Πόνος στο στήθος

Διάφορες ιατρικές παθήσεις μπορούν να προκαλέσουν πόνο στο στήθος, συμπεριλαμβανομένων γαστρεντερικών και καρδιαγγειακών παθήσεων. Ο πόνος από οισοφαγικές παθήσεις μπορεί να προσομοιάζει με στηθάγχη.

Περίπου το 50% των ασθενών που υποβάλλονται σε οισοφαγική αξιολόγηση για θωρακικό άλγος διαγιγνώσκονται με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ). Άλλες οισοφαγικές διαταραχές που σχετίζονται με θωρακικό άλγος περιλαμβάνουν λοιμώξεις (βακτηριακές, ιογενείς ή μυκητιασικές), όγκους και διαταραχές κινητικότητας (π.χ. υπερκινητικές διαταραχές κινητικότητας οισοφάγου, αχαλασία, διάχυτος οισοφαγικός σπασμός).

Ο οισοφαγικός θωρακικός πόνος μπορεί να προκληθεί από αυξημένη ευαισθησία των νευροϋποδοχέων του οισοφάγου (σπλαχνική υπερευαισθησία) ή από αυξημένα φυσιολογικά προσαγωγά ερεθίσματα (αλλοδυνία) του νωτιαίου μυελού ή του ΚΝΣ.

Αξιολόγηση πόνου στο στήθος

Επειδή τα συμπτώματα είναι παρόμοια, πολλοί ασθενείς με οισοφαγική νόσο υποβάλλονται σε καρδιολογικό έλεγχο (συμπεριλαμβανομένης της στεφανιαίας αρτηριογραφίας) για να αποκλειστεί η καρδιακή νόσος. Μερικοί ασθενείς με στεφανιαία νόσο υποβάλλονται σε γαστρεντερικό έλεγχο για να αποκλειστεί η οισοφαγική νόσος.

Αναμνησία

Ο πόνος στο στήθος οισοφαγικής ή καρδιακής προέλευσης μπορεί να είναι πολύ παρόμοιος. Και στις δύο περιπτώσεις, ο πόνος στο στήθος μπορεί να είναι αρκετά έντονος και να σχετίζεται με σωματική άσκηση. Τα επεισόδια πόνου μπορεί να διαρκέσουν από λίγα λεπτά έως αρκετές ώρες και να επαναλαμβάνονται σε διάστημα αρκετών ημερών.

Ο καύσος στην περιοχή της καρδιάς θεωρείται ως ένας οπισθοστερνικός καυστικός ανοδικός πόνος που μπορεί να αντανακλά στον αυχένα, το λαιμό ή το πρόσωπο. Συνήθως εμφανίζεται μετά το φαγητό ή όταν σκύβετε. Το κάψιμο στην περιοχή της καρδιάς μπορεί να συνδυαστεί με παλινδρόμηση του περιεχομένου του στομάχου στο στόμα και την επακόλουθη καούρα. Η καούρα εμφανίζεται εάν ο κάτω οισοφάγος ερεθιστεί από οξύ. Το τυπικό κάψιμο στην περιοχή της καρδιάς υποδηλώνει γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς θεωρούν τον «καυστικό πόνο στην καρδιά» ως μια ασήμαντη ενόχληση πίσω από το στέρνο και μπορεί να αμφιβάλλουν για τη σημασία του συμπτώματος.

Ο πόνος κατά την κατάποση είναι ένα επώδυνο σύμπτωμα που εμφανίζεται όταν ζεστά ή κρύα τρόφιμα ή ποτά περνούν από τον οισοφάγο και υποδηλώνει κυρίως μια πάθηση του οισοφάγου. Εμφανίζεται με ή χωρίς δυσφαγία. Ο πόνος περιγράφεται ως αίσθημα καύσου ή πόνος στο στήθος που σφίγγει.

Η δυσφαγία είναι ένα αίσθημα δυσκολίας στη διέλευση της τροφής μέσω του οισοφάγου και συνήθως σχετίζεται με την παθολογία του. Οι ασθενείς με διαταραχές κινητικότητας του οισοφάγου συχνά παραπονιούνται τόσο για δυσφαγία όσο και για πόνο κατά την κατάποση.

Σωματική εξέταση

Ορισμένα συμπτώματα χαρακτηρίζουν τον πόνο στο στήθος ως συνέπεια οισοφαγικών παθήσεων.

Επισκόπηση

Ένα αίσθημα δυσφορίας στην περιοχή του θώρακα απαιτεί επείγουσα διενέργεια ΗΚΓ, ακτινογραφία θώρακος και, ανάλογα με την ηλικία, τα συμπτώματα και τους παράγοντες κινδύνου του ασθενούς, ΗΚΓ με κόπωση ή οργανικές μελέτες με δοκιμασίες κόπωσης. Εάν αποκλειστεί η καρδιακή νόσος, συνταγογραφείται συμπτωματική θεραπεία ακολουθούμενη από περαιτέρω εξέταση.

Η γαστρεντερική αξιολόγηση θα πρέπει να ξεκινά με ενδοσκοπική ή ακτινογραφική εξέταση. Η παρακολούθηση του pH των εξωτερικών ασθενών (για τον αποκλεισμό της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης) και η οισοφαγική μανομετρία μπορούν να βοηθήσουν στην αναγνώριση διαταραχών κινητικότητας του οισοφάγου. Η δοκιμασία ευαισθησίας με μπαλόνι βαροστάτη, που χρησιμοποιείται σε ορισμένα κέντρα, μπορεί να βοηθήσει στην αναγνώριση της σπλαχνικής υπερευαισθησίας. Εάν ανιχνευθεί υπερευαισθησία, η ψυχοκοινωνική κατάσταση και η πρόγνωση ψυχιατρικών διαταραχών (π.χ. διαταραχή πανικού, κατάθλιψη) μπορεί να είναι χρήσιμες.

Αιτίες πόνου στο στήθος

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Νευρογενής πόνος στο στήθος

Από πολλές απόψεις, παρόμοιες αρχές κλινικής διάγνωσης εφαρμόζονται στις λεγόμενες νευρογενείς θωρακαλγίες (και καρδιαλγίες). Αυτές, όπως και οι κοιλιακές θωρακαλγίες, μπορούν να ταξινομηθούν σε τρεις κύριες κατηγορίες.

1. Σπονδυλικά, σπονδυλογενετικά και μυοπεριτονιακά σύνδρομα: σκολιωτικά, κυφωτικά και άλλες παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης (νόσος του Paget, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα και άλλες)· σπονδύλωση· κήλη δίσκου· στένωση σπονδυλικής στήλης· σύνδρομο facet· οστεοπόρωση· οστεομαλάκυνση· μυοτονικά και μυοπεριτονιακά σύνδρομα στην περιοχή του σκαληνού, των μειζόνων και των ελασσόνων θωρακικών μυών· δισκοπάθεια· παθολογία της στερνοχόνδρινης άρθρωσης (σύνδρομο Tietze)· τραυματισμοί των μυών και των συνδέσμων του θώρακα (συμπεριλαμβανομένων των μετεγχειρητικών)· ρευματική πολυμυαλγία.
2. Νευρολογικά αίτια: κήλη θωρακικού δίσκου, ριζοπάθεια· εξωσκληρίδιοι (μεταστατικοί και πρωτοπαθείς) και ενδοσκληρίδιοι όγκοι, αγγειακές δυσπλασίες, επιδερμοειδείς και δερμοειδείς κύστεις, λιπώματα, επενδύμωμα· ερπητική γαγγλιονίτιδα· συριγγομυελία· σκλήρυνση κατά πλάκας· εγκάρσια μυελίτιδα· υποξεία συνδυασμένη εκφύλιση του νωτιαίου μυελού· ακτινοβολική μυελοπάθεια· παρανεοπλασματική μυελοπάθεια· μεσοπλεύρια νευροπάθεια.
3. Ψυχογενής θωρακικός πόνος: στην εικόνα του συνδρόμου υπεραερισμού (καρδιοφοβικό σύνδρομο), κρίση πανικού, συγκαλυμμένη κατάθλιψη, διαταραχές μετατροπής.
4. Θωρακαλγία που προκαλείται από παθήσεις των σπλαχνικών οργάνων (παθολογία της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων· παθήσεις του θώρακα και των οργάνων του μεσοθωρακίου). Αυτός ο τύπος θωρακαλγίας εμφανίζεται 9 φορές λιγότερο συχνά από τους τρεις πρώτους.

Όπως και στην περίπτωση της νευρογενούς κοιλιογαμίας, ο νευρογενής θωρακικός πόνος απαιτεί διαφορική διάγνωση από σπλαχνικές πηγές θωρακικού πόνου. Οι τελευταίες περιλαμβάνουν: πόνο στην περιοχή της καρδιάς, πόνο στην περιοχή του στομάχου, πόνο στο δωδεκαδάκτυλο, πόνο στην παγκρεατίτιδα, πόνο στην περιοχή της ουροδόχου κύστης, σε σκωληκοειδίτιδα, στην περιοχή των γεννητικών οργάνων, σε αορτικό διαχωρισμό.

Τέλος, ο πόνος στο στήθος μπορεί να σχετίζεται με κατάχρηση ναρκωτικών.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Θεραπεία πόνοι στο στήθος

Εάν η αιτιολογία του θωρακικού άλγους είναι άγνωστη, η συμπτωματική θεραπεία περιλαμβάνει αναστολείς διαύλων ασβεστίου σε περίπτωση οισοφαγικής δυσκινητικότητας, _{αναστολείς} Η2 υποδοχέων ή αναστολείς αντλίας πρωτονίων σε περίπτωση πιθανής γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Η ψυχοθεραπευτική αγωγή (π.χ. τεχνικές χαλάρωσης, ύπνωση, γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία) μπορεί να είναι αποτελεσματική σε περιπτώσεις όπου το άγχος είναι αιτιολογικός παράγοντας. Τέλος, εάν τα συμπτώματα γίνουν πιο συχνά ή προκαλούν εξουθένωση, τα χαμηλής δόσης αντικαταθλιπτικά μπορεί να είναι αποτελεσματικά, ακόμη και αν ο μηχανισμός των συμπτωμάτων του θωρακικού άλγους δεν είναι σαφής.

Τακτικές ενός γιατρού όταν ένας ασθενής τον επισκέπτεται με πόνο στο στήθος:

• βασικό ιστορικό;
• σωματική εξέταση;
• πρόσθετη έρευνα·
• ηλεκτροκαρδιογράφημα;
• δοκιμασίες κοπώσεως (εργομετρία ποδηλάτου, δοκιμασία βημάτων)
• δοκιμή νιτρογλυκερίνης, δοκιμή αναπριλίνης
• εξετάσεις αίματος (ένζυμα, CPK, ALT, AST, χοληστερόλη, δείκτης προθρομβίνης).

Άλλες μελέτες: ηχοκαρδιογράφημα, διοισοφάγειο ηλεκτροκαρδιογράφημα (TEC), μελέτες γαστρεντερικού σωλήνα, ινωδογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση (FGDS), ψυχολογικές δοκιμασίες.

Διαγνωστικός αλγόριθμος: αξιολόγηση της σοβαρότητας και της οξύτητας του πόνου· εστίαση στις πιο προφανείς διαγνώσεις· διεξαγωγή στοχευμένης αξιολόγησης του ιατρικού ιστορικού, εξέτασης, μελετών με επακόλουθη διευκρίνιση της διάγνωσης· εξέταση της πιθανότητας εμπειρικής θεραπείας.

Η θεραπεία του θωρακικού πόνου πραγματοποιείται μετά από το απαραίτητο σύνολο κλινικών μελετών: σε περίπτωση στηθάγχης, είναι απαραίτητο να συνταγογραφηθούν αντιστηθαγχικά φάρμακα (νιτρικά) για τη θεραπεία της ισχαιμίας, την πρόληψη της ανάπτυξης οξείας διαταραχής της στεφανιαίας κυκλοφορίας (αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, βήτα-αναστολείς, αναστολείς διαύλων ασβεστίου κ.λπ.) · σε περίπτωση πόνου νευρογενούς και σπονδυλικής προέλευσης - ΜΣΑΦ, μη φαρμακολογικές μέθοδοι θεραπείας · σε περίπτωση ασθενειών των πνευμόνων, των μεσοθωρακικών οργάνων, της κοιλιακής κοιλότητας - κατάλληλη θεραπεία της εντοπισμένης παθολογίας.

Σφάλματα

Λάθος διάγνωση: Ένα από τα πιο συνηθισμένα και σοβαρά λάθη που κάνουν οι γιατροί κατά τη θεραπεία ασθενών με πόνο στο στήθος είναι η λανθασμένη διάγνωση της οξείας στηθάγχης.

Όταν γίνεται λανθασμένη διάγνωση, υπάρχουν τρία κύρια σενάρια που μπορούν να συμβούν.

Στην πρώτη περίπτωση, ο γιατρός αναγνωρίζει ότι ο πόνος στο στήθος του ασθενούς προκαλείται από στεφανιαία νόσο, αλλά παρόλα αυτά δεν συνταγογραφεί κατάλληλη θεραπεία. Για παράδειγμα, σε έναν ασθενή με νέα ή επιδεινούμενα συμπτώματα στηθάγχης μπορεί να συνταγογραφηθούν αντιστηθαγχικά φάρμακα, ενώ η σωστή πορεία δράσης θα πρέπει να είναι η παραπομπή στο νοσοκομείο.

Στη δεύτερη περίπτωση, σε έναν ασθενή με τυπικά συμπτώματα στηθάγχης, ο γιατρός αποκλείει τη στεφανιαία νόσο με βάση τα αποτελέσματα ενός ηλεκτροκαρδιογραφήματος ηρεμίας. Όπως συζητήθηκε προηγουμένως, το ηλεκτροκαρδιογράφημα συχνά δεν δείχνει διαγνώσιμες ανωμαλίες ακόμη και σε ασθενείς με εμφανή ισχαιμία ή ανάπτυξη εμφράγματος.

Ο τρίτος τύπος περιλαμβάνει ασθενείς με άτυπο θωρακικό άλγος στους οποίους ο γιατρός δεν θεωρεί την στεφανιαία ισχαιμία ως πιθανή αιτία θωρακικού άλγους. Τέτοιοι ασθενείς συνήθως παρουσιάζουν παράπονα που μοιάζουν περισσότερο με συμπτώματα δυσπεψίας ή πνευμονικής νόσου και ο γιατρός επικεντρώνεται σε αυτές τις διαγνώσεις χωρίς να λαμβάνει υπόψη την πιθανότητα καρδιακής νόσου.

Υποθεραπεία. Συχνά, οι γιατροί δεν συνταγογραφούν κατάλληλα φάρμακα σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο στεφανιαίας νόσου. Αυτό το πρόβλημα ισχύει ιδιαίτερα για ασθενείς με επίμονη στεφανιαία νόσο, ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου, στους οποίους συνιστάται η λήψη βήτα-αναστολέων και ασπιρίνης για την πρόληψη περαιτέρω στεφανιαίων επεισοδίων. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι οι γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης (παθολόγοι και οικογενειακοί γιατροί) δεν συνταγογραφούν αυτά τα φάρμακα σε πολλούς από αυτούς τους ασθενείς.

Μελέτες έχουν δείξει ότι οι γυναίκες με στεφανιαία νόσο αντιμετωπίζονται λιγότερο εντατικά από τους άνδρες με τα ίδια κλινικά συμπτώματα. Αυτή η τάση προς υποθεραπεία μπορεί να είναι ένας λόγος για τον οποίο τα αποτελέσματα των οξέων στεφανιαίων επεισοδίων είναι χειρότερα στις γυναίκες από ό,τι στους άνδρες.

Αποτυχία διαχείρισης της συναισθηματικής αντίδρασης του ασθενούς. Πολλοί ασθενείς και γιατροί αντιδρούν στον πόνο στο στήθος από φόβο και αβεβαιότητα. Η μη αναγνώριση και θεραπεία του πόνου στο στήθος μπορεί να έχει ακούσιες συνέπειες. Οι ασθενείς με πόνο στο στήθος φοβούνται ότι έχουν μια απειλητική για τη ζωή ασθένεια και όταν οι γιατροί διαγιγνώσκουν μια μη απειλητική για τη ζωή ασθένεια, πρέπει να εξηγήσουν την αιτία των συμπτωμάτων και να καθησυχάσουν τον ασθενή ότι η διάγνωση είναι σωστή. Οι γιατροί που δεν το κάνουν αυτό αφήνουν τους ασθενείς με αναπάντητα ερωτήματα που μπορούν να προκαλέσουν συναισθηματική δυσφορία και να οδηγήσουν σε άσκοπη χρήση ιατρικών πόρων, καθώς οι ασθενείς συχνά συνεχίζουν να αναζητούν απαντήσεις από άλλους ειδικούς.