Αιμορραγική νόσος του νεογέννητου μωρού

Η αιμορραγική νόσος του νεογνού είναι μια ασθένεια των παιδιών κατά τη νεογνική περίοδο, που εκδηλώνεται με αυξημένη αιμορραγία λόγω ανεπάρκειας παραγόντων πήξης του αίματος, η δραστικότητα των οποίων εξαρτάται από την περιεκτικότητα σε βιταμίνη Κ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Επιδημιολογία

Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου στη χώρα μας είναι 0,25-1,5%. Στο εξωτερικό, σε χώρες όπου η παρεντερική χορήγηση βιταμίνης αμέσως μετά τη γέννηση έχει εισαχθεί στην κλινική πράξη, η συχνότητα εμφάνισης αιμορραγικής νόσου έχει μειωθεί απότομα και είναι 0,01% ή λιγότερο.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Τι προκαλεί αιμορραγική νόσο του νεογνού;

Ο βιολογικός ρόλος της βιταμίνης Κ είναι η ενεργοποίηση της διαδικασίας γάμμα-καρβοξυλίωσης των υπολειμμάτων γλουταμινικού οξέος σε παράγοντες πήξης του αίματος: προθρομβίνη (παράγοντας II), προκονβερτίνη (παράγοντας VII), αντιαιμοφιλική σφαιρίνη Β (παράγοντας IX) και παράγοντας Stuart-Prower (παράγοντας X), καθώς και στις πρωτεΐνες του πλάσματος C και S, οι οποίες συμμετέχουν σε αντιπηκτικούς μηχανισμούς, στην οστεοκαλσίνη και σε ορισμένες άλλες πρωτεΐνες. Με την ανεπάρκεια βιταμίνης Κ, σχηματίζονται στο ήπαρ οι ανενεργοί ακαρβοξυ-παράγοντες II, VII, IX και X (Πρωτεΐνη που προκαλείται από την έλλειψη βιταμίνης Κ - PIVKA), οι οποίοι δεν είναι σε θέση να δεσμεύσουν το ασβέστιο και συμμετέχουν πλήρως στην πήξη του αίματος.

Η βιταμίνη Κ διαπερνά τον πλακούντα πολύ δύσκολα. Η πρωτοπαθής αιμορραγική νόσος σχετίζεται με το γεγονός ότι η περιεκτικότητα σε βιταμίνη Κ στο έμβρυο είναι χαμηλή (δεν υπερβαίνει το 50% του επιπέδου των ενηλίκων). Μετά τη γέννηση, λίγη βιταμίνη Κ εισέρχεται στον οργανισμό με το μητρικό γάλα και η ενεργή παραγωγή της από την εντερική μικροχλωρίδα ξεκινά την 3η-5η ημέρα της ζωής του παιδιού.

Παράγοντες που συμβάλλουν στην πρωτοπαθή Κ-υποβιταμίνωση στα νεογνά: προωρότητα· χορήγηση έμμεσων αντιπηκτικών, αντισπασμωδικών, αντιβιοτικών ευρέος φάσματος σε έγκυες γυναίκες· κύηση· ηπατο- και εντεροπάθειες, εντερική δυσβακτηρίωση.

Στην προωρότητα, η σύνθεση πολυπεπτιδικών προδρόμων των παραγόντων πλάσματος (PPPF) της πήξης του αίματος στο ήπαρ του παιδιού μειώνεται.

Στη δευτερογενή αιμορραγική νόσο, η διαταραχή της σύνθεσης του PPPF πήξης του αίματος εμφανίζεται σε ηπατικές παθήσεις (ηπατίτιδα, ατρησία χοληφόρων, κ.λπ.). Υπάρχει επίσης μια δεύτερη παραλλαγή της ανάπτυξης δευτερογενούς αιμορραγικής νόσου - διαταραχή της σύνθεσης βιταμίνης Κ, που προκαλείται από μακροχρόνια παρεντερική διατροφή, σύνδρομο δυσαπορρόφησης ή χορήγηση ανταγωνιστών βιταμίνης Κ - κουμαρίνης και νεοδικουμαρίνης.

Σε αυτή την περίπτωση, εντοπίζονται παιδιά με πολύ χαμηλά επίπεδα βιταμίνης Κ στο αίμα και παιδιά με αυξημένα επίπεδα PIVKA.

Παθογένεση

Η διαταραχή της σύνθεσης του PPPF ή/και η διαταραχή της καρβοξυλίωσης των υπολειμμάτων γλουταμινικού οξέος του PPPF πήξης οδηγεί σε διαταραχή της παραγωγής των παραγόντων II, VII, IX και X. Αυτό εκδηλώνεται με αύξηση του χρόνου προθρομβίνης (PT) και του χρόνου ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (APTT).

Συμπτώματα αιμορραγικής νόσου του νεογνού

Η πρώιμη μορφή αιμορραγικής νόσου του νεογνού χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση στις πρώτες ημέρες της ζωής αιματηρού εμέτου (αιματέμεση), πνευμονικής αιμορραγίας, αιμορραγίας στα κοιλιακά όργανα και στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, ιδιαίτερα συχνά στα επινεφρίδια, το ήπαρ, τον σπλήνα. Η αιμορραγική νόσος του νεογνού μπορεί να ξεκινήσει στη μήτρα και οι ενδοκρανιακές αιμορραγίες (με νευροηχογραφία) και οι αιμορραγίες του δέρματος ανιχνεύονται στο παιδί ήδη από τη γέννηση.

Η κλασική μορφή αιμορραγικής νόσου είναι τυπική για ένα παιδί που θηλάζει και εκδηλώνεται την 3η-5η ημέρα της ζωής με αιματηρό έμετο, μέλαινα (εντερική αιμορραγία), μπορεί να υπάρχουν δερματικές αιμορραγίες (εκχυμώσεις, πετεχίες), αιμορραγία όταν πέφτει το υπόλοιπο του ομφάλιου λώρου, κεφαλοαιματώματα. Σε παιδιά με σοβαρή υποξία, τραυματισμούς κατά τη γέννηση, η ανεπάρκεια βιταμίνης Κ μπορεί να εκδηλωθεί με τη μορφή ενδοκρανιακών αιμορραγιών, αιμορραγιών κάτω από την απονεφρόνωση, καθώς και εσωτερικών αιματωμάτων και αιμορραγίας.

Τα παιδιά με μέλαινα μπορεί να έχουν υπερχολερυθριναιμία λόγω αυξημένης διάσπασης των ερυθρών αιμοσφαιρίων στο έντερο. Η μέλαινα προκαλείται από το σχηματισμό μικρών ελκών στον βλεννογόνο του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, στην γένεση των οποίων ο πρωταγωνιστικός ρόλος δίνεται στην περίσσεια γλυκοκορτικοειδών στο νεογέννητο (λόγω στρες κατά τη γέννηση), στην ισχαιμία του στομάχου και του εντέρου. Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και η πεπτική οισοφαγίτιδα παίζουν κάποιο ρόλο στην εμφάνιση της μέλαινας και του αιματηρού εμέτου.

Τα κλινικά συμπτώματα της όψιμης αιμορραγικής νόσου του νεογνού μπορεί να περιλαμβάνουν: ενδοκρανιακές αιμορραγίες (πάνω από 50%), εκτεταμένες εκχυμώσεις του δέρματος, μέλαινα, αιματέμεση, αιμορραγία από το ομφάλιο τραύμα, αιματουρία, κεφαλοαιμάτωμα.

Οι επιπλοκές της αιμορραγικής νόσου του νεογνού περιλαμβάνουν υποβολαιμικό σοκ, το οποίο εκδηλώνεται ως αδυναμία, ωχρότητα, συχνά μείωση της θερμοκρασίας του σώματος σε υποφυσιολογικά επίπεδα και πτώση της αρτηριακής πίεσης.

Ταξινόμηση

Υπάρχουν πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς μορφές της νόσου. Η πρωτοπαθής αιμορραγική νόσος του νεογνού σχετίζεται με το γεγονός ότι η περιεκτικότητα σε βιταμίνη Κ στο έμβρυο είναι χαμηλή και μετά τη γέννηση η πρόσληψή της με το μητρικό γάλα είναι ασήμαντη, και η ενεργός παραγωγή από την εντερική μικροχλωρίδα ξεκινά την 3η-5η ημέρα της ζωής του παιδιού. Στη δευτεροπαθή αιμορραγική νόσο, εμφανίζεται διαταραχή της σύνθεσης της πήξης του αίματος PPPF λόγω ηπατικής νόσου, παρατεταμένης παρεντερικής διατροφής ή συνδρόμου δυσαπορρόφησης στο νεογνό.

Επιπλέον, υπάρχει μια πρώιμη μορφή της νόσου, η οποία χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση αιμορραγίας την 1-2η ημέρα της ζωής, μια κλασική μορφή - αιμορραγία την 3-5η ημέρα της ζωής και μια όψιμη, συχνά δευτερογενή, μορφή, στην οποία η αιμορραγία μπορεί να αναπτυχθεί οποιαδήποτε ημέρα της νεογνικής περιόδου.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Διάγνωση αιμορραγικής νόσου του νεογνού

Για τη διάγνωση της αιμορραγικής νόσου του νεογνού, εξετάζονται πρώτα ο χρόνος πήξης του αίματος, ο χρόνος αιμορραγίας και ο αριθμός των αιμοπεταλίων. Αργότερα ή ταυτόχρονα, προσδιορίζονται ο χρόνος πήξης του αίματος (PT), ο χρόνος APTT, ο χρόνος θρομβίνης (TT) και ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων, η αιμοσφαιρίνη και ο αιματοκρίτης (για την ανίχνευση αναιμίας).

Η αιμορραγική νόσος χαρακτηρίζεται από παράταση του χρόνου πήξης του αίματος, με φυσιολογικό χρόνο αιμορραγίας και αριθμό αιμοπεταλίων. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με παράταση του χρόνου πήξης του αίματος (PT) και του APTT με φυσιολογικό TT.

Με σημαντική απώλεια αίματος, παρατηρείται αναιμία, η οποία, ωστόσο, εκδηλώνεται πλήρως 2-3 ημέρες μετά την αιμορραγία.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Διαφορική διάγνωση

Η αιματέμεση και η μέλαινα στα βρέφη πρέπει να διαφοροποιούνται από το «σύνδρομο κατάποσης μητρικού αίματος», το οποίο εμφανίζεται σε ένα στα τρία βρέφη που έχουν αίμα στον εμετό ή στα κόπρανα τους την πρώτη ημέρα της ζωής τους. Για αυτό χρησιμοποιείται η δοκιμασία APT: ο αιματηρός εμετός ή τα κόπρανα αραιώνονται με νερό για να ληφθεί ένα ροζ διάλυμα με αιμοσφαιρίνη. Μετά τη φυγοκέντρηση, 4 ml του υπερκείμενου υγρού αναμειγνύονται με 1 ml διαλύματος υδροξειδίου του νατρίου 1%. Η αλλαγή στο χρώμα του υγρού (που αξιολογείται μετά από 2 λεπτά) σε καφέ υποδηλώνει την παρουσία αιμοσφαιρίνης Α (μητρικό αίμα), και η διατήρηση του ροζ χρώματος υποδηλώνει εμβρυϊκή (ανθεκτική στα αλκάλια) αιμοσφαιρίνη G, δηλαδή το αίμα του παιδιού.

Διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται επίσης με άλλες παθήσεις της πήξης (κληρονομικές), νεογνική θρομβοπενική πορφύρα και σύνδρομο διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης (σύνδρομο DIC). Για τον σκοπό αυτό, πραγματοποιείται λεπτομερές κοαγαλογράφημα και, εάν είναι απαραίτητο, θρομβοελαστογράφημα.

Εργαστηριακά δεδομένα για τα πιο συχνά αιμορραγικά σύνδρομα σε νεογνά

Δείκτες	Κανόνας για τελειόμηνα μωρά	Αιμορραγική νόσος	Αιμοφιλία	Θρομβοπενία	Σύνδρομο DIC
Χρόνος πήξης (σύμφωνα με τον Burker)	Έναρξη - 4 λεπτά Λήξη - 4 λεπτά	Εκτεταμένη	Εκτεταμένη	Κανόνας	Εκτεταμένη
Χρόνος αιμορραγίας	2-4 λεπτά	Κανόνας	Κανόνας	Εκτεταμένη	Εκτεταμένη
Αριθμός αιμοπεταλίων	150-400x109 / l	Κανόνας	Κανόνας	Μειωμένος	Μειωμένος
ΦΒ	13-16 δευτ.	Εκτεταμένη	Κανόνας	Κανόνας	Εκτεταμένη
τηλεόραση	10-16 δευτ.	Κανόνας	Κανόνας	Κανόνας	Εκτεταμένη
APTT	45-60 δευτ.	Εκτεταμένη	Εκτεταμένη	Κανόνας	Εκτεταμένη
Ινωδογόνο	1,5-3,0 g/l	Κανόνας	Κανόνας	Κανόνας	Μειωμένος
Ινωδογόνο/ προϊόντα αποικοδόμησης ινωδογόνου (FDP)	0-7 mg/ml	Κανόνας	Κανόνας	Κανόνας	Αυξημένο

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Θεραπεία αιμορραγικής νόσου του νεογνού

Η βιταμίνη Κ3 (Vicasol) χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της αιμορραγικής νόσου του νεογνού. Ενδείκνυται η ενδομυϊκή χορήγηση διαλύματος 1% με ρυθμό 0,1-0,15 ml/kg μία φορά την ημέρα για 2-3 ημέρες.

Σε περίπτωση σοβαρής αιμορραγίας, απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας, χορηγείται ταυτόχρονα με ενδοφλέβια bolus ένεση φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα 10-15 ml/kg ή συμπυκνωμένο παρασκεύασμα συμπλόκου προθρομβίνης (PP5B) 15-30 U/kg.

Όταν αναπτύσσεται υποβολαιμικό σοκ, αρχικά πραγματοποιείται έγχυση (μετά από μετάγγιση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος σε δόση 20 ml/kg) και, εάν είναι απαραίτητο, μεταγγίζεται μάζα ερυθρών αιμοσφαιρίων με ρυθμό 5-10 ml/kg.

Πώς προλαμβάνεται η αιμορραγική νόσος του νεογνού;

Η πρόληψη δεν εφαρμόζεται σε όλα τα νεογνά, αλλά μόνο σε εκείνα της ομάδας υψηλού κινδύνου. Σε αυτά περιλαμβάνονται τα πρόωρα βρέφη, ιδιαίτερα τα πολύ πρόωρα βρέφη, τα παιδιά που δεν θηλάζουν, λαμβάνουν παρεντερική διατροφή και λαμβάνουν αντιβιοτικά. Επιπλέον, παιδιά που έχουν υποστεί σοβαρή περιγεννητική υποξία και ασφυξία, τραύμα κατά τη γέννηση, παιδιά μετά από καισαρική τομή, παιδιά από εγκυμοσύνες με κύηση σε συνθήκες χαμηλής σύνθεσης οιστρογόνων, καθώς και παιδιά από εγκυμοσύνες με ηπατοπάθεια, εντεροπάθεια, δυσβίωση και εντερική δυσβακτηρίωση στη μητέρα.

Παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν επίσης τη λήψη ορισμένων φαρμάκων από τη μητέρα στα τελευταία στάδια της εγκυμοσύνης (αντισπασμωδικά, έμμεσα αντιπηκτικά, αντιβιοτικά ευρέος φάσματος και αντιφυματικά φάρμακα).

Για προφυλακτικούς σκοπούς, ένα διάλυμα Vikasol 1% συνταγογραφείται με ρυθμό 0,1 ml/kg ενδομυϊκά μία φορά για 1-3 ημέρες.

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, κατόπιν σύστασης της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής, από το 1960, η βιταμίνη Κ (φυτομεναδιόνη) (1 mg) χορηγείται ενδομυϊκά σε όλα τα νεογέννητα παιδιά.