αρτηριοπάθειας. Λαμβάνοντας υπόψη αυτό το πρότυπο, η παραπάνω διαβάθμιση δεν είναι απολύτως αποδεκτή για όλες τις περιόδους της αιμορραγίας και καθιστά δυνατό τον προσδιορισμό του χειρουργικού κινδύνου λόγω της ανεπτυγμένης ισχαιμίας με καθυστερημένη εισαγωγή ασθενών χρησιμοποιώντας πολυπαραγοντική ανάλυση. Έτσι, στην περίπτωση της αντιστάθμισης της εγκεφαλικής ισχαιμίας, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί αμέσως, σε υποαντιρροπούμενη κατάσταση, το ζήτημα της παρέμβασης αποφασίζεται σε ατομική βάση. Η μη αντιρροπούμενη ισχαιμία αποτελεί αντένδειξη για χειρουργική θεραπεία και οι ασθενείς αυτοί υπόκεινται σε ενεργό συντηρητική θεραπεία μέχρι να βελτιωθεί η κατάστασή τους (κατά κανόνα, αυτό καθίσταται δυνατό μετά από 3-4 εβδομάδες σε επιζώντες ασθενείς).

Το «χρυσό πρότυπο» στη διάγνωση των αρτηριακών ανευρυσμάτων των εγκεφαλικών αγγείων είναι η εγκεφαλική αγγειογραφία. Επιτρέπει την αναγνώριση του ανευρυσματικού σάκου, της αρτηρίας που τον φέρει, της σοβαρότητας του αυχενικού και μερικές φορές του θυγατρικού σάκου (θέση ρήξης), της παρουσίας θρόμβων στο εσωτερικό του ανευρύσματος, της σοβαρότητας και της συχνότητας εμφάνισης της αρτηριοπάθειας. Το περιεχόμενο των πληροφοριών της αγγειογραφίας εξαρτάται από τη μέθοδο έρευνας και την ανάλυση της διαγνωστικής ικανότητας της αγγειογραφικής συσκευής. Οι σύγχρονοι αγγειογράφοι είναι εξοπλισμένοι με ένα σύστημα υπολογιστικής μαθηματικής επεξεργασίας της αγγειογραφικής εικόνας, το οποίο επιτρέπει την αύξηση της αντίθεσης του απαιτούμενου τμήματος της αρτηρίας, την αύξηση του μεγέθους της, την εξάλειψη της εικόνας των οστικών δομών και των δευτερογενών αγγείων που υπερτίθενται στην εξεταζόμενη περιοχή (ψηφιακή αγγειογραφία αφαίρεσης). Αυτή η μέθοδος έχει πλεονεκτήματα έναντι της συμβατικής πολυσειρικής μεθόδου λόγω των ακόλουθων δυνατοτήτων: αντίθεση όλων των ομάδων σε μία μελέτη με ελάχιστη χρήση σκιαγραφικού, συνεχής επίδειξη της κίνησης του σκιαγραφικού μέσω της αγγειακής κοίτης (παρακολούθηση βίντεο) με δυνατότητα υπολογισμού της γραμμικής ταχύτητας ροής του αίματος· εκτέλεση πολυαξονικής αγγειογραφίας σε οποιαδήποτε απαιτούμενη γωνία.

Η διαγνωστική ακρίβεια με αυτήν την τεχνική φτάνει το 95%. Ωστόσο, μια αγγειογραφική μελέτη που πραγματοποιείται στην οξεία περίοδο μπορεί να είναι ψευδώς αρνητική. Σε ορισμένες περιπτώσεις (2%), αυτό είναι πιθανό λόγω της πλήρωσης του ανευρυσματικού σάκου με θρομβωτικές μάζες ή σοβαρού σπασμού του παρακείμενου αρτηριακού τμήματος χωρίς αντίθεση της δομής. Επαναλαμβανόμενες μελέτες πραγματοποιούνται μετά από 10-14 ημέρες και επιτρέπουν την ανίχνευση ανευρύσματος. Σύμφωνα με την παγκόσμια βιβλιογραφία, αυτές οι παθολογικές δομές ανιχνεύονται στο 49-61% των ασθενών με υπαραχνοειδή αιμορραγία. Άλλες αιμορραγίες προκαλούνται από άλλους λόγους (μικροανευρύσματα που δεν απεικονίζονται αγγειογραφικά, αρτηριακή υπέρταση, νεοπλάσματα, αμυλοειδική αγγειοπάθεια, πήξη, αθηροσκληρωτικές αλλοιώσεις του αγγειακού τοιχώματος, αγγειίτιδα, κληρονομική αιμορραγική τελαγγειεκτασία).

Οι αντενδείξεις για τη μελέτη είναι:

• σοβαρές κεντρικές αναπνευστικές διαταραχές (ταχυπνεία, μη φυσιολογική αναπνοή, αυθόρμητη αναπνευστική ανακοπή), σοβαρή ταχυαρρυθμία.
• ασταθής συστηματική αρτηριακή πίεση με τάση για υπόταση, συμπεριλαμβανομένης της φαρμακευτικής αγωγής που υποστηρίζεται σε επίπεδο 100 mm (σε πίεση κάτω των 60 mm, κατά τη διάρκεια της αγγειογραφίας, παρατηρείται το φαινόμενο της «διακοπής της αντίθεσης» ή ψευδοκαρωτιδθρομβώσης, που προκαλείται από υπερβολική πίεση στην κρανιακή κοιλότητα υπερπίεσης στην εσωτερική καρωτιδική αρτηρία, στην οποία το αίμα με αντίθεση δεν διεισδύει στα ενδοκρανιακά αγγεία και η διάγνωση του ανευρύσματος είναι αδύνατη).
• αναπνευστικές διαταραχές λόγω απόφραξης των αεραγωγών (μέχρι να εξαλειφθεί).

Εάν η κατάσταση του ασθενούς είναι IV-V σύμφωνα με την HH, η εξέταση μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο εάν είναι απαραίτητη η επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Διαφορετικά, συνιστάται η αναβολή της μέχρι να βελτιωθεί η κατάσταση του ασθενούς.

Οι μέθοδοι διενέργειας αγγειογραφίας είναι διαφορετικές, αλλά όλες μπορούν να χωριστούν σε δύο ομάδες: παρακέντηση και καθετηριασμό. Οι μέθοδοι παρακέντησης εκτελούνται σύμφωνα με τον Seldinger και διαφέρουν μόνο ως προς το ποια από τις αρτηρίες παρακεντάται για την εισαγωγή σκιαγραφικού. Συχνότερα, πραγματοποιείται καρωτιδική αγγειογραφία (εισαγωγή σκιαγραφικού στην κοινή καρωτιδική αρτηρία) και μασχαλιαία αγγειογραφία (εισαγωγή σκιαγραφικού στην μασχαλιαία αρτηρία). Η τελευταία επιτρέπει την αντίθεση της σπονδυλικής αρτηρίας, και αν πραγματοποιείται στα δεξιά, οι λεκάνες της δεξιάς σπονδυλικής και της δεξιάς καρωτιδικής αρτηρίας αντιπαραβάλλονται ταυτόχρονα.

Η μέθοδος παρακέντησης επιτρέπει την καλή αντίθεση των αρτηριών, είναι καλύτερα ανεκτή από τους ασθενείς και έχει λιγότερες επιπλοκές, καθώς απαιτεί την εισαγωγή μικρότερης ποσότητας σκιαγραφικού. Το μειονέκτημά της είναι η αδυναμία λήψης πληροφοριών για όλες τις αρτηριακές λεκάνες του εγκεφάλου σε μία μελέτη. Επομένως, η μέθοδος του καθετηριασμού ή της επιλεκτικής αγγειογραφίας χρησιμοποιείται συχνά στη διάγνωση ανευρυσμάτων. Συνήθως, ένας καθετήρας εισάγεται μέσω της μηριαίας αρτηρίας στην αορτική αψίδα και από εκεί διοχετεύεται διαδοχικά σε όλες τις αρτηρίες που τροφοδοτούν με αίμα τον εγκέφαλο. Έτσι, σε μία μελέτη, είναι δυνατή η λήψη πληροφοριών για όλες τις αρτηριακές λεκάνες του εγκεφάλου. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό όταν η κλινική εικόνα και τα δεδομένα από πρόσθετες ερευνητικές μεθόδους δεν μπορούν να προσδιορίσουν τον εντοπισμό του ανευρύσματος. Επιπλέον, απαιτούνται επίσης πληροφορίες για όλες τις λεκάνες, επειδή, όπως ήδη αναφέρθηκε, το 10-15% έχει πολλά ανευρύσματα διαφορετικών αρτηριών. Το μειονέκτημα της μεθόδου είναι η ένταση της εργασίας της. Η διάρκεια της μελέτης και η ανάγκη χρήσης μεγάλης ποσότητας σκιαγραφικού, η οποία σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές με τη μορφή επιδείνωσης του αγγειοσπασμού και αύξησης της εγκεφαλικής ισχαιμίας. Κατά κανόνα, αυτά τα φαινόμενα είναι αναστρέψιμα και εξαλείφονται με επιτυχία με φαρμακευτική αγωγή.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]