Ανεπάρκεια πρωτεΐνης-ενέργειας

Ο υποσιτισμός πρωτεΐνης-ενέργειας ή υποσιτισμός πρωτεΐνης-θερμίδας είναι ένα ενεργειακό έλλειμμα λόγω χρόνιας ανεπάρκειας όλων των μακροθρεπτικών συστατικών. Συνήθως περιλαμβάνει και ελλείψεις πολλών μικροθρεπτικών συστατικών. Ο υποσιτισμός πρωτεΐνης-ενέργειας μπορεί να είναι ξαφνικός και ολικός (ασιτία) ή σταδιακός. Η σοβαρότητα κυμαίνεται από υποκλινικές εκδηλώσεις έως εμφανή καχεξία (με οίδημα, τριχόπτωση και ατροφία του δέρματος), και παρατηρείται πολυοργανική και πολυσυστηματική ανεπάρκεια. Η διάγνωση συνήθως περιλαμβάνει εργαστηριακές εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένης της λευκωματίνης ορού. Η θεραπεία περιλαμβάνει διόρθωση των ελλειμμάτων υγρών και ηλεκτρολυτών με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, ακολουθούμενη από σταδιακή αντικατάσταση των θρεπτικών συστατικών από το στόμα, εάν είναι δυνατόν.

Στις ανεπτυγμένες χώρες, ο υποσιτισμός πρωτεΐνης-ενέργειας είναι μια πάθηση συχνή μεταξύ των ηλικιωμένων που ζουν σε ιδρύματα (αν και συχνά δεν το γνωρίζουν) και μεταξύ ασθενών με διαταραχές που μειώνουν την όρεξη ή επηρεάζουν την πέψη, την απορρόφηση και τον μεταβολισμό των θρεπτικών συστατικών. Στις αναπτυσσόμενες χώρες, ο υποσιτισμός πρωτεΐνης-ενέργειας είναι συχνός μεταξύ των παιδιών που δεν καταναλώνουν αρκετές θερμίδες ή πρωτεΐνες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ταξινόμηση και αιτίες του υποσιτισμού πρωτεΐνης-ενέργειας

Ο υποσιτισμός πρωτεΐνης-ενέργειας μπορεί να είναι ήπιος, μέτριος ή σοβαρός. Το στάδιο καθορίζεται προσδιορίζοντας τη διαφορά ποσοστού μεταξύ του πραγματικού και του εκτιμώμενου (ιδανικού) βάρους του ασθενούς που αντιστοιχεί στο ύψος του, χρησιμοποιώντας διεθνή πρότυπα (φυσιολογικό, 90-110%· ήπιος υποσιτισμός πρωτεΐνης-ενέργειας, 85-90%· μέτριος, 75-85%· σοβαρός, λιγότερο από 75%).

Ο υποσιτισμός πρωτεΐνης-ενέργειας μπορεί να είναι πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής. Ο πρωτοπαθής υποσιτισμός πρωτεΐνης-ενέργειας προκαλείται από ανεπαρκή πρόσληψη θρεπτικών συστατικών, ενώ ο δευτεροπαθής υποσιτισμός πρωτεΐνης-ενέργειας είναι συνέπεια διαφόρων διαταραχών ή φαρμάκων που παρεμποδίζουν την αξιοποίηση των θρεπτικών συστατικών.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Συμπτώματα υποσιτισμού πρωτεΐνης-ενέργειας

Τα συμπτώματα του μέτριου υποσιτισμού πρωτεΐνης-ενέργειας μπορεί να είναι γενικά (συστηματικά) ή να επηρεάζουν συγκεκριμένα όργανα και συστήματα. Χαρακτηριστικά είναι η απάθεια και η ευερεθιστότητα. Ο ασθενής εξασθενεί, η απόδοση μειώνεται. Οι γνωστικές ικανότητες και μερικές φορές η συνείδηση είναι μειωμένες. Εμφανίζονται προσωρινή ανεπάρκεια λακτόζης και αχλωρυδρία. Η διάρροια είναι συχνή και επιδεινώνεται από την ανεπάρκεια των εντερικών δισακχαριδασών, ιδιαίτερα της λακτάσης. Οι γοναδικοί ιστοί είναι ατροφικοί. Η ΠΕΜ μπορεί να προκαλέσει αμηνόρροια στις γυναίκες και απώλεια της λίμπιντο σε άνδρες και γυναίκες.

Η απώλεια λίπους και μυϊκής μάζας είναι ένα κοινό χαρακτηριστικό όλων των μορφών PEM. Σε ενήλικες εθελοντές που νήστεψαν για 30-40 ημέρες, η απώλεια βάρους ήταν σημαντική (25% του αρχικού βάρους). Εάν η νηστεία είναι μεγαλύτερη, η απώλεια βάρους μπορεί να φτάσει το 50% στους ενήλικες και ίσως περισσότερο στα παιδιά.

Η καχεξία στους ενήλικες είναι πιο εμφανής σε περιοχές όπου κανονικά θα υπήρχαν ορατές αποθέσεις λίπους. Οι μύες μειώνονται σε όγκο και τα οστά είναι προεξέχοντα. Το δέρμα γίνεται λεπτό, ξηρό, ανελαστικό, χλωμό και κρύο. Τα μαλλιά είναι ξηρά και πέφτουν εύκολα, αραιά. Η επούλωση τραυμάτων είναι μειωμένη. Σε ηλικιωμένους ασθενείς, ο κίνδυνος καταγμάτων ισχίου, κατακλίσεων και τροφικών ελκών αυξάνεται.

Σε οξεία ή χρόνια σοβαρή πρωτεϊνική-ενεργειακή υποσιτισμό, το μέγεθος της καρδιάς και η καρδιακή παροχή μειώνονται. Ο σφυγμός επιβραδύνεται. Η αρτηριακή πίεση μειώνεται. Ο αναπνευστικός ρυθμός και η ζωτική χωρητικότητα μειώνονται. Η θερμοκρασία του σώματος μειώνεται, με αποτέλεσμα μερικές φορές τον θάνατο. Μπορεί να αναπτυχθεί οίδημα, αναιμία, ίκτερος και πετεχίες. Μπορεί να εμφανιστεί ηπατική, νεφρική ή καρδιακή ανεπάρκεια.

Η κυτταρική ανοσία εξασθενεί, η ευαισθησία σε λοιμώξεις αυξάνεται. Οι βακτηριακές λοιμώξεις (π.χ. πνευμονία, γαστρεντερίτιδα, μέση ωτίτιδα, λοιμώξεις του ουρογεννητικού συστήματος, σήψη) είναι χαρακτηριστικές όλων των μορφών πρωτεϊνο-ενεργειακού υποσιτισμού. Οι λοιμώξεις οδηγούν σε ενεργοποίηση της παραγωγής κυτοκινών, οι οποίες επιδεινώνουν την ανορεξία, με αποτέλεσμα ακόμη μεγαλύτερη απώλεια μυϊκής μάζας και σημαντική μείωση των επιπέδων λευκωματίνης στον ορό.

Στα βρέφη, ο μαρασμός προκαλεί πείνα, απώλεια βάρους, καθυστέρηση ανάπτυξης, απώλεια υποδόριου λίπους και μυϊκής μάζας. Τα πλευρά και τα οστά του προσώπου προεξέχουν. Το χαλαρό, λεπτό, «κρεμαστό» δέρμα κρέμεται σε πτυχές.

Το Kwashiorkor χαρακτηρίζεται από περιφερικό οίδημα. Η κοιλιά προεξέχει, αλλά δεν υπάρχει ασκίτης. Το δέρμα είναι ξηρό, λεπτό και ζαρωμένο. Γίνεται υπερμελάγχρωση, σκασμένο και στη συνέχεια υπομελάγχρωση, χαλαρό και ατροφικό. Το δέρμα διαφορετικών περιοχών του σώματος μπορεί να επηρεαστεί σε διαφορετικές χρονικές στιγμές. Τα μαλλιά γίνονται λεπτά, καφέ ή γκρίζα. Τα μαλλιά του τριχωτού της κεφαλής πέφτουν εύκολα, τελικά γίνονται αραιά, αλλά οι τρίχες των βλεφαρίδων μπορεί ακόμη και να αναπτυχθούν υπερβολικά. Η εναλλαγή υποσιτισμού και επαρκούς διατροφής έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση "ριγέ σημαίας" στα μαλλιά. Τα παιδιά που έχουν προσβληθεί μπορεί να είναι απαθείς, αλλά να γίνουν ευερέθιστα αν αναστατωθούν.

Η πλήρης ασιτία είναι θανατηφόρα εάν διαρκέσει περισσότερο από 8-12 εβδομάδες. Έτσι, τα συμπτώματα που χαρακτηρίζουν την έλλειψη πρωτεΐνης-ενέργειας δεν έχουν χρόνο να αναπτυχθούν.

Πρωτογενής υποσιτισμός πρωτεϊνών-ενέργειας

Σε όλο τον κόσμο, ο πρωτογενής υποσιτισμός πρωτεΐνης-ενέργειας εμφανίζεται κυρίως σε παιδιά και ηλικιωμένους, δηλαδή σε άτομα με περιορισμένες ευκαιρίες για τροφή, αν και η πιο συνηθισμένη αιτία στην τρίτη ηλικία είναι η κατάθλιψη. Μπορεί επίσης να είναι συνέπεια νηστείας, θεραπευτικής ασιτίας ή ανορεξίας. Μπορεί επίσης να προκληθεί από κακή (σκληρή) μεταχείριση παιδιών ή ηλικιωμένων.

Στα παιδιά, ο χρόνιος πρωτοπαθής υποσιτισμός πρωτεΐνης-ενέργειας έχει τρεις μορφές: μαρασμό, κβασιόρκορ και μια μορφή που έχει χαρακτηριστικά και των δύο (μαρασμικό κβασιόρκορ). Η μορφή του υποσιτισμού πρωτεΐνης-ενέργειας εξαρτάται από την αναλογία μη πρωτεϊνικών και πρωτεϊνικών πηγών ενέργειας στη διατροφή. Η ασιτία είναι μια οξεία σοβαρή μορφή πρωτοπαθούς υποσιτισμού πρωτεΐνης-ενέργειας.

Ο μαρασμός (που ονομάζεται επίσης ξηρός υποσιτισμός πρωτεΐνης-ενέργειας) προκαλεί απώλεια βάρους και σπατάλη μυϊκών και λιπωδών αποθεμάτων. Στις αναπτυσσόμενες χώρες, ο μαρασμός είναι η πιο κοινή μορφή υποσιτισμού πρωτεΐνης-ενέργειας στα παιδιά.

Το Kwashiorkor (που ονομάζεται επίσης υγρή, πρησμένη ή οιδηματώδης μορφή) σχετίζεται με τον πρόωρο απογαλακτισμό ενός μεγαλύτερου παιδιού, ο οποίος συνήθως συμβαίνει όταν γεννιέται ένα μικρότερο παιδί, «σπρώχνοντας» το μεγαλύτερο παιδί μακριά από το στήθος. Έτσι, τα παιδιά με kwashiorkor είναι συνήθως μεγαλύτερα από εκείνα με μαρασμό. Το Kwashiorkor μπορεί επίσης να προκληθεί από οξεία ασθένεια, συχνά γαστρεντερίτιδα ή άλλη λοίμωξη (πιθανώς δευτερογενή, λόγω παραγωγής κυτοκινών) σε παιδιά που ήδη έχουν υποσιτισμό πρωτεΐνης-ενέργειας. Μια δίαιτα που είναι πιο ανεπαρκής σε πρωτεΐνες παρά σε ενέργεια μπορεί να είναι πιο πιθανό να προκαλέσει kwashiorkor παρά μαρασμό. Λιγότερο συχνό από τον μαρασμό, το kwashiorkor τείνει να περιορίζεται σε ορισμένες περιοχές του κόσμου, όπως η αγροτική Αφρική, η Καραϊβική και τα νησιά του Ειρηνικού. Σε αυτές τις περιοχές, τα βασικά τρόφιμα (π.χ., μανιόκα, γλυκοπατάτες, πράσινες μπανάνες) έχουν χαμηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες και υψηλή περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες. Στο kwashiorkor, η διαπερατότητα των κυτταρικών μεμβρανών αυξάνεται, προκαλώντας διίδρωση ενδοαγγειακού υγρού και πρωτεΐνης, οδηγώντας σε περιφερικό οίδημα.

Το μαρασματικό kwashiorkor χαρακτηρίζεται από τα συνδυασμένα χαρακτηριστικά του μαρασμού και του kwashiorkor. Τα παιδιά που πάσχουν από μαρασμό είναι οιδηματώδη και έχουν περισσότερο λίπος στη σύνθεση του σώματός τους από εκείνα με μαρασμό.

Η νηστεία είναι μια πλήρης έλλειψη θρεπτικών συστατικών. Μερικές φορές η νηστεία είναι εκούσια (όπως κατά τη διάρκεια θρησκευτικής νηστείας ή νευρογενούς ανορεξίας), αλλά συνήθως προκαλείται από εξωτερικούς παράγοντες (για παράδειγμα, φυσικές καταστροφές, η παρουσία στην έρημο).

Δευτερογενής υποσιτισμός πρωτεϊνών-ενέργειας

Αυτός ο τύπος συνήθως προκύπτει από διαταραχές που επηρεάζουν τη λειτουργία του γαστρεντερικού σωλήνα, καχεκτικές διαταραχές και καταστάσεις που αυξάνουν τις μεταβολικές απαιτήσεις (π.χ. λοιμώξεις, υπερθυρεοειδισμός, νόσος του Addison, φαιοχρωμοκύττωμα, άλλες ενδοκρινικές διαταραχές, εγκαύματα, τραύμα, χειρουργική επέμβαση). Στις καχεκτικές διαταραχές (π.χ. AIDS, καρκίνος) και νεφρική ανεπάρκεια, οι καταβολικές διεργασίες οδηγούν στον σχηματισμό περίσσειας κυτοκινών, η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε υποθρεψία. Η καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου μπορεί να προκαλέσει καρδιακή καχεξία, μια σοβαρή μορφή υποθρεψίας που έχει ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό θνησιμότητας. Οι καχεκτικές διαταραχές μπορεί να μειώσουν την όρεξη ή να επηρεάσουν τον μεταβολισμό των θρεπτικών συστατικών. Οι διαταραχές που επηρεάζουν τη λειτουργία του γαστρεντερικού σωλήνα μπορεί να επηρεάσουν την πέψη (π.χ. παγκρεατική ανεπάρκεια), την απορρόφηση (π.χ. εντερίτιδα, εντεροπάθεια) ή τη λεμφική μεταφορά θρεπτικών συστατικών (π.χ. οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση, νόσος Milroy).

Παθοφυσιολογία

Η αρχική μεταβολική αντίδραση είναι η μείωση της έντασης του μεταβολισμού. Για να παρέχει ενέργεια, το σώμα πρώτα «διασπά» τον λιπώδη ιστό. Ωστόσο, στη συνέχεια αρχίζουν να διασπώνται και τα εσωτερικά όργανα και οι μύες, και η μάζα τους μειώνεται. Το ήπαρ και τα έντερα «χάνουν» το μεγαλύτερο βάρος, η καρδιά και τα νεφρά βρίσκονται σε ενδιάμεση θέση και το νευρικό σύστημα χάνει το λιγότερο βάρος.

Διάγνωση υποσιτισμού πρωτεΐνης-ενέργειας

Η διάγνωση βασίζεται στο κλινικό ιστορικό, όπου διαπιστώνεται σαφώς ανεπαρκής πρόσληψη τροφής. Πρέπει να εντοπιστεί η αιτία της ανεπαρκούς πρόσληψης τροφής, ειδικά στα παιδιά. Στα παιδιά και τους εφήβους, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα κακοποίησης και νευρικής ανορεξίας.

Τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης μπορούν συνήθως να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση. Απαιτούνται εργαστηριακές εξετάσεις για τον εντοπισμό της αιτίας του δευτερογενούς υποσιτισμού πρωτεΐνης-ενέργειας. Η μέτρηση της λευκωματίνης πλάσματος, του συνολικού αριθμού λεμφοκυττάρων, του αριθμού CD4 ⁺ Τ-λεμφοκυττάρων και της δερματικής αντιγονικής απόκρισης μπορεί να βοηθήσει στον προσδιορισμό της σοβαρότητας του υποσιτισμού πρωτεΐνης-ενέργειας ή στην επιβεβαίωση της διάγνωσης σε οριακές καταστάσεις. Η μέτρηση των επιπέδων της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης ή των διαλυτών υποδοχέων ιντερλευκίνης-2 μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό της αιτίας του υποσιτισμού όταν αυτή είναι ασαφής και στην επιβεβαίωση της μη φυσιολογικής παραγωγής κυτοκινών. Πολλές πρόσθετες παράμετροι μπορεί να αποκλίνουν από τις φυσιολογικές τιμές: για παράδειγμα, τα μειωμένα επίπεδα ορμονών, βιταμινών, λιπιδίων, χοληστερόλης, προλευκωματίνης, ινσουλινοειδούς αυξητικού παράγοντα-1, φιμπρονεκτίνης και πρωτεΐνης δέσμευσης ρετινόλης είναι συχνές. Τα επίπεδα κρεατινίνης και μεθυλιστιδίνης στα ούρα μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως κριτήρια για την αξιολόγηση του βαθμού μυϊκής απώλειας. Καθώς ο καταβολισμός των πρωτεϊνών επιβραδύνεται, τα επίπεδα ουρίας στα ούρα μειώνονται επίσης. Αυτά τα δεδομένα σπάνια λαμβάνονται υπόψη κατά την επιλογή μιας θεραπευτικής στρατηγικής.

Άλλες εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί να αποκαλύψουν συναφείς ανωμαλίες που απαιτούν θεραπεία. Θα πρέπει να μετρώνται οι ηλεκτρολύτες ορού, η ουρία και η κρεατινίνη αίματος, το BUN, η γλυκόζη και πιθανώς το Ca, το Mg, το φωσφορικό άλας και το Na. Τα επίπεδα γλυκόζης και ηλεκτρολυτών στο αίμα (ειδικά το K, το Ca, το Mg, το φωσφορικό άλας και μερικές φορές το Na) είναι συνήθως χαμηλά. Το BUN, η ουρία αίματος και η κρεατινίνη παραμένουν χαμηλά στις περισσότερες περιπτώσεις μέχρι να αναπτυχθεί νεφρική ανεπάρκεια. Μπορεί να ανιχνευθεί μεταβολική οξέωση. Λαμβάνεται πλήρης εξέταση αίματος. Συνήθως υπάρχει νορμοκυτταρική αναιμία (κυρίως λόγω ανεπάρκειας πρωτεΐνης) ή μικροκυτταρική αναιμία (λόγω ταυτόχρονης ανεπάρκειας σιδήρου).

Δείκτες που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της σοβαρότητας του υποσιτισμού πρωτεΐνης-ενέργειας

Δείκτης	Κανόνας	Εύκολος	Μέτριος	Βαρύς
Κανονικό βάρος (%)	90-110	85-90	75-85	<75
Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ)	19-24	18-18.9	16-17.9	<16
Πρωτεΐνη ορού γάλακτος (g/dL)	3,5-5,0	3.1-3.4	2.4-3.0	<2.4
Τρανσφερίνη ορού (mg/dL)	220-400	201-219	150-200	< 150
Συνολικός αριθμός λεμφοκυττάρων (σε mm3 )	2000-3500	1501-1999	800-1500	<800
Δείκτης υπερευαισθησίας καθυστερημένου τύπου	2	2	1	0

Στους ηλικιωμένους, ο ΔΜΣ <21 μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο θνησιμότητας.

Ο δείκτης υπερευαισθησίας καθυστερημένου τύπου δείχνει το μέγεθος της σκλήρυνσης που αποκαλύπτεται με δερματική δοκιμασία χρησιμοποιώντας ένα κοινό αντιγόνο που λαμβάνεται από Candida sp. ή Trichophyton sp. Ο βαθμός σκλήρυνσης είναι 0 - < 0,5 cm, 1 - 0,5-0,9 cm, 2 - > 1,0 cm.

Λαμβάνεται επίσης καλλιέργεια κοπράνων για αυγά σκωλήκων και παράσιτα εάν η διάρροια είναι σοβαρή και δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία. Μερικές φορές πραγματοποιείται εξέταση ούρων, καλλιέργεια ούρων, καλλιέργεια αίματος, εξέταση φυματίνης και ακτινογραφία θώρακος για τη διάγνωση λανθάνουσων λοιμώξεων, επειδή τα άτομα με υποσιτισμό πρωτεϊνών-ενέργειας μπορεί να έχουν καθυστερημένη αντίδραση στις λοιμώξεις.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Πρόληψη και θεραπεία του υποσιτισμού πρωτεΐνης-ενέργειας

Σε παγκόσμιο επίπεδο, η πιο σημαντική στρατηγική για την πρόληψη του υποσιτισμού σε πρωτεΐνες-ενέργεια είναι η μείωση της φτώχειας, η βελτίωση των διατροφικών γνώσεων και η βελτίωση της υγειονομικής περίθαλψης.

Ο ήπιος έως μέτριος υποσιτισμός πρωτεΐνης-ενέργειας, συμπεριλαμβανομένης της βραχυπρόθεσμης ασιτίας, αντιμετωπίζεται με την παροχή ισορροπημένης διατροφής, κατά προτίμηση από το στόμα. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν υγρά συμπληρώματα διατροφής από το στόμα (συνήθως χωρίς λακτόζη) εάν οι στερεές τροφές δεν μπορούν να αφομοιωθούν επαρκώς. Η διάρροια συχνά περιπλέκει την από του στόματος σίτιση επειδή η ασιτία αυξάνει την ευαισθησία του γαστρεντερικού σωλήνα και επιτρέπει στα βακτήρια να εισέλθουν στις πλάκες του Peyer, προάγοντας τη μολυσματική διάρροια. Εάν η διάρροια επιμένει (πιθανώς λόγω δυσανεξίας στη λακτόζη), χορηγούνται φόρμουλες με βάση το γιαούρτι αντί για γάλα, επειδή τα άτομα με δυσανεξία στη λακτόζη μπορούν να ανεχθούν το γιαούρτι και άλλα προϊόντα γάλακτος που έχουν υποστεί ζύμωση. Οι ασθενείς χρειάζονται επίσης συμπληρώματα πολυβιταμινών.

Ο σοβαρός υποσιτισμός πρωτεϊνών-ενέργειας ή η παρατεταμένη ασιτία απαιτούν ενδονοσοκομειακή θεραπεία με ελεγχόμενη δίαιτα. Οι κύριες προτεραιότητες είναι η διόρθωση των ανισορροπιών νερού και ηλεκτρολυτών και η θεραπεία των λοιμώξεων. Το επόμενο βήμα είναι η αναπλήρωση των μακροθρεπτικών συστατικών από το στόμα ή, εάν είναι απαραίτητο, μέσω σωλήνα: ρινογαστρικού (συνήθως) ή γαστρικού. Η παρεντερική διατροφή συνταγογραφείται σε περίπτωση σοβαρής δυσαπορρόφησης.

Ενδέχεται να χρειαστούν άλλες θεραπείες για τη διόρθωση συγκεκριμένων ελλείψεων θρεπτικών συστατικών που μπορεί να γίνουν εμφανείς με την αύξηση βάρους. Για την αποφυγή ελλείψεων σε μικροθρεπτικά συστατικά, οι ασθενείς θα πρέπει να συνεχίσουν να λαμβάνουν μικροθρεπτικά συστατικά σε δόσεις περίπου διπλάσιες από τη συνιστώμενη ημερήσια δόση (RDA) μέχρι την ανάρρωση.

Σε παιδιά

Οι υποκείμενες διαταραχές θα πρέπει να αντιμετωπίζονται. Σε παιδιά με διάρροια, η σίτιση μπορεί να καθυστερήσει για 24 έως 48 ώρες για να αποφευχθεί η επιδείνωση της διάρροιας. Οι τροφές πρέπει να είναι συχνές (6 έως 12 φορές/ημέρα) αλλά μικρές (<100 ml) για να αποφευχθεί η βλάβη της ήδη περιορισμένης απορροφητικής ικανότητας του εντέρου. Κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδομάδας, χορηγείται συνήθως συμπληρωμένο γάλα σε προοδευτικά αυξανόμενες ποσότητες. Μετά από μία εβδομάδα, μπορούν να χορηγηθούν πλήρεις ποσότητες 175 kcal/kg και 4 g πρωτεΐνης/kg. Είναι απαραίτητο να διπλασιαστεί η ΣΗΠ για τα μικροθρεπτικά συστατικά και συνιστώνται εμπορικά συμπληρώματα πολυβιταμινών. Μετά από 4 εβδομάδες, το γάλα μπορεί να αντικατασταθεί από πλήρες γάλα, ιχθυέλαιο και στερεές τροφές, όπως αυγά, φρούτα, κρέας και μαγιά.

Η ενεργειακή κατανομή των μακροθρεπτικών συστατικών θα πρέπει να είναι περίπου 16% πρωτεΐνη, 50% λίπος και 34% υδατάνθρακες. Για παράδειγμα, χρησιμοποιούμε έναν συνδυασμό σκόνης άπαχου αγελαδινού γάλακτος (110 g), σακχαρόζης (100 g), φυτικού ελαίου (70 g) και νερού (900 ml). Μπορούν να χρησιμοποιηθούν πολλά άλλα μείγματα γάλακτος (π.χ. πλήρες φρέσκο γάλα συν καλαμποκέλαιο και μαλτοδεξτρίνη). Το γάλα σε σκόνη που χρησιμοποιείται στα μείγματα γάλακτος αραιώνεται με νερό.

Συμπληρώματα διατροφής συνήθως προστίθενται στα γάλακτα: Md 0,4 meq/kg/ημέρα ενδομυϊκά για 7 ημέρες· βιταμίνες Β σε διπλάσια δόση από την ΣΗΠ, χορηγούμενες παρεντερικά για τις πρώτες 3 ημέρες, συνήθως με βιταμίνη Α, φώσφορο, ψευδάργυρο, μαγγάνιο, χαλκό, ιώδιο, φθόριο, μολυβδαίνιο και σελήνιο. Δεδομένου ότι η απορρόφηση του διαιτητικού σιδήρου σε παιδιά με ανεπάρκεια ενέργειας από πρωτεΐνη Β είναι δύσκολη, συνταγογραφείται σε συμπληρώματα από το στόμα ή ενδομυϊκά. Οι γονείς ενημερώνονται για τις διατροφικές τους απαιτήσεις.

Σε ενήλικες

Οι διαταραχές που σχετίζονται με τον υποσιτισμό πρωτεΐνης-ενέργειας θα πρέπει να αντιμετωπίζονται. Για παράδειγμα, εάν το AIDS ή ο καρκίνος έχει ως αποτέλεσμα την υπερβολική παραγωγή κυτοκινών, η οξική μεγεστρόλη ή η υδροξυπρογεστερόνη μπορεί να βελτιώσουν την πρόσληψη τροφής. Ωστόσο, επειδή αυτά τα φάρμακα μειώνουν δραματικά την παραγωγή τεστοστερόνης στους άνδρες (πιθανώς προκαλώντας απώλεια μυϊκής μάζας), η τεστοστερόνη θα πρέπει να χρησιμοποιείται ταυτόχρονα. Επειδή αυτά τα φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν υπολειτουργία των επινεφριδίων, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο για σύντομα χρονικά διαστήματα (<3 μήνες). Σε ασθενείς με λειτουργικούς περιορισμούς, τα γεύματα στο σπίτι και η βοήθεια στη σίτιση είναι το κλειδί για τη θεραπεία.

Διεγερτικά της όρεξης (εκχύλισμα χασίς - δροναβινόλη) θα πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς με ανορεξία όταν δεν υπάρχει σαφής αιτία για την ασθένειά τους ή σε ασθενείς που βρίσκονται στα τελευταία χρόνια της ζωής τους όταν η ανορεξία επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα ζωής τους. Τα αναβολικά στεροειδή έχουν ορισμένες ευεργετικές επιδράσεις (π.χ. αυξημένη άλιπη σωματική μάζα, πιθανώς λειτουργική βελτίωση) σε ασθενείς με καχεξία λόγω νεφρικής ανεπάρκειας και πιθανώς σε ηλικιωμένους ασθενείς.

Οι αρχές διόρθωσης του υποσιτισμού πρωτεΐνης-ενέργειας σε ενήλικες είναι γενικά παρόμοιες με αυτές των παιδιών. Για τους περισσότερους ενήλικες, η σίτιση δεν πρέπει να καθυστερεί. Συνιστώνται μικρές ποσότητες τροφής που χορηγούνται συχνά. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί εμπορική από του στόματος φόρμουλα. Τα θρεπτικά συστατικά χορηγούνται σε αναλογία 60 kcal/kg και 1,2-2 g πρωτεΐνης/kg. Εάν χρησιμοποιούνται υγρά από του στόματος συμπληρώματα με στερεά τροφή, θα πρέπει να λαμβάνονται τουλάχιστον 1 ώρα πριν από την πρόσληψη στερεάς τροφής, ώστε να μην μειωθεί η ποσότητα της στερεάς τροφής που καταναλώνεται.

Η θεραπεία ασθενών με υποσιτισμό πρωτεΐνης-ενέργειας που εισάγονται σε οίκο ευγηρίας απαιτεί πολλά μέτρα, όπως περιβαλλοντικές τροποποιήσεις (π.χ., κάνοντας την τραπεζαρία πιο ελκυστική), βοήθεια με τη σίτιση, διατροφικές τροποποιήσεις (π.χ., αυξημένη πρόσληψη τροφής και συμπληρώματα θερμίδων μεταξύ των γευμάτων), θεραπεία κατάθλιψης ή άλλων υποκείμενων διαταραχών και χρήση διεγερτικών της όρεξης, αναβολικών στεροειδών ή συνδυασμού και των δύο. Για ασθενείς με σοβαρή δυσφαγία, η μακροχρόνια χρήση γαστροστομικού σωλήνα για τη σίτιση είναι απαραίτητη, αν και η χρήση του σε ασθενείς με άνοια είναι αμφιλεγόμενη. Η αποφυγή δυσάρεστων θεραπευτικών διαιτών (π.χ., χαμηλής περιεκτικότητας σε αλάτι, διαβητικών, χαμηλής χοληστερόλης) είναι επίσης ωφέλιμη, καθώς αυτές οι δίαιτες μειώνουν την πρόσληψη τροφής και μπορεί να προκαλέσουν σοβαρό υποσιτισμό πρωτεΐνης-ενέργειας.

Επιπλοκές της θεραπείας του υποσιτισμού πρωτεΐνης-ενέργειας

Η θεραπεία του υποσιτισμού πρωτεΐνης-ενέργειας μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές (σύνδρομο επανασίτισης), όπως υπερφόρτωση υγρών, ελλείψεις ηλεκτρολυτών, υπεργλυκαιμία, καρδιακές αρρυθμίες και διάρροια. Η διάρροια είναι συνήθως ήπια και αυτοπεριοριζόμενη. Ωστόσο, η διάρροια σε ασθενείς με σοβαρή PEM προκαλεί περιστασιακά σοβαρή αφυδάτωση ή θάνατο. Αιτίες διάρροιας, όπως η σορβιτόλη που χρησιμοποιείται στη σίτιση με καθετήρα ή το Clostridium difficile εάν ο ασθενής έχει λάβει αντιβιοτική θεραπεία, μπορούν να αντιμετωπιστούν με ειδικές παρεμβάσεις. Η οσμωτική διάρροια λόγω υπερβολικών θερμίδων είναι σπάνια στους ενήλικες και θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη μόνο όταν έχουν αποκλειστεί άλλες αιτίες PEM.

Δεδομένου ότι ο υποσιτισμός πρωτεϊνών-ενέργειας μπορεί να επηρεάσει την καρδιακή και νεφρική λειτουργία, η ενυδάτωση μπορεί να προκαλέσει αύξηση του όγκου των ενδοαγγειακών υγρών. Η θεραπεία μειώνει επίσης τη συγκέντρωση εξωκυτταρικού καλίου και μαγνησίου. Η μείωση του καλίου ή του μαγνησίου μπορεί να προκαλέσει αρρυθμίες. Η ενεργοποίηση του μεταβολισμού των υδατανθράκων κατά τη διάρκεια της θεραπείας διεγείρει την απελευθέρωση ινσουλίνης, η οποία οδηγεί στην είσοδο φωσφορικών στα κύτταρα. Η υποφωσφαταιμία μπορεί να προκαλέσει μυϊκή αδυναμία, παραισθησία, παράλυση, αρρυθμίες και κωματώδεις καταστάσεις. Τα επίπεδα φωσφορικών στο αίμα κατά τη διάρκεια της παρεντερικής διατροφής θα πρέπει να μετρώνται τακτικά.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η ενδογενής ινσουλίνη μπορεί να καταστεί αναποτελεσματική, οδηγώντας σε υπεργλυκαιμία. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε αφυδάτωση και υπερωσμωτικότητα. Μπορεί να εμφανιστούν θανατηφόρες κοιλιακές αρρυθμίες, που χαρακτηρίζονται από αύξηση του διαστήματος QT.

[ 12 ], [ 13 ]

Πρόγνωση υποσιτισμού πρωτεΐνης-ενέργειας

Στα παιδιά, τα ποσοστά θνησιμότητας κυμαίνονται από 5 έως 40%. Τα ποσοστά θνησιμότητας είναι χαμηλότερα σε παιδιά με ήπιο υποσιτισμό πρωτεΐνης-ενέργειας και σε εκείνα που έχουν λάβει εντατική θεραπεία. Ο θάνατος τις πρώτες ημέρες της θεραπείας οφείλεται συνήθως σε έλλειψη ηλεκτρολυτών, σήψη, υποθερμία ή καρδιακή ανεπάρκεια. Η μειωμένη συνείδηση, ο ίκτερος, οι πετεχίες, η υπονατριαιμία και η επίμονη διάρροια είναι δυσοίωνα προγνωστικά σημάδια. Η υποχώρηση της απάθειας, του οιδήματος και της ανορεξίας είναι ευνοϊκά σημάδια. Η ανάρρωση είναι ταχύτερη στο kwashiorkor παρά στον μαρασμό.

Μέχρι σήμερα, δεν έχει διαπιστωθεί πλήρως σε τι οδηγεί ο μακροχρόνιος υποσιτισμός πρωτεϊνών-ενέργειας στα παιδιά. Μερικά παιδιά αναπτύσσουν σύνδρομο χρόνιας δυσαπορρόφησης και παγκρεατική ανεπάρκεια. Τα μικρά παιδιά μπορεί να αναπτύξουν μέτρια νοητική υστέρηση, η οποία μπορεί να επιμείνει μέχρι την σχολική ηλικία. Μπορεί να παρατηρηθεί μόνιμη γνωστική εξασθένηση, ανάλογα με τη διάρκεια, τη σοβαρότητα και την ηλικία στην οποία ξεκίνησε ο υποσιτισμός πρωτεϊνών-ενέργειας.

Στους ενήλικες, ο υποσιτισμός πρωτεΐνης-ενέργειας μπορεί να οδηγήσει σε νοσηρότητα και θνησιμότητα (για παράδειγμα, η προοδευτική απώλεια βάρους αυξάνει τη θνησιμότητα κατά 10% σε ηλικιωμένους σε οίκους ευγηρίας). Εκτός εάν αναπτυχθεί οργανική ή συστημική ανεπάρκεια, η θεραπεία του υποσιτισμού πρωτεΐνης-ενέργειας είναι σχεδόν πάντα επιτυχής. Σε ηλικιωμένους ασθενείς, ο υποσιτισμός πρωτεΐνης-ενέργειας αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών και θνησιμότητας από χειρουργικές επεμβάσεις, λοιμώξεις ή άλλες διαταραχές.