Αιμοθώρακας

Η αιμορραγία στην υπεζωκοτική κοιλότητα είναι μια συχνή επιπλοκή κλειστού ή ανοιχτού τραυματισμού στο στήθος. Συχνότερα, ο αιμοθώρακας εμφανίζεται λόγω ρήξεων των αγγείων του θωρακικού τοιχώματος ή του πνεύμονα. Ο όγκος της αιμορραγίας μπορεί να φτάσει τα δύο λίτρα ή και περισσότερο.

Σε περίπτωση εκτεταμένου αιμοθώρακα, η ακεραιότητα των μεσοπλεύριων αρτηριών καταγράφεται συχνότερα ως διαταραγμένη, λιγότερο συχνά - της αορτής ή άλλων μεγάλων αγγείων του θώρακα. Αυτή η κατάσταση θεωρείται επικίνδυνη, πρώτα απ 'όλα, λόγω της προοδευτικής συμπίεσης του πνεύμονα και της ανάπτυξης αναπνευστικής ανεπάρκειας, καθώς και λόγω της μαζικής απώλειας αίματος.

Κωδικός ICD 10

• J00-J99 Παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος.
• J90-J94 Άλλες παθήσεις του υπεζωκότα.
• J94 Άλλες υπεζωκοτικές διαταραχές.
• J94.2 Αιμοθώρακας.
• S27.1 Τραυματικός αιμοθώρακας.

Αιτίες αιμοθώρακα

Αιτιολογικά, ο αιμοθώρακας διακρίνεται στους ακόλουθους τύπους:

• τραυματική (εμφανίζεται ως αποτέλεσμα διεισδυτικών τραυματισμών ή μετά από κλειστό τραυματισμό στο στήθος).
• παθολογικό (αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα διαφόρων εσωτερικών παθολογιών).
• ιατρογενής (εμφανίζεται ως συνέπεια χειρουργικής επέμβασης, υπεζωκοτικής παρακέντησης, εισαγωγής καθετήρα στα κεντρικά φλεβικά αγγεία κ.λπ.).

Υπάρχει μια ολόκληρη λίστα ασθενειών και καταστάσεων που στις περισσότερες περιπτώσεις μπορούν να προκαλέσουν αιμορραγία στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Μεταξύ αυτών:

• τραύματα στο στήθος (από πυροβολισμό ή μαχαίρι)·
• θωρακικοί τραυματισμοί;
• κάταγμα πλευρών;
• συμπιεστικά κατάγματα;
• αορτικό ανεύρυσμα;
• πνευμονική φυματίωση;
• ογκολογία του πνεύμονα, του υπεζωκότα, των μεσοθωρακικών οργάνων ή της θωρακικής περιοχής.
• πνευμονικό απόστημα;
• μειωμένη πήξη του αίματος (πηκτική αγωγή, αιμορραγική διάθεση).
• συνέπειες της χειρουργικής επέμβασης στον πνεύμονα·
• θωρακοκέντηση;
• αποστράγγιση της υπεζωκοτικής κοιλότητας.
• τοποθέτηση καθετήρα στα κεντρικά φλεβικά αγγεία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Συμπτώματα αιμοθώρακα

Ο ήπιος αιμοθώρακας μπορεί να μην συνοδεύεται από ειδικά παράπονα στους ασθενείς. Η κρούση αποκαλύπτει έναν βραχύ ήχο στη γραμμή Damoiseau. Η ακρόαση αποκαλύπτει αδυναμία των αναπνευστικών κινήσεων στα οπίσθια κάτω μέρη του πνεύμονα.

Με σοβαρό αιμοθώρακα υπάρχουν ενδείξεις οξείας εσωτερικής αιμορραγίας:

• χλωμό δέρμα;
• η εμφάνιση κρύου εφίδρωσης.
• αυξημένος καρδιακός ρυθμός;
• μείωση της αρτηριακής πίεσης.

Τα συμπτώματα της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας αυξάνονται σταδιακά. Η κρουστική εξέταση αποκαλύπτει έναν αμβλύ ήχο στη μέση και κάτω περιοχή του πνεύμονα. Η ακρόαση αποκαλύπτει διακοπή ή ξαφνική αδυναμία των αναπνευστικών ήχων. Οι ασθενείς παραπονιούνται για αίσθημα βάρους στο στήθος, έλλειψη αέρα και αδυναμία να αναπνεύσουν πλήρως.

Αιμοθώρακας στα παιδιά

Στην παιδική ηλικία, η βλάβη σε αγγεία μεγάλου διαμετρήματος είναι εξαιρετικά σπάνια, καθώς οι διεισδυτικοί τραυματισμοί στα παιδιά είναι σπάνιο φαινόμενο. Αλλά η κατάσταση του αιμοθώρακα σε ένα παιδί μπορεί επίσης να εμφανιστεί ως αποτέλεσμα κατάγματος πλευρών με παραβίαση της ακεραιότητας των μεσοπλεύριων αρτηριών.

Η πειραματική μοντελοποίηση του αιμοθώρακα έδειξε ότι η μαζική αιμορραγία στην υπεζωκοτική κοιλότητα προκαλεί μείωση της αρτηριακής πίεσης. Από αυτή την άποψη, οι γονείς θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί, ώστε να μην παραβλέπουν σημαντικά συμπτώματα και να παρέχουν έγκαιρη βοήθεια στο παιδί τους. Τα πρώτα σημάδια εσωτερικής αιμορραγίας μπορεί να είναι: δυσκολία στην αναπνοή, χλωμό ή μπλε δέρμα, συριγμός κατά την εισπνοή. Τι μπορούν να κάνουν οι συγγενείς σε αυτή την περίπτωση; Εφαρμόστε κρύο στην περιοχή του θώρακα και καλέστε αμέσως ένα ασθενοφόρο.

Κατά την παροχή βοήθειας σε παιδιά, είναι σημαντικό να παρέχεται γρήγορα φλεβική πρόσβαση, καθώς η ταχεία άντληση αίματος από την υπεζωκοτική κοιλότητα συχνά οδηγεί σε μείωση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος και ακόμη και σε καρδιακή ανακοπή.

Εάν ένα παιδί έχει υποστεί τραυματισμό στο στήθος, ταυτόχρονα με την έναρξη της μείωσης της πίεσης, και δεν υπάρχουν συμπτώματα ορατής αιμορραγίας, θα πρέπει να υποψιάζεται αιμοθώρακας και να ληφθούν κατάλληλα μέτρα ανάνηψης.

Ταξινόμηση

Ο αιμοθώρακας έχει αρκετές επιλογές ταξινόμησης. Για παράδειγμα, οι βαθμοί διακρίνονται ανάλογα με τη σοβαρότητα της αιμορραγίας στην υπεζωκοτική κοιλότητα:

• μικρή αιμορραγία (ή μικρός αιμοθώρακας) – η ποσότητα απώλειας αίματος δεν φτάνει τα 0,5 λίτρα, υπάρχει συσσώρευση αίματος στον κόλπο.
• μέτρια αιμορραγία – απώλεια αίματος έως ενάμισι λίτρο, η στάθμη του αίματος προσδιορίζεται κάτω από την τέταρτη πλευρά.
• υποσυνολικός βαθμός – η απώλεια αίματος μπορεί να φτάσει τα 2 λίτρα, η στάθμη του αίματος μπορεί να προσδιοριστεί μέχρι το κάτω όριο της δεύτερης πλευράς.
• συνολικός βαθμός αιμορραγίας – η ποσότητα απώλειας αίματος είναι μεγαλύτερη από 2 λίτρα, η ακτινογραφία δείχνει ολική σκίαση της κοιλότητας στην πληγείσα πλευρά.

Η ταξινόμηση της νόσου ανάλογα με την πορεία της είναι επίσης γνωστή.

• Πηκτική - παρατηρείται μετά από χειρουργικές επεμβάσεις, όταν ο ασθενής υποβάλλεται σε θεραπεία πήξης. Ως αποτέλεσμα αυτής της θεραπείας, η πήξη του αίματος του ασθενούς αυξάνεται, γι' αυτό και το αίμα που εισέρχεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα πήζει.
• Αυθόρμητη – παρατηρείται εξαιρετικά σπάνια. Χαρακτηρίζεται από αυθόρμητη, απροσδόκητη αιμορραγία στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Τα αίτια αυτής της παθολογίας δεν έχουν ακόμη τεκμηριωθεί.
• Ο πνευμοαιμοθώρακας είναι μια συνδυασμένη παθολογία όταν όχι μόνο αίμα αλλά και αέρας συσσωρεύεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Αυτή η πάθηση εμφανίζεται συχνά όταν ρήξη πνεύμονα ή όταν λιώσει μια φυματιώδης βλάβη.
• Τραυματικό – αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα κάποιου είδους τραύματος, μετά από διατρητικά τραύματα ή κλειστό τραύμα στο στήθος. Παρατηρείται συχνότερα με κατάγματα πλευρών.
• Αριστερή πλευρά - πρόκειται για αιμορραγία στην υπεζωκοτική κοιλότητα στον αριστερό λοβό του πνεύμονα.
• Δεξιά πλευρά - αυτή είναι η έκχυση αίματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα από τον δεξιό πνεύμονα. Παρεμπιπτόντως, ο μονομερής αιμοθώρακας σε οποιαδήποτε πλευρά οδηγεί σε οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, η οποία αποτελεί άμεση απειλή για τη ζωή του ασθενούς.
• Αμφοτερόπλευρη – υποδηλώνει βλάβη τόσο στον δεξιό όσο και στον αριστερό πνεύμονα. Αυτή η πάθηση είναι εξαιρετικά δυσμενής και θεωρείται απολύτως θανατηφόρα εντός ενός ή δύο λεπτών από την εμφάνισή της.

Ανάλογα με την πολυπλοκότητα της πάθησης, γίνεται διάκριση μεταξύ μη μολυσμένου και μολυσμένου αιμοθώρακα, η οποία καθορίζεται από την παρουσία λοίμωξης στην υπεζωκοτική κοιλότητα.

Επίσης, στη δυναμική όψη, η νόσος χωρίζεται σε δύο τύπους: προοδευτική πορεία και σταθερή πορεία αιμοθώρακα.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Διαγνωστικά

Οι διαγνωστικές εξετάσεις που χρησιμοποιούνται όταν υπάρχει υποψία πνευμοθώρακα μπορεί να είναι είτε εργαστηριακές είτε ενόργανες. Οι πιο συνηθισμένες από αυτές είναι οι ακόλουθες:

• Ακτινογραφική εξέταση;
• τεχνική υπερηχογραφικής σάρωσης της υπεζωκοτικής κοιλότητας.
• τεχνικές απεικόνισης με υπολογιστή και μαγνητικό συντονισμό·
• βρογχοσκοπική εξέταση με ταυτόχρονη βιοψία.
• κυτταρολογία πτυέλων;
• διενέργεια θωρακοκέντησης με δοκιμασίες Petrov ή Rivilois-Gregoire.

Η υπεζωκοτική παρακέντηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως διαγνωστικό και θεραπευτικό μέτρο. Η παρακέντηση για τον αιμοθώρακα είναι μια παρακέντηση στο θωρακικό τοίχωμα και στη μεμβράνη που καλύπτει τους πνεύμονες. Αυτή είναι μια από τις απλούστερες και πιο προσιτές επεμβάσεις, η οποία σε πολλές περιπτώσεις βοηθά στη διάσωση της ζωής του θύματος.

Κατά την ακτινογραφία, είναι δυνατό να ανιχνευθούν συμπτώματα μιας ξεχωριστής μορφής παθολογίας - στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτό είναι χαρακτηριστικό για ασθενείς με κολλώδεις αλλοιώσεις στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Ο μεμονωμένος αιμοθώρακας προσδιορίζεται ως μια οριοθετημένη σκουρόχρωση με ομοιόμορφη δομή στη μέση και κάτω περιοχή του πνεύμονα.

Μια πιο ενημερωτική διαδικασία είναι η θωρακοκέντηση με τη συλλογή περιεχομένου από την υπεζωκοτική κοιλότητα. Αυτή η μελέτη πραγματοποιείται για να διαπιστωθεί η συνεχιζόμενη αιμορραγία ή τα συμπτώματα της υπεζωκοτικής λοίμωξης. Ταυτόχρονα, πραγματοποιείται μια εξέταση για αιμοθώρακα:

• Η δοκιμή του Petrov βοηθά στην ανίχνευση επιδείνωσης της διαφάνειας του αίματος που λαμβάνεται, η οποία μπορεί να υποδηλώνει την παρουσία λοίμωξης.
• Η δοκιμή Rivilois-Gregoire επιτρέπει την ανίχνευση σημείων πήξης του εκχυλισμένου αίματος.

Ωστόσο, η πιο ενημερωτική μέθοδος θεωρείται η θωρακοσκόπηση, η οποία εκτελείται μόνο εάν υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις. Πρόκειται για μια ενδοσκοπική διαδικασία που σας επιτρέπει να εξετάσετε την εσωτερική επιφάνεια της υπεζωκοτικής κοιλότητας.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Πρώτες βοήθειες

Οι πρώτες βοήθειες για τον αιμοθώρακα πρέπει να περιλαμβάνουν τις ακόλουθες ενέργειες:

• κλήση ομάδας έκτακτης ανάγκης·
• τοποθέτηση του θύματος σε υπερυψωμένη θέση με το κεφάλι του κρεβατιού ανυψωμένο·
• εφαρμογή κρύου στην πληγείσα περιοχή του θώρακα.

Εάν είναι δυνατόν, μπορεί να χορηγηθεί ενδομυϊκά ένα διάλυμα 50% αναλγίνης σε ποσότητα 2 ml, καθώς και καρδιαγγειακά φάρμακα (κορδιαμίνη ή σουλφοκαμφοκαΐνη, 2 ml υποδορίως).

Οι πρώτες βοήθειες κατά την άφιξη των γιατρών συνίστανται σε οξυγονοθεραπεία, ανακούφιση από τον πόνο. Μπορούν να ληφθούν μέτρα κατά του σοκ:

• εφαρμογή ενός σφιχτού επιδέσμου.
• πνευμονοσυμπαθητικό μπλοκ νοβοκαΐνης.
• ενδοφλέβια χορήγηση διαλύματος γλυκόζης (40%), ασκορβικού οξέος (5%).
• ενδομυϊκή χορήγηση υδροκορτιζόνης σε ποσότητα έως και 50 mg.
• ενδοφλέβια χορήγηση 10% χλωριούχου ασβεστίου.

Σε περίπτωση συμπτωμάτων υποογκαιμίας, η ρεοπολυγλυκίνη χορηγείται επειγόντως σε ποσότητα 400 ml ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση. Εάν η παράδοση του ασθενούς στο νοσοκομείο καθυστερήσει, τότε πραγματοποιείται υπεζωκοτική παρακέντηση στον 7ο μεσοπλεύριο χώρο κατά μήκος του ωμοπλατιαίου ορίου και αναρροφάται το χυμένο αίμα.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Θεραπεία αιμοθώρακα

Η θεραπεία του θύματος μπορεί να πραγματοποιηθεί από ειδικούς διαφόρων ειδικοτήτων - χειρουργούς, ειδικούς αποκατάστασης, πνευμονολόγους κ.λπ.

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας εξαρτάται άμεσα από την έγκαιρη αναγνώριση της παθολογίας και την κατάλληλη επείγουσα περίθαλψη. Φυσικά, η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει το συντομότερο δυνατό, καθώς, εκτός από την ανάπτυξη αναπνευστικής ανεπάρκειας, μπορεί να εμφανιστεί μόλυνση από το χυμένο αίμα, η οποία θεωρείται εξαιρετικά δυσμενής παράγοντας.

Η συντηρητική θεραπεία με χρήση αντιμικροβιακών και αντιφλεγμονωδών φαρμάκων συνταγογραφείται μόνο για χαμηλό βαθμό αιμοθώρακα, ελλείψει σημαντικής δυσλειτουργίας των οργάνων και συστημάτων του ασθενούς. Η θεραπεία πραγματοποιείται αποκλειστικά υπό την επίβλεψη ειδικού με συνεχή παρακολούθηση της ακτινογραφίας. Η πιο αποδεκτή περίοδος, επαρκής για την απορρόφηση του χυμένου αίματος, θεωρείται μια περίοδος από 14 ημέρες έως ένα μήνα. Προκειμένου να επιταχυνθεί η απορρόφηση, συνιστώ στους ασθενείς να λαμβάνουν ενέσεις πρωτεολυτικών ενζύμων (για παράδειγμα, χυμοθρυψίνη 2,5 mg ενδομυϊκά ημερησίως για 15 ημέρες), καθώς και άμεση θεραπεία της υπεζωκοτικής κοιλότητας με υγρά ουροκινάσης και στρεπτοκινάσης.

Οι ασθενείς με άλλους βαθμούς αιμοθώρακα θα πρέπει να μεταφέρονται επειγόντως σε ιατρική μονάδα όπου θα υποβληθούν σε υπεζωκοτική παρακέντηση. Αυτός ο χειρισμός πραγματοποιείται στην περιοχή του έκτου έως έβδομου μεσοπλεύριου διαστήματος, τηρώντας όλες τις αρχές της ασηψίας. Το χυμένο αίμα αναρροφάται και στη θέση του εισάγονται αντιμικροβιακά διαλύματα.

Εάν η υπεζωκοτική παρακέντηση δεν βελτιώσει την κατάσταση του ασθενούς, ενδείκνυται επείγουσα θωρακοσκόπηση ή θωρακοτομή.

Η θωρακοτομή για τον αιμοθώρακα είναι μια χειρουργική τομή με διείσδυση στην κοιλότητα του εμπυήματος. Αυτή η επέμβαση μπορεί να είναι απλή (με τομή στον μεσοπλεύριο χώρο) ή εκτομή (με αφαίρεση μέρους της πλευράς). Η απλή θωρακοτομή πραγματοποιείται στον 7ο ή 8ο μεσοπλεύριο χώρο στο επίπεδο της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής. Η παροχέτευση για τον αιμοθώρακα πραγματοποιείται μετά από εκτομή μιας μικρής πλευρικής περιοχής (περίπου τριών εκατοστών), κόβοντας ένα ειδικό άνοιγμα στον υπεζωκότα ανάλογα με τη διάμετρο της εγκατεστημένης παροχέτευσης.

Ένας αρκετά μεγάλος σωλήνας αποστράγγισης εισάγεται προσεκτικά στην κοιλότητα, το κάτω μέρος του οποίου (το ελεύθερο άκρο) βυθίζεται σε ένα δοχείο με υγρό. Αυτό γίνεται για να δημιουργηθεί ένα κλειστό σύστημα σιφωνιού, το οποίο θα εξασφαλίσει την εκροή αίματος ή άλλων υγρών. Στην πρώιμη παιδική ηλικία, η θωρακοτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί χωρίς αποστράγγιση.

Πρόγνωση και πρόληψη

Τα προληπτικά μέτρα περιλαμβάνουν την πρόληψη τραυματισμών στο στήθος και την υποχρεωτική διαβούλευση των θυμάτων με θωρακοκοιλιακά τραύματα από πνευμονοχειρουργούς. Είναι απαραίτητο να ελέγχεται η αιμόσταση κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων στους πνεύμονες και τα μεσοθωρακικά όργανα, καθώς και να εκτελούνται επεμβατικές διαδικασίες με προσοχή και αρμονία.

Η πρόγνωση του αιμοθώρακα εξαρτάται από τη σοβαρότητα της βλάβης του θώρακα και των παρακείμενων οργάνων, καθώς και από τον όγκο της απώλειας αίματος και την επάρκεια των μέτρων επείγουσας φροντίδας. Επιπλέον, η αποτελεσματικότητα της θεραπείας μπορεί να εξαρτάται από τη φύση του τραυματισμού (μονομερής ή αμφοτερόπλευρη αιμορραγία). Μια πιο αισιόδοξη πρόγνωση καθορίζεται με μικρό και μέτριο βαθμό αιμοθώρακα. Η πήξη της μορφής αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης υπεζωκοτικού εμπυήματος. Οι συνέπειες του αιμοθώρακα, που συνοδεύονται από παρατεταμένη ή εφάπαξ μεγάλη αιμορραγία, είναι οι πιο απαισιόδοξες, μέχρι και τον θάνατο του ασθενούς.

Εάν η θεραπεία παρέχεται έγκαιρα και επαρκώς, τότε η πρόγνωση είναι συνήθως ευνοϊκή. Κατά τη διάρκεια της περιόδου αποκατάστασης, οι ασθενείς συνιστάται να ξεκινήσουν κολύμβηση, να κάνουν βάδισμα και να εκτελούν ειδικές ασκήσεις αναπνοής για να αποτρέψουν τον σχηματισμό συμφύσεων στον υπεζωκότα, οι οποίες μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά τη λειτουργία του διαφραγματικού θόλου. Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι ο αιμοθώρακας είναι μια πολύ σοβαρή πάθηση και η περίοδος αποκατάστασης μπορεί να είναι αρκετά μεγάλη.