Αθλητική καρδιά

Είναι γνωστό εδώ και καιρό ότι η τακτική μέτρια άσκηση έχει πολλά οφέλη. Η άσκηση μειώνει τον κίνδυνο καρδιακών παθήσεων, υπέρτασης, [ 1 ] καρδιακής ανεπάρκειας, κατάθλιψης, βελτιώνει το λιπιδαιμικό προφίλ του αίματος, [ 2 ] και αυξάνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη. [ 3 ] Όσοι ασκούνται τακτικά ζουν περισσότερο και είναι πιο λειτουργικοί σε όλη τους τη ζωή.

Εκτός από τα καρδιαγγειακά οφέλη, η άσκηση μειώνει τον κίνδυνο καρκίνου του προστάτη και του μαστού, [ 4 ] προλαμβάνει την οστεοπόρωση και μπορεί να επιβραδύνει την εμφάνιση άνοιας. [ 5 ] Η άσκηση αυξάνει επίσης την αντοχή, ενισχύει την αυτοπεποίθηση και θεωρείται από πολλούς αντικαταθλιπτικό. [ 6 ] Όσον αφορά το προσδόκιμο ζωής, τα άτομα που ασκούνται τακτικά ζουν τουλάχιστον 3 χρόνια περισσότερο από τα άτομα που κάνουν καθιστική ζωή, καθιστώντας την άσκηση την πιο αποτελεσματική, προσβάσιμη και οικονομικά προσιτή θεραπεία που μπορεί να συνταγογραφήσει ένας γιατρός.

Οι τρέχουσες ευρωπαϊκές οδηγίες [ 7 ] και οι αμερικανικές οδηγίες [ 8 ] συνιστούν στους ενήλικες να κάνουν τουλάχιστον 150 λεπτά άσκησης μέτριας έντασης την εβδομάδα. Οι ανταγωνιστικοί αθλητές (και ορισμένοι αθλητές αναψυχής) έχουν σημαντικά υψηλότερες επιδόσεις από αυτές τις συστάσεις και εκτελούν τακτικά περισσότερες από 20 ώρες έντονης άσκησης (15 METs) την εβδομάδα. Τέτοια έντονα επίπεδα άσκησης απαιτούν διαρκή αύξηση 5-6 φορές στην καρδιακή παροχή για μεγάλα χρονικά διαστήματα, συνοδευόμενη από μια σειρά μοναδικών ηλεκτρικών, δομικών και λειτουργικών προσαρμογών της καρδιάς, που συλλογικά αναφέρονται ως «καρδιά του αθλητή». [ 9 ]

Η αθλητική καρδιά είναι ένα σύνολο δομικών και λειτουργικών αλλαγών που συμβαίνουν στην καρδιά ατόμων που ασκούνται για περισσότερο από 1 ώρα σχεδόν κάθε μέρα. Η πάθηση δεν προκαλεί υποκειμενικά παράπονα. Οι εκδηλώσεις περιλαμβάνουν βραδυκαρδία ή/και συστολικό φύσημα. Οι αλλαγές στα δεδομένα ΗΚΓ είναι συχνές. Η διάγνωση είναι κλινική ή με ηχοκαρδιογράφημα. Δεν απαιτείται θεραπεία. Η αθλητική καρδιά είναι σημαντική επειδή πρέπει να διακρίνεται από σοβαρές καρδιακές παθήσεις.

Παθογένεση

Η εντατική, μακροχρόνια προπόνηση αντοχής και αντίστασης οδηγεί σε φυσιολογικές προσαρμογές του σώματος και ιδιαίτερα της καρδιάς. Ο όγκος και η πίεση της αριστερής κοιλίας (LV) αυξάνονται, γεγονός που με την πάροδο του χρόνου οδηγεί σε αυξήσεις στη μυϊκή μάζα, το πάχος και το μέγεθος της αριστερής κοιλίας. Ο μέγιστος όγκος παλμού και η καρδιακή παροχή αυξάνονται, συμβάλλοντας σε χαμηλότερο καρδιακό ρυθμό ηρεμίας και σε μεγαλύτερο χρόνο διαστολικής πλήρωσης. Ο χαμηλότερος καρδιακός ρυθμός οφείλεται κυρίως στον αυξημένο πνευμονογαστρικό τόνο, αλλά μπορεί να εμπλέκονται και άλλοι παράγοντες που μειώνουν τη δραστηριότητα του κόλπου. Η βραδυκαρδία μειώνει τη ζήτηση οξυγόνου από το μυοκάρδιο. Ταυτόχρονα, η συνολική περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη και η ικανότητα του αίματος να μεταφέρει μεγαλύτερους όγκους οξυγόνου αυξάνονται. Παρά τις αλλαγές αυτές, η συστολική και η διαστολική λειτουργία παραμένουν φυσιολογικές. Οι δομικές αλλαγές είναι συνήθως λιγότερο έντονες στις γυναίκες από ό,τι στους άνδρες της ίδιας ηλικίας, σωματικού βάρους και κατάστασης προπόνησης.

Δομή καρδιάς: βασικά σημεία

• Κυρίως έκκεντρη υπερτροφία της αριστερής κοιλίας παρατηρείται σε αθλήματα με υψηλά δυναμικά και χαμηλά στατικά φορτία (για παράδειγμα, τρέξιμο).
• Τα αθλήματα με υψηλά στατικά φορτία (π.χ. άρση βαρών) οδηγούν σε κυρίως ομόκεντρη υπερτροφία.
• Σε αθλήματα με υψηλά δυναμικά και υψηλά στατικά φορτία (για παράδειγμα, ποδηλασία), η υπερτροφία είναι μικτή και ισορροπημένη. [ 10 ]

Συμπτώματα αθλητική καρδιά

Δεν υπάρχουν υποκειμενικά παράπονα. Οι εκδηλώσεις είναι ποικίλες, αλλά μπορεί να περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

• βραδυκαρδία;
• η ώθηση της αριστερής κοιλίας, η οποία μετατοπίζεται προς τα αριστερά, αυξάνεται και αυξάνεται σε πλάτος.
• συστολικό φύσημα εξώθησης στα αριστερά στο κάτω άκρο του στέρνου.
• III καρδιακός ήχος (S3 ₎, που προκύπτει ως αποτέλεσμα της πρώιμης, ταχείας διαστολικής πλήρωσης των κοιλιών.
• IV καρδιακός ήχος (S4 ₎, ο οποίος ακούγεται καλύτερα σε ηρεμία σε φόντο βραδυκαρδίας, καθώς ο διαστολικός χρόνος πλήρωσης των κοιλιών αυξάνεται.
• υπερδυναμικός σφυγμός στις καρωτιδικές αρτηρίες.

Αυτά τα συμπτώματα αντικατοπτρίζουν δομικές αλλαγές στην καρδιά που συμβαίνουν ως αποτέλεσμα της προσαρμογής στην έντονη σωματική δραστηριότητα.

Διαγνωστικά αθλητική καρδιά

Καρδιαγγειακή εξέταση αθλητή

Η καρδιολογική εξέταση θα πρέπει να πραγματοποιείται σε σταθερή κατάσταση, όχι κατά τη διάρκεια ανάρρωσης από παρατεταμένη περίοδο άσκησης ή αγώνα, σε ένα ήσυχο, άνετο περιβάλλον με ιδιωτικότητα και θερμοκρασία δωματίου. Η εξέταση θα πρέπει να πραγματοποιείται σε καθιστή και ύπτια θέση, με την προσθήκη ελιγμών όπως ο ελιγμός Valsalva, η ορθοστασία και η στάση οκλαδόν εάν ανιχνευθεί σημαντικό φύσημα.

Τα σημάδια συνήθως ανακαλύπτονται κατά τη διάρκεια τακτικού ελέγχου ή εξετάσεων για άλλους λόγους. Οι περισσότεροι αθλητές δεν χρειάζονται εκτεταμένες εξετάσεις, αν και είναι απαραίτητο ένα ΗΚΓ. Εάν τα συμπτώματα υποδηλώνουν καρδιακή νόσο, διενεργείται ΗΚΓ, ηχοκαρδιογράφημα και δοκιμασία κοπώσεως.

Η αθλητική καρδιά είναι μια διάγνωση αποκλεισμού και πρέπει να διακρίνεται από διαταραχές που προκαλούν παρόμοιες εκδηλώσεις αλλά είναι απειλητικές για τη ζωή (π.χ. υπερτροφικές ή διατατικές μυοκαρδιοπάθειες, ισχαιμική καρδιοπάθεια, αρρυθμογενής δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας).

Το ΗΚΓ αποκαλύπτει φλεβοκομβική βραδυκαρδία, μερικές φορές με καρδιακό ρυθμό μικρότερο από 40 παλμούς ανά λεπτό. Η φλεβοκομβική αρρυθμία συχνά συνοδεύει χαμηλό καρδιακό ρυθμό. Η βραδυκαρδία σε ηρεμία μπορεί να προδιαθέτει για αύξηση της συχνότητας των κολπικών ή κοιλιακών αρρυθμιών, συμπεριλαμβανομένης της μετανάστευσης του βηματοδότη μέσω των κόλπων και (σπάνια) της κολπικής μαρμαρυγής, αλλά σταματά αφού τα έκτοπα ερεθίσματα δεν υπερβαίνουν τα 4 δευτερόλεπτα. Ο κολποκοιλιακός (AV) αποκλεισμός πρώτου βαθμού εντοπίζεται σε περίπου το ένα τρίτο των αθλητών. Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός δεύτερου βαθμού (κυρίως τύπου 1), ο οποίος εμφανίζεται σε ηρεμία αλλά εξαφανίζεται με την άσκηση, είναι λιγότερο συχνός. Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός τρίτου βαθμού είναι μια παθολογική κατάσταση και ένδειξη για περαιτέρω εξέταση. Οι ανωμαλίες του ΗΚΓ περιλαμβάνουν υψηλή τάση QRS με ανώμαλα κύματα ή λόγους κυμάτων που αντανακλούν υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και ανώμαλη πρώιμη εκπόλωση με διφασικά κύματα στις πρόσθιες απαγωγές που αντανακλούν μη ομοιόμορφη επαναπόλωση με μειωμένο συμπαθητικό τόνο σε ηρεμία. Και οι δύο ανωμαλίες υποχωρούν με την άσκηση. Είναι επίσης πιθανές η βαθιά αναστροφή κύματος στις πρόσθιες πλάγιες απαγωγές και ο ατελής δεξιός αποκλεισμός κλάδου δεσμίδας. Οι ανωμαλίες του ΗΚΓ συσχετίζονται ελάχιστα με την κατάσταση προπόνησης και την καρδιαγγειακή λειτουργία.

Η καρδιά του αθλητή μπορεί να σχετίζεται με αλλαγές στον ρυθμό και την αγωγιμότητα, μορφολογικές αλλαγές στο σύμπλεγμα QRS και ανωμαλίες επαναπόλωσης.[ 11 ] Παράγοντες που παίζουν ρόλο σε μία ή περισσότερες από αυτές τις αλλαγές περιλαμβάνουν μειωμένο ενδογενή καρδιακό ρυθμό, αυξημένο παρασυμπαθητικό ή πνευμονογαστρικό τόνο, μειωμένο συμπαθητικό τόνο, δομικές καρδιακές προσαρμογές και ανομοιογενή κοιλιακή επαναπόλωση. Οι αλλαγές παρατηρούνται συχνότερα σε αθλητές που συμμετέχουν σε δυναμικά αγωνίσματα αντοχής υψηλής έντασης. Είναι σημαντικό να αναγνωριστεί ότι ορισμένες αλλαγές στο ΗΚΓ που μπορεί να συνοδεύουν την αθλητική προπόνηση μοιάζουν με ανώμαλα χαρακτηριστικά ΗΚΓ και μπορεί να μιμούνται δομικές καρδιακές παθήσεις.

Ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλαγές

Διαταραχές ρυθμού

• Φλεβοκομβική βραδυκαρδία
• Φλεβοκομβική αρρυθμία, που σχετίζεται κυρίως με την αναπνοή.
• Ανακοπή των ιγμορείων με έκτοπους παλμούς ή ρυθμό διαφυγής ή επανέναρξη του φλεβοκομβικού ρυθμού.
• Περιπλανώμενος κολπικός βηματοδότης
• Άλλοι ρυθμοί όπως ο κομβικός ρυθμός, ο ρυθμός του στεφανιαίου κόλπου.

Κολποκοιλιακός αποκλεισμός

• Κολποκοιλιακός αποκλεισμός πρώτου βαθμού
• Κολποκοιλιακός (AV) αποκλεισμός δευτέρου βαθμού, τύπου Moebitz τύπου Ι ή τύπου Wenckebach.
• Κολποκοιλιακή διάσπαση.

Κολποκοιλιακός αποκλεισμός υψηλότερου βαθμού έχει παρατηρηθεί σπάνια σε αθλητές και μπορεί να υποδηλώνει υποκείμενη καρδιακή νόσο και αποτελεί ένδειξη για περαιτέρω διερεύνηση.

Μορφολογικές αλλαγές

• Αυξημένο πλάτος του κύματος P και της εγκοπής
• Αυξημένη τάση QRS
  • σημάδια υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας - για παράδειγμα, αύξηση του δείκτη Sokolov και Lyon (SV1 + RV5)
  • σημάδια PG - για παράδειγμα, αύξηση των RV1 + SV5
  • ατελής αποκλεισμός δεξιού σκέλους
  • Ο μετωπιαίος άξονας QRS κυμαίνεται συνήθως μεταξύ 0-90° και είναι, κατά μέσο όρο, φυσιολογικός.

Διαταραχές επαναπόλωσης

Τμήμα ST

• Ύψος σημείου J
• ανάσπαση του διαστήματος ST
• Κατάθλιψη του διαστήματος ST

κύμα Τ

• Υψηλά και μυτερά κύματα Τ
• Κύματα Τ με δόντια
• χαμηλού πλάτους ή ισοηλεκτρικά κύματα Τ
• διφασικά κύματα Τ
• διφασικά κύματα Τ με τελική αρνητικότητα
• ανεστραμμένα κύματα Τ.

Η ηχοκαρδιογραφία βοηθά στη διαφοροποίηση της αθλητικής καρδιάς από την καρδιομυοπάθεια, αλλά δεν υπάρχει σαφές όριο μεταξύ φυσιολογικής και παθολογικής καρδιακής διεύρυνσης. Γενικά, οι ηχοκαρδιογραφικές αλλαγές συσχετίζονται ελάχιστα με το επίπεδο προπόνησης και την καρδιαγγειακή λειτουργία. Συχνά ανιχνεύεται ήπια μιτροειδής και τριγλώχινα ανεπάρκεια.

Κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας κόπωσης, ο καρδιακός ρυθμός παραμένει κάτω από το φυσιολογικό σε υπομέγιστη άσκηση, αυξάνεται ανάλογα και είναι συγκρίσιμος με αυτόν των μη αθλητών σε μέγιστη άσκηση. Ο καρδιακός ρυθμός ανακάμπτει ταχέως μετά την άσκηση. Η απόκριση της αρτηριακής πίεσης είναι φυσιολογική: η συστολική αρτηριακή πίεση αυξάνεται, η διαστολική αρτηριακή πίεση μειώνεται και η μέση αρτηριακή πίεση παραμένει σχετικά σταθερή. Πολλές από τις αλλαγές στο ΗΚΓ ηρεμίας μειώνονται ή εξαφανίζονται κατά τη διάρκεια της άσκησης. Αυτό το εύρημα είναι μοναδικό και παθογνωμονικό του συνδρόμου αθλητικής καρδιάς σε αντίθεση με παθολογικές καταστάσεις. Ωστόσο, η ψευδοκανονικοποίηση του ανεστραμμένου κύματος Τ μπορεί να αντανακλά ισχαιμία του μυοκαρδίου, επομένως είναι απαραίτητη περαιτέρω αξιολόγηση των ηλικιωμένων αθλητών.

Χαρακτηριστικά που διακρίνουν το σύνδρομο αθλητικής καρδιάς από την καρδιομυοπάθεια

Δείκτης	Αθλητική καρδιά	Καρδιομυοπάθεια
Υπερτροφία της αριστερής κοιλίας*	< 13 χιλ.	> 15 χιλιοστά
Τελοδιαστολική διάμετρος αριστερής κοιλίας	< 60 χιλιοστά	>70 χιλιοστά
Διαστολική λειτουργία	Κανονικό (λόγος E:A>1)	Παθολογικό (λόγος E:A <1)
Υπερτροφία του διαφράγματος	Συμμετρικός	Ασύμμετρη (σε υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια)
Οικογενειακό ιστορικό	Δεν επιβαρύνεται	Μπορεί να επιβαρυνθεί
Απόκριση της αρτηριακής πίεσης στην άσκηση	Κανονικός	Φυσιολογική ή μειωμένη συστολική αρτηριακή πίεση
Επιδείνωση της φυσικής κατάστασης	Παλινδρόμηση της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας	Η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας δεν υποχωρεί

* Το εύρος A από 13 έως 15 mm είναι απροσδιόριστο. Το εύρος A από 60 έως 70 mm είναι απροσδιόριστο. Ο λόγος E:A είναι ο λόγος των πρώιμων και όψιμων ταχυτήτων ροής μέσω της μιτροειδούς βαλβίδας.

Κανονικά αποτελέσματα

Οι φυσιολογικές και μορφολογικές προσαρμογές της καρδιάς αθλητών που προπονούνται αερόβια περιλαμβάνουν επιβράδυνση του καρδιακού ρυθμού, συστολικό φύσημα εξώθησης στο άνω αριστερό άκρο του στέρνου, τρίτο καρδιακό τόνο, πλάγια μετατόπιση στο σημείο μέγιστης ώθησης και υπερδυναμικό σφυγμό στις καρωτίδες αρτηρίες. Οι αθλητές που ασχολούνται κυρίως με ισομετρική προπόνηση (άρση βαρών) δεν θα βιώσουν αυτές τις αλλαγές.

Ακόμη και σε ηρεμία, οι συστολικοί φυσητήρες ροής μπορεί να ακουστούν σε αθλητές, αλλά είναι ήπιοι, εμφανίζονται νωρίς στη συστολή και ακτινοβολούν άνωθεν και όχι πλάγια προς την κορυφή. Αν και μπορεί να παρατηρηθεί σταθερός σχισμός σε ύπτια θέση σε μη αθλητές, αυτός ο σχισμός είναι ιδιαίτερα αισθητός στους αθλητές. Έτσι, το εύρημα του σταθερού σχισμού θα πρέπει να θεωρείται παθολογικό μόνο εάν ακούγεται σε καθιστή ή όρθια θέση.

Διαφορική διάγνωση

Παθολογικές καταστάσεις στις οποίες οι τιμές αναφοράς ηχοκαρδιογραφικού (ή καρδιακού μαγνητικού συντονισμού) συμπίπτουν με τους φυσιολογικούς δείκτες της καρδιάς ενός αθλητή περιλαμβάνουν την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (HCM), τη διατατική μυοκαρδιοπάθεια και την αρρυθμογενή μυοκαρδιοπάθεια δεξιάς κοιλίας (ARVC) (Σχήμα), οι οποίες είναι γνωστό ότι αποτελούν σημαντικές αιτίες αιφνίδιου θανάτου σε νέους και αθλητές και για τις οποίες δικαιολογείται ο αποκλεισμός από έντονα αθλήματα για τη δημιουργία ενός ασφαλέστερου αθλητικού πεδίου.[ 12 ] Τέτοιες διαφορικές διαγνώσεις μπορούν να παρουσιάσουν ένα σοβαρό κλινικό δίλημμα, δεδομένου ότι η καρδιά ενός αθλητή θεωρείται καλοήθης χωρίς την ανάπτυξη καρδιακών συμπτωμάτων ή αρρυθμικού κινδύνου και δεν θα δικαιολογούσε από μόνη της τον αποκλεισμό από τη συμμετοχή σε αθλητικούς αγώνες. Ωστόσο, η υπερδιάγνωση καρδιαγγειακών παθήσεων σε αθλητές μπορεί να έχει το παράδοξο αποτέλεσμα του περιττού αποκλεισμού από τον αγωνιστικό αθλητισμό, με αποτέλεσμα σημαντική απώλεια ψυχολογικής επένδυσης (και απόλαυσης) στον ανταγωνισμό, μειωμένη ποιότητα ζωής, ακόμη και απώλεια οικονομικών ευκαιριών.

Διαφορική διάγνωση μεταξύ αθλητικής καρδιάς και καρδιαγγειακών παθήσεων.

Η επικάλυψη μεταξύ της φυσιολογικής υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας (ΑΚ) και των παθολογικών καταστάσεων εμφανίζεται με γκρι χρώμα. ARVC = αρρυθμογενής δεξιά κοιλιακή μυοκαρδιοπάθεια. HCM = υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. LV = αριστερή κοιλία. RV = δεξιά κοιλία.

Στην περίπτωση της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας (HCM), η διαφορική διάγνωση με την αθλητική καρδιά γίνεται συχνότερα όταν το πάχος του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας (ΑΚ) βρίσκεται στην αμφίσημη «γκρίζα ζώνη» επικάλυψης μεταξύ των άκρων της αθλητικής καρδιάς και του ήπιου φαινοτύπου της HCM, που είναι 13-15 mm (12-13 mm στις γυναίκες). [ 13 ], [ 14 ]

Σε τέτοιες περιπτώσεις, η διάγνωση μπορεί συχνά να γίνει με τη χρήση μη επεμβατικών δεικτών. Η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (HCM) προτιμάται σε περίπτωση τελοδιαστολικής κοιλότητας της ΑΚ <45 mm, ταυτοποίησης παθογόνου μετάλλαξης σαρκομεριδίου ή οικογενειακού ιστορικού HCM, ασυνήθιστου πάχους τοιχώματος της ΑΚ, συμπεριλαμβανομένης μη συνεχόμενης τμηματικής υπερτροφίας, ανώμαλης πλήρωσης/χαλάρωσης της ΑΚ, ιδιαίτερα έντονης διεύρυνσης του αριστερού κόλπου ή όψιμης ενίσχυσης με γαδολίνιο σε καρδιακό μαγνητικό συντονισμό. Η καρδιοπάθεια του αθλητή είναι πιο πιθανή όταν η κοιλότητα της ΑΚ είναι διευρυμένη (≥55 mm), [ 15 ] η μέγιστη VO2 είναι >110% της προβλεπόμενης ή όταν το πάχος ή η μάζα της ΑΚ μειώνεται με σύντομες περιόδους καταπόνησης. [ 16 ], [ 17 ]

Θεραπεία αθλητική καρδιά

Δεν υπάρχει ανάγκη θεραπείας της καρδιάς του αθλητή, αν και μπορεί να απαιτηθεί ένα διάστημα αδράνειας 3 μηνών για την ανίχνευση υποχώρησης της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας και τη διαφοροποίηση αυτού του συνδρόμου από την καρδιομυοπάθεια.[ 18 ] Ένα τέτοιο διάστημα αδράνειας μπορεί να επηρεάσει σημαντικά τα σχέδια ζωής του αθλητή και να προκαλέσει αντίσταση.

Πρόβλεψη

Παρόλο που οι δομικές αλλαγές στην καρδιά είναι έντονες και μοιάζουν με εκείνες που παρατηρούνται σε ορισμένες καρδιακές παθήσεις, δεν αναπτύσσονται ανεπιθύμητες ενέργειες. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι δομικές αλλαγές και η βραδυκαρδία υποχωρούν μετά τη διακοπή της προπόνησης, αν και έως και 20% των αθλητών υψηλού επιπέδου έχουν υπολειμματική διαστολή του καρδιακού θαλάμου, κάτι που είναι αμφισβητήσιμο επειδή υπάρχει έλλειψη μακροπρόθεσμων δεδομένων σχετικά με το εάν η καρδιά του αθλητή είναι πραγματικά μια καλοήθης πάθηση.