Αφυδάτωση στα παιδιά

Η αφυδάτωση είναι μια σημαντική απώλεια νερού και συνήθως ηλεκτρολυτών. Τα συμπτώματα της αφυδάτωσης στα παιδιά περιλαμβάνουν δίψα, λήθαργο, ξηρούς βλεννογόνους, μειωμένη παραγωγή ούρων και, καθώς η αφυδάτωση εξελίσσεται, ταχυκαρδία, υπόταση και σοκ. Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό και την κλινική εξέταση. Η θεραπεία της αφυδάτωσης στα παιδιά γίνεται με χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών από το στόμα ή ενδοφλέβια.

Η αφυδάτωση, συνήθως λόγω διάρροιας, παραμένει μια σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας σε βρέφη και μικρά παιδιά παγκοσμίως. Τα βρέφη είναι ιδιαίτερα ευάλωτα στην αφυδάτωση και τις δυσμενείς επιπτώσεις της, επειδή έχουν υψηλότερες ανάγκες σε υγρά (λόγω υψηλότερου μεταβολικού ρυθμού), υψηλότερες απώλειες υγρών (λόγω υψηλότερου λόγου επιφάνειας προς όγκο) και αδυναμία να εκφράσουν τη δίψα τους ή να αναζητήσουν υγρά.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Τι προκαλεί αφυδάτωση στα παιδιά;

Η αφυδάτωση εμφανίζεται ως αποτέλεσμα αυξημένης απώλειας υγρών, μειωμένης πρόσληψης υγρών ή συνδυασμού και των δύο.

Η πιο συνηθισμένη πηγή απώλειας υγρών είναι μέσω του γαστρεντερικού σωλήνα λόγω εμέτου, διάρροιας ή συνδυασμού των δύο (γαστρεντερίτιδα). Άλλες πηγές απώλειας υγρών περιλαμβάνουν τα νεφρά (διαβητική κετοξέωση), το δέρμα (υπερβολική εφίδρωση, εγκαύματα) και την απώλεια υγρών στην κοιλότητα (στον εντερικό αυλό λόγω εντερικής απόφραξης). Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, το υγρό που χάνει το σώμα περιέχει ηλεκτρολύτες σε ποικίλες συγκεντρώσεις, επομένως η απώλεια υγρών συνοδεύεται πάντα από απώλεια ηλεκτρολυτών.

Η μειωμένη πρόσληψη υγρών είναι συχνή κατά τη διάρκεια οποιασδήποτε σοβαρής ασθένειας και είναι πιο σοβαρή με εμετό και ζεστό καιρό. Μπορεί επίσης να αποτελεί ένδειξη κακής φροντίδας για το μωρό.

Συμπτώματα αφυδάτωσης στα παιδιά

Τα συμπτώματα της αφυδάτωσης στα παιδιά μπορεί να ποικίλλουν ανάλογα με τον βαθμό έλλειψης υγρών και εξαρτώνται από τη συγκέντρωση νατρίου στον ορό του αίματος: η επίδραση στην αιμοδυναμική του παιδιού αυξάνεται με την υπονατριαιμία και μειώνεται με την υπερνατριαιμία. Γενικά, η αφυδάτωση χωρίς αιμοδυναμικές διαταραχές θεωρείται ήπια (περίπου 5% του σωματικού βάρους στα βρέφη και 3% στους εφήβους). παρατηρείται ταχυκαρδία με μέτριο βαθμό αφυδάτωσης (περίπου 10% του σωματικού βάρους στα βρέφη και 6% στους εφήβους). η υπόταση με διαταραχές μικροκυκλοφορίας υποδηλώνει σοβαρή αφυδάτωση (περίπου 15% του σωματικού βάρους στα βρέφη και 9% στους εφήβους). Μια πιο ακριβής μέθοδος για την αξιολόγηση του βαθμού αφυδάτωσης είναι ο προσδιορισμός της αλλαγής στο σωματικό βάρος. πιστεύεται ότι σε κάθε περίπτωση, η απώλεια άνω του 1% του σωματικού βάρους ανά ημέρα σχετίζεται με έλλειψη υγρών. Ταυτόχρονα, αυτή η μέθοδος εξαρτάται από τη γνώση του ακριβούς βάρους του παιδιού πριν από την ασθένεια. Οι εκτιμήσεις των γονέων, κατά κανόνα, δεν ανταποκρίνονται στην πραγματικότητα. Ένα σφάλμα 1 κιλού σε ένα παιδί 10 κιλών οδηγεί σε σφάλμα 10% στον υπολογισμό του βαθμού αφυδάτωσης - αυτή είναι η διαφορά μεταξύ ήπιας και σοβαρής αφυδάτωσης.

Εργαστηριακές εξετάσεις συνήθως απαιτούνται σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή νόσο, οι οποίοι συχνά εμφανίζουν ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υπερνατριαιμία, υποκαλιαιμία, μεταβολική οξέωση). Άλλες εργαστηριακές αλλαγές περιλαμβάνουν σχετική πολυκυτταραιμία λόγω αιμοσυγκέντρωσης, αυξημένο άζωτο ουρίας αίματος και αυξημένο ειδικό βάρος ούρων.

Θεραπεία της αφυδάτωσης στα παιδιά

Η καλύτερη προσέγγιση στη θεραπεία είναι η διαίρεση του υγρού επανυδάτωσης σε υγρό για επείγουσα διόρθωση, αναπλήρωση του ελλείμματος, συνεχιζόμενες παθολογικές απώλειες και φυσιολογικές ανάγκες. Ο όγκος (ποσότητα υγρού), η σύνθεση των διαλυμάτων και ο ρυθμός αναπλήρωσης μπορεί να διαφέρουν. Οι τύποι και οι πίνακες αξιολόγησης παρέχουν μόνο αρχικά δεδομένα, αλλά η θεραπεία απαιτεί συνεχή παρακολούθηση του παιδιού: αξιολόγηση της αιμοδυναμικής, της εμφάνισης, της παραγωγής ούρων και του ειδικού βάρους των ούρων, του σωματικού βάρους και μερικές φορές των επιπέδων ηλεκτρολυτών στο αίμα. Στα παιδιά με σοβαρή αφυδάτωση χορηγείται παρεντερική επανυδάτωση. Στα παιδιά που δεν μπορούν ή αρνούνται να πίνουν, καθώς και στα παιδιά με επαναλαμβανόμενους εμετούς, συνταγογραφείται ενδοφλέβια επανυδάτωση, χορήγηση υγρών μέσω ρινογαστρικού σωλήνα και μερικές φορές χρησιμοποιείται από του στόματος επανυδάτωση - συχνή κλασματική κατανάλωση.

Επείγουσα διόρθωση αφυδάτωσης σε νεογνά

Οι ασθενείς με σημεία υποάρδευσης θα πρέπει να υποβάλλονται σε επείγουσα διόρθωση της έλλειψης υγρών με χορήγηση bolus φυσιολογικού ορού (διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9%). Στόχος είναι η αποκατάσταση επαρκούς κυκλοφορούντος όγκου για τη διατήρηση της αρτηριακής πίεσης και της μικροκυκλοφορίας. Η φάση επείγουσας διόρθωσης θα πρέπει να μειώσει τον βαθμό αφυδάτωσης από μέτριο ή σοβαρό σε έλλειμμα περίπου 8% του σωματικού βάρους. Εάν η αφυδάτωση είναι μέτρια, χορηγούνται ενδοφλεβίως 20 ml/kg (2% του σωματικού βάρους) του διαλύματος σε διάστημα 20-30 λεπτών, μειώνοντας το έλλειμμα υγρών από 10% σε 8%. Σε σοβαρή αφυδάτωση, πιθανότατα θα απαιτηθούν 2-3 χορηγήσεις bolus των 20 ml/kg (2% του σωματικού βάρους) του διαλύματος. Το αποτέλεσμα της φάσης επείγουσας διόρθωσης είναι η αποκατάσταση της περιφερικής κυκλοφορίας και της αρτηριακής πίεσης, η ομαλοποίηση του αυξημένου καρδιακού ρυθμού. Αντιστάθμιση της έλλειψης υγρών.

Το συνολικό έλλειμμα υγρών προσδιορίζεται κλινικά όπως περιγράφεται παραπάνω. Το έλλειμμα νατρίου είναι συνήθως 80 mEq/L απώλειας υγρών και το έλλειμμα καλίου είναι περίπου 30 mEq/L απώλειας υγρών. Κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης διόρθωσης σοβαρής ή μέτριας αφυδάτωσης, το έλλειμμα υγρών θα πρέπει να έχει μειωθεί στο 8% του σωματικού βάρους. Αυτό το υπόλοιπο έλλειμμα θα πρέπει να αναπληρώνεται με ρυθμό 10 mL/kg (1% του σωματικού βάρους)/ώρα σε διάστημα 8 ωρών. Επειδή ο φυσιολογικός ορός 0,45% περιέχει 77 mEq νατρίου ανά λίτρο, είναι συνήθως το διάλυμα εκλογής. Η αναπλήρωση του καλίου (συνήθως με την προσθήκη 20 έως 40 mEq καλίου ανά λίτρο διαλύματος) δεν πρέπει να επιχειρείται μέχρι να επιτευχθεί επαρκής παραγωγή ούρων.

Η αφυδάτωση με σημαντική υπερνατριαιμία (επίπεδο νατρίου ορού μεγαλύτερο από 160 mEq/L) ή υπονατριαιμία (επίπεδο νατρίου ορού μικρότερο από 120 mEq/L) απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή για την πρόληψη επιπλοκών.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Συνεχιζόμενες απώλειες

Ο όγκος των συνεχιζόμενων απωλειών θα πρέπει να μετράται απευθείας (με ρινογαστρικό σωλήνα, καθετήρα, μέτρηση όγκου κοπράνων) ή να εκτιμάται (π.χ., 10 ml/kg κοπράνων για διάρροια). Η αναπλήρωση θα πρέπει να είναι ίση με το χιλιοστόλιτρο απώλειας και θα πρέπει να χορηγείται σε μια χρονική περίοδο συμβατή με τον ρυθμό των συνεχιζόμενων απωλειών. Οι συνεχιζόμενες απώλειες ηλεκτρολυτών μπορούν να εκτιμηθούν με βάση την πηγή ή την αιτία. Οι νεφρικές απώλειες ηλεκτρολυτών ποικίλλουν ανάλογα με την πρόσληψη και την εξέλιξη της νόσου, αλλά μπορούν να μετρηθούν εάν το έλλειμμα δεν μπορεί να διορθωθεί με θεραπεία υποκατάστασης.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Φυσιολογική ανάγκη

Πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη οι φυσιολογικές ανάγκες σε υγρά και ηλεκτρολύτες. Οι φυσιολογικές απαιτήσεις εξαρτώνται από τον βασικό μεταβολικό ρυθμό και τη θερμοκρασία του σώματος. Οι φυσιολογικές απώλειες (απώλεια νερού μέσω του δέρματος και μέσω της αναπνοής σε αναλογία 2:1) αντιπροσωπεύουν περίπου το 1/2 των φυσιολογικών απαιτήσεων.

Ένας ακριβής υπολογισμός σπάνια είναι απαραίτητος, αλλά συνήθως ο όγκος θα πρέπει να είναι επαρκής, ώστε ο νεφρός να μην χρειάζεται να συμπυκνώσει ή να αραιώσει σημαντικά τα ούρα. Η πιο συνηθισμένη μέθοδος χρησιμοποιεί το βάρος του ασθενούς για τον προσδιορισμό της ενεργειακής δαπάνης σε kcal/ημέρα, η οποία προσεγγίζει τις φυσιολογικές ανάγκες σε υγρά σε ml/ημέρα.

Μια απλούστερη μέθοδος υπολογισμού (τύπος Holiday-Segar) χρησιμοποιεί 3 κατηγορίες βάρους. Είναι επίσης δυνατό να χρησιμοποιηθεί ο υπολογισμός για την επιφάνεια σώματος του παιδιού που καθορίζεται από νομογράμματα, η φυσιολογική απαίτηση σε υγρά θα είναι 1500-2000 ml/(m2 x ημέρα). Σπάνια χρησιμοποιούνται πιο σύνθετοι υπολογισμοί. Ο υπολογιζόμενος όγκος μπορεί να χορηγηθεί ως ξεχωριστή έγχυση ταυτόχρονα με αυτές που έχουν ήδη περιγραφεί, έτσι ώστε ο ρυθμός έγχυσης αναπλήρωσης υγρών και οι συνεχιζόμενες παθολογικές απώλειες να μπορούν να καθοριστούν και να αλλάξουν ανεξάρτητα από τον ρυθμό έγχυσης συντήρησης.

Ο υπολογιζόμενος όγκος των φυσιολογικών απαιτήσεων μπορεί να αλλάξει με τον πυρετό (αυξάνεται κατά 12% για κάθε βαθμό πάνω από 37,8 °C), την υποθερμία, τη σωματική δραστηριότητα (αυξάνεται με υπερθυρεοειδισμό και επιληπτική κατάσταση, μειώνεται με κώμα).

Η σύνθεση των διαλυμάτων διαφέρει από εκείνα που χρησιμοποιούνται για την αντιστάθμιση της έλλειψης υγρών και των συνεχιζόμενων παθολογικών απωλειών. Ο ασθενής χρειάζεται 3 mEq/100 kcal/ημέρα νατρίου (meq/100 ml/ημέρα) και 2 mEq/100 kcal/ημέρα καλίου (meq/100 ml/ημέρα). Αυτή η απαίτηση καλύπτεται από ένα διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,2-0,3% με 20 mEq/l καλίου σε διάλυμα γλυκόζης 5% (5% G/V). Άλλοι ηλεκτρολύτες (μαγνήσιο, ασβέστιο) δεν συνταγογραφούνται συνήθως. Είναι λανθασμένο να αντισταθμίζεται η έλλειψη υγρών και οι συνεχιζόμενες παθολογικές απώλειες μόνο αυξάνοντας τον όγκο και τον ρυθμό έγχυσης του διαλύματος συντήρησης.