Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα και πόνος στην πλάτη

Η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, ή νόσος του Bechterew, είναι μια συστηματική νόσος που χαρακτηρίζεται από φλεγμονή του αξονικού σκελετού και των μεγάλων περιφερειακών αρθρώσεων, νυχτερινό πόνο στην πλάτη, δυσκαμψία στην πλάτη, επιδεινούμενη κύφωση, συστηματικά συμπτώματα και πρόσθια ραγοειδίτιδα. Η διάγνωση απαιτεί ακτινογραφικά ευρήματα ιερολαγονίτιδας. Η θεραπεία περιλαμβάνει ΜΣΑΦ ή ανταγωνιστές του παράγοντα νέκρωσης όγκων και φυσική υποστήριξη για τη διατήρηση της κινητικότητας των αρθρώσεων.

Η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα είναι τρεις φορές πιο συχνή στους άνδρες από ό,τι στις γυναίκες, με έναρξη συχνότερα μεταξύ των ηλικιών 20 και 40 ετών. Είναι 10 έως 20 φορές πιο συχνή σε συγγενείς πρώτου βαθμού από ό,τι στον γενικό πληθυσμό. Ο κίνδυνος εμφάνισης αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας σε συγγενείς πρώτου βαθμού που φέρουν το αλληλόμορφο HLA-B27 είναι περίπου 20%. Η αυξημένη συχνότητα του HLA-B27 σε λευκούς ή του HLA-B7 σε μαύρους υποδηλώνει γενετική προδιάθεση. Ωστόσο, το ποσοστό συμφωνίας σε μονοζυγωτικά δίδυμα είναι περίπου 50%, γεγονός που υποδηλώνει ρόλο περιβαλλοντικών παραγόντων. Η ανοσοδιαμεσολαβούμενη φλεγμονή υποδηλώνεται στην παθοφυσιολογία της νόσου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Πώς εκδηλώνεται η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα;

Στην αρχή, το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα είναι ο πόνος στην πλάτη, αλλά η νόσος μπορεί επίσης να ξεκινήσει στις περιφερικές αρθρώσεις, ειδικά σε παιδιά και γυναίκες, σπάνια με οξεία ιριδοκυκλίτιδα (ιρίτιδα ή πρόσθια ραγοειδίτιδα). Άλλα πρώιμα συμπτώματα και σημεία μπορεί να περιλαμβάνουν μειωμένο εύρος κίνησης του θώρακα λόγω γενικευμένης βλάβης στις πλευροσπονδυλικές αρθρώσεις, υποπυρετική κατάσταση, κόπωση, ανορεξία, απώλεια βάρους και αναιμία.

Ο πόνος στην πλάτη εμφανίζεται συχνά τη νύχτα και ποικίλλει σε ένταση, καθίσταται δε πιο σταθερός με την πάροδο του χρόνου. Η πρωινή δυσκαμψία, που συνήθως ανακουφίζεται από τη δραστηριότητα, και ο σπασμός των παρασπονδυλικών μυών αναπτύσσονται σταδιακά. Η κάμψη του σώματος ή η στάση κλίσης προς τα εμπρός ανακουφίζει από τον πόνο και τον σπασμό των παρασπονδυλικών μυών. Έτσι, η κύφωση είναι συχνή σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν θεραπεία. Μπορεί να αναπτυχθεί σοβαρή αρθρίτιδα της άρθρωσης του ισχίου. Στα μεταγενέστερα στάδια, οι ασθενείς εμφανίζουν αυξημένη κύφωση, απώλεια της οσφυϊκής λόρδωσης και σταθερή στάση κλίσης προς τα εμπρός που επηρεάζει την ικανότητα αερισμού των πνευμόνων και καθιστά αδύνατο να ξαπλώσουν ανάσκελα. Μπορεί να αναπτυχθεί παραμορφωτική αρθροπάθεια και τενοντίτιδα του Αχίλλειου τένοντα.

Η συστηματική εκδήλωση της νόσου εμφανίζεται στο 1/3 των ασθενών. Η υποτροπιάζουσα οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα είναι συχνή, αλλά συνήθως αυτοπεριοριζόμενη. Λιγότερο συχνά, έχει παρατεταμένη πορεία και προκαλεί μειωμένη όραση. Νευρολογικά σημεία προκαλούνται περιστασιακά από ριζοπάθεια συμπίεσης ή ισχιαλγία, κατάγματα ή υπεξαρθρήματα σπονδύλων, σύνδρομο ιππουρίδας. Οι καρδιαγγειακές εκδηλώσεις μπορεί να περιλαμβάνουν αορτική ανεπάρκεια, αορτίτιδα, περικαρδίτιδα, διαταραχές της καρδιακής αγωγιμότητας, οι οποίες μπορεί να είναι ασυμπτωματικές. Δύσπνοια, βήχας και αιμόπτυση μπορεί να προκύψουν από μη φυματιώδη ίνωση και κοιλότητες στους άνω λοβούς των πνευμόνων, ενώ δευτερογενής λοίμωξη (ασπεργίλλωση) μπορεί να προστεθεί σε αυτό. Σπάνια, η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα προκαλεί δευτερογενή αμυλοείδωση. Δεν εμφανίζονται υποδόριοι όζοι.

Άλλες σπονδυλοαρθροπάθειες

Άλλες σπονδυλοαρθροπάθειες μπορεί να αναπτυχθούν σε συνδυασμό με γαστρεντερικές παθήσεις (μερικές φορές ονομάζονται γαστρεντερική αρθρίτιδα), όπως φλεγμονώδης εντερίτιδα, χειρουργική αναστόμωση και νόσος Whipple. Η νεανική σπονδυλοαρθροπάθεια είναι ασύμμετρη, πιο έντονη στα κάτω άκρα και συχνότερα εμφανίζεται μεταξύ των ηλικιών 7 και 16 ετών. Η σπονδυλοαρθροπάθεια μπορεί να αναπτυχθεί σε ασθενείς χωρίς χαρακτηριστικά άλλων ειδικών σπονδυλοαρθροπαθειών (αδιαφοροποίητη σπονδυλοαρθροπάθεια). Η θεραπεία της αρθρίτιδας σε αυτές τις σπονδυλοαρθροπάθειες είναι η ίδια με αυτήν της αντιδραστικής αρθρίτιδας.

Πώς να αναγνωρίσετε την αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα;

Η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα θα πρέπει να υποψιάζεται ασθενείς, ιδιαίτερα νεαρούς ενήλικες, με νυχτερινό πόνο στην πλάτη και κύφωση, μειωμένη θωρακική εκτροπή, τενοντίτιδα του Αχιλλείου τένοντα ή μη καθορισμένη πρόσθια ραγοειδίτιδα. Οι συγγενείς πρώτου βαθμού ατόμων με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα θα πρέπει να αποτελούν τη μεγαλύτερη ανησυχία. Θα πρέπει να διενεργούνται οι ακόλουθες εξετάσεις: ΤΚΕ, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, τύπος λευκοκυττάρων. Η ανοσοσφαιρίνη Μ, ο ρευματοειδής παράγοντας, τα αντιπυρηνικά αντισώματα προσδιορίζονται μόνο όταν η περιφερική αρθρίτιδα προκαλεί υποψία για άλλη ασθένεια. Δεν υπάρχουν ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις, αλλά τα αποτελέσματα μπορεί να ενισχύσουν την υπόθεση ή να την αποκλείσουν υπέρ ασθενειών που μιμούνται την αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα. Εάν η υποψία της νόσου παραμένει μετά από εξετάσεις, ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε ακτινογραφία οσφυοϊεράς μοίρας για να διαπιστωθεί η ιερολαγονία και να επιβεβαιωθεί η διάγνωση.

Εναλλακτικά, η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα μπορεί να διαγνωστεί χρησιμοποιώντας τα τροποποιημένα κριτήρια της Νέας Υόρκης. Σύμφωνα με αυτά τα κριτήρια, ο ασθενής πρέπει να έχει ακτινογραφικά ευρήματα ιερολαγονίτιδας και ένα από τα ακόλουθα:

1. περιορισμός της κινητικότητας της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης τόσο στο σαγιτταλικό επίπεδο (εξέταση από το πλάι) όσο και στο μετωπιαίο επίπεδο (εξέταση από την πλάτη).
2. περιορισμός της θωρακικής εκδρομής σε σύγκριση με τον ηλικιακό κανόνα.
3. Ιστορικό φλεγμονώδους πόνου στην πλάτη. Οι αναμνηστικές διαφορές μεταξύ φλεγμονώδους και μη φλεγμονώδους πόνου στην πλάτη είναι: έναρξη πριν από την ηλικία των 40 ετών, σταδιακή επιδείνωση, πρωινή δυσκαμψία, βελτίωση με τη σωματική δραστηριότητα, διάρκεια άνω των 3 μηνών πριν από την αναζήτηση ιατρικής βοήθειας.

Η ΤΚΕ και άλλα αντιδρώντα της οξείας φάσης (π.χ., η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη) είναι ασυνεπώς αυξημένα σε ασθενείς με ενεργό νόσο. Οι εξετάσεις ρευματοειδούς παράγοντα και αντιπυρηνικών αντισωμάτων είναι αρνητικές. Ο δείκτης HLA-27 δεν έχει διαγνωστική αξία.

Οι πρώιμες ακτινογραφικές ανωμαλίες είναι ψευδοδιευρύνσεις λόγω υποχόνδριων διαβρώσεων, ακολουθούμενες από σκλήρυνση ή αργότερα στένωση και ακόμη και υπερβολική ανάπτυξη της ιερολαγόνιας άρθρωσης. Οι αλλαγές είναι συμμετρικές. Οι πρώιμες αλλαγές στη σπονδυλική στήλη αντιπροσωπεύονται από τονισμό των ορίων του σπονδυλικού σώματος με σκλήρυνση των γωνιών, κηλιδωτή ασβεστοποίηση των συνδέσμων και ένα ή δύο αναπτυσσόμενα συνδεσμόφυτα. Οι όψιμες αλλαγές οδηγούν στο σχηματισμό μιας «σπονδυλικής στήλης μπαμπού» λόγω της προβολής των συνδεσμοφυτών, διάχυτης παρασπονδυλικής ασβεστοποίησης των συνδέσμων και οστεοπόρωσης. Αυτές οι αλλαγές παρατηρούνται σε ορισμένους ασθενείς που πάσχουν για περισσότερα από 10 χρόνια.

Οι τυπικές αλλαγές της νόσου του Bechterew μπορεί να μην ανιχνευθούν στις ακτινογραφίες για αρκετά χρόνια. Η αξονική τομογραφία ή η μαγνητική τομογραφία ανιχνεύουν τις αλλαγές νωρίτερα, αλλά δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με τη χρήση τους στη συνήθη διαγνωστική.

Μια κήλη δίσκου μπορεί να προκαλέσει πόνο και ριζοπάθεια που μοιάζει με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, αλλά ο πόνος περιορίζεται στη σπονδυλική στήλη, είναι συνήθως πιο οξύς συμπτωματικός και δεν έχει συνοδές συστηματικές εκδηλώσεις ή ανωμαλίες στις εργαστηριακές εξετάσεις. Η αξονική τομογραφία ή η μαγνητική τομογραφία μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη διαφοροποίηση της κήλης δίσκου από την αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, όταν χρειάζεται. Η εμπλοκή της ιερολαγόνιας άρθρωσης από μόνη της μπορεί να μιμηθεί την αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα όταν υπάρχει λοίμωξη. Η φυματιώδης σπονδυλίτιδα μπορεί να μιμηθεί την αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα.

Η διάχυτη ιδιοπαθής σκελετική υπερόστωση (DISH) εμφανίζεται κυρίως σε άνδρες άνω των 50 ετών και μπορεί να έχει κλινικές και ακτινογραφικές ομοιότητες με τη νόσο του Bechterew. Ο ασθενής παρατηρεί πόνο στη σπονδυλική στήλη, δυσκαμψία και λανθάνοντα περιορισμό της κίνησης. Ακτινολογικά, η DISH αποκαλύπτει μαζική οστεοποίηση μπροστά από τον πρόσθιο επιμήκη σύνδεσμο (η ασβεστοποίηση μοιάζει με λιωμένες σταγόνες κεριού μπροστά και στα πλάγια των σπονδύλων), την εμφάνιση οστικών γεφυρών μεταξύ των σπονδύλων, που συνήθως επηρεάζουν τους αυχενικούς και κάτω θωρακικούς σπονδύλους. Ωστόσο, ο πρόσθιος επιμήκης σύνδεσμος είναι άθικτος και συχνά συστέλλεται, οι ιερολαγόνιες και οι σπονδυλικές αποφυσιακές αρθρώσεις δεν έχουν διαβρώσεις. Πρόσθετα διαφορικά κριτήρια είναι η δυσκαμψία, η οποία δεν επιδεινώνεται το πρωί, και η φυσιολογική ΤΚΕ.

Πώς αντιμετωπίζεται η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα;

Η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χαρακτηρίζεται από εναλλασσόμενες περιόδους μέτριας έως σοβαρής φλεγμονής με περιόδους ελάχιστης ή καθόλου φλεγμονής. Με την κατάλληλη θεραπεία, οι περισσότεροι ασθενείς βιώνουν ελάχιστη ή καθόλου αναπηρία και μια πλήρη ζωή παρά την ακαμψία της πλάτης. Σε ορισμένους ασθενείς, η νόσος είναι σοβαρή και προοδευτική, οδηγώντας σε σοβαρές, εξουθενωτικές παραμορφώσεις. Η πρόγνωση είναι κακή σε ασθενείς με ανθεκτική ραγοειδίτιδα και δευτεροπαθή αμυλοείδωση.

Ο στόχος της θεραπείας είναι η μείωση του πόνου, η διατήρηση της λειτουργικής κατάστασης των αρθρώσεων και η πρόληψη σπλαχνικών επιπλοκών.

Τα ΜΣΑΦ μειώνουν τον πόνο, καταστέλλουν τη φλεγμονή των αρθρώσεων και τον μυϊκό σπασμό, αυξάνοντας έτσι το εύρος κίνησης, διευκολύνοντας την άσκηση και αποτρέποντας τις συσπάσεις. Πολλά ΜΣΑΦ είναι αποτελεσματικά σε μια ασθένεια όπως η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, αλλά η ανεκτικότητα και η τοξικότητα των φαρμάκων υπαγορεύουν την επιλογή. Η ημερήσια δόση των ΜΣΑΦ θα πρέπει να είναι η ελάχιστη αποτελεσματική, αλλά οι μέγιστες δόσεις μπορεί να είναι απαραίτητες εάν η ασθένεια είναι ενεργή. Μια προσπάθεια διακοπής των φαρμάκων θα πρέπει να γίνεται αργά σε διάστημα αρκετών μηνών, υπό την προϋπόθεση ότι απουσιάζουν τα συμπτώματα των αρθρώσεων και η δραστηριότητα της νόσου.

Η σουλφασαλαζίνη μπορεί να βοηθήσει στη μείωση των συμπτωμάτων των περιφερικών αρθρώσεων και των εργαστηριακών δεικτών φλεγμονής. Τα συμπτώματα των περιφερικών αρθρώσεων μπορούν επίσης να μειωθούν με μεθοτρεξάτη. Τα συστηματικά κορτικοστεροειδή, τα ανοσοκατασταλτικά και άλλοι τροποποιημένοι αντιρευματικοί παράγοντες δεν έχουν αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα και γενικά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται. Υπάρχουν αυξανόμενες ενδείξεις ότι οι βιολογικοί παράγοντες (π.χ. ετανερσέπτη, ινφλιξιμάμπη, αδαλιμουμάμπη) είναι αποτελεσματικοί στη θεραπεία του φλεγμονώδους πόνου στην πλάτη.

Η σωστή εκτέλεση της θεραπευτικής άσκησης απαιτεί ασκήσεις για τους μύες της στάσης του σώματος (π.χ. προπόνηση στάσης, θεραπευτική γυμναστική), μέγιστη ενεργοποίηση των μυών που αντισταθμίζουν πιθανές παραμορφώσεις (π.χ. οι εκτείνοντες είναι προτιμότεροι από τους καμπτήρες). Η ανάγνωση σε ύπτια θέση με στήριξη στους αγκώνες ή σε ένα μαξιλάρι, ισιώνοντας έτσι την πλάτη, μπορεί να βοηθήσει στη διατήρηση της κινητικότητας της πλάτης.

Τα ενδοαρθρικά ενέσιμα κορτικοστεροειδή μπορεί να είναι χρήσιμα, ειδικά όταν μία ή δύο περιφερειακές αρθρώσεις έχουν πιο σοβαρή φλεγμονή από άλλες, επιτρέποντας έτσι την άσκηση και την αποκατάσταση. Αυτό μπορεί να είναι αποτελεσματικό όταν οι συστηματικές φαρμακευτικές αγωγές είναι αναποτελεσματικές. Οι ενέσεις κορτικοστεροειδών στην ιερολαγόνια άρθρωση μερικές φορές βοηθούν στη μείωση της σοβαρότητας της ιερολαγόνιτιδας.

Η οξεία ραγοειδίτιδα συνήθως αντιμετωπίζεται με τοπικά κορτικοστεροειδή και μυδριατικά. Σε σοβαρή αρθρίτιδα ισχίου, η ολική αρθροπλαστική ισχίου μπορεί να βελτιώσει δραματικά την κίνηση.