Σύνδρομο υπερανοσοσφαιριναιμίας IgM

Το σύνδρομο υπερανοσοσφαιριναιμίας IgM σχετίζεται με ανεπάρκεια ανοσοσφαιρίνης και χαρακτηρίζεται από φυσιολογικά ή αυξημένα επίπεδα IgM στον ορό και απόντα ή μειωμένα επίπεδα άλλων ανοσοσφαιρινών στον ορό, με αποτέλεσμα αυξημένη ευαισθησία σε βακτηριακές λοιμώξεις.

Το σύνδρομο υπερανοσοσφαιριναιμίας IgM μπορεί να κληρονομηθεί με φυλοσύνδετο ή αυτοσωμικό τρόπο. Οι περισσότερες περιπτώσεις σχετίζονται με μεταλλάξεις σε γονίδια που εντοπίζονται στο χρωμόσωμα Χ και κωδικοποιούν πρωτεΐνες (συνδέτες CD154 ή CD40) στην επιφάνεια των ενεργοποιημένων Th. Παρουσία κυτοκινών, ο φυσιολογικός συνδέτης CD40 αλληλεπιδρά με τα Β λεμφοκύτταρα και έτσι τους δίνει σήμα να αλλάξουν την παραγωγή IgM σε υπερανοσοσφαιριναιμία IgG, IgA, IgE. Στο σύνδρομο υπερπαραγωγής IgM συνδεδεμένης με φυλοσύνδετο, τα Τ λεμφοκύτταρα δεν έχουν λειτουργικό CD154 και τα Β λεμφοκύτταρα δεν λαμβάνουν σήμα για να αλλάξουν τη σύνθεση ισοτύπου. Έτσι, τα Β λεμφοκύτταρα παράγουν μόνο IgM. Το επίπεδό της μπορεί να είναι φυσιολογικό ή αυξημένο. Οι ασθενείς με αυτή τη μορφή ανοσοανεπάρκειας έχουν ουδετεροπενία και συχνά αναπτύσσουν πνευμονία από Pneumocystis jiroveci (πρώην P. carinii) στην πρώιμη παιδική ηλικία. Με άλλα λόγια, οι κλινικές εκδηλώσεις είναι παρόμοιες με την φυλοσύνδετη αγαμμασφαιριναιμία και περιλαμβάνουν υποτροπιάζουσες βακτηριακές λοιμώξεις των παραρρινίων κόλπων και των πνευμόνων κατά το πρώτο έως δεύτερο έτος της ζωής. Η ευαισθησία στο Cryptosporidium sp. μπορεί να είναι αυξημένη. Ο λεμφικός ιστός εκφράζεται ελάχιστα επειδή απουσιάζουν τα βλαστικά κέντρα. Πολλοί ασθενείς πεθαίνουν πριν από την εφηβεία, ενώ όσοι επιβιώνουν περισσότερο αναπτύσσουν κίρρωση ή λεμφώματα Β-κυττάρων.

Τουλάχιστον 4 αυτοσωμικές υπολειπόμενες μορφές του συνδρόμου υπερανοσοσφαιριναιμίας IgM σχετίζονται με ελαττώματα των Β-λεμφοκυττάρων. Σε δύο από αυτές τις μορφές (έλλειμμα κυτιδινοδεαμινάσης που προκαλείται από ενεργοποίηση και ανεπάρκεια ουρακιλικής DNA γλυκοζυλάσης ή ανεπάρκεια ουρακιλικής DNA γλυκοζυλάσης), τα επίπεδα IgM στον ορό είναι σημαντικά υψηλότερα από ό,τι στη φυλοσύνδετη μορφή. Υπάρχει λεμφοειδής υπερπλασία (λεμφαδενοπάθεια, σπληνομεγαλία, υπερτροφία των αμυγδαλών) και μπορεί να εμφανιστούν αυτοάνοσες διαταραχές.

Η διάγνωση βασίζεται σε κλινικές εκδηλώσεις, φυσιολογικά ή αυξημένα επίπεδα IgM, χαμηλά ή απουσιάζοντα άλλα Ig. Η θεραπεία περιλαμβάνει ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης σε δόση 400 mg/kg/μήνα. Στη φυλοσύνδετη μορφή, χορηγείται επίσης παράγοντας διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων σε περίπτωση ουδετεροπενίας και, επειδή η πρόγνωση είναι δυσμενής, προτιμάται η μεταμόσχευση μυελού των οστών από ένα HLA-πανομοιότυπο αδελφό.

Ανεπάρκεια IgA

Η ανεπάρκεια IgA ορίζεται ως επίπεδα IgA μικρότερα από 10 mg/dL με φυσιολογικά επίπεδα IgG και IgM. Είναι η πιο συχνή ανοσοανεπάρκεια. Πολλοί ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί, αλλά άλλοι αναπτύσσουν υποτροπιάζουσες λοιμώξεις και αυτοάνοσες διεργασίες. Η διάγνωση γίνεται με τη μέτρηση των επιπέδων ανοσοσφαιρίνης στον ορό. Μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν κοινή μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια, ενώ άλλοι βελτιώνονται αυθόρμητα. Η θεραπεία περιλαμβάνει την αφαίρεση συμπλεγμάτων που περιέχουν IgA από το αίμα. Χορηγούνται αντιβιοτικά εάν χρειάζεται.

Η ανεπάρκεια IgA επηρεάζει το 1/333 του πληθυσμού. Κληρονομείται με αυτοσωμικό επικρατή τρόπο με ατελή διείσδυση. Η ανεπάρκεια IgA συνήθως σχετίζεται με έναν συγκεκριμένο απλότυπο HLA, λιγότερο συχνά με αλληλόμορφα ή διαγραφές γονιδίων στην περιοχή MHC τάξης III των μορίων. Η ανεπάρκεια IgA εμφανίζεται επίσης σε αδέλφια παιδιών με CVID και εξελίσσεται σε CVID σε ορισμένους ασθενείς. Σε γενετικά προδιατεθειμένους ασθενείς, η χορήγηση φαρμάκων όπως η φαινυτοΐνη, η σουλφασαλαζίνη, ο κολλοειδής χρυσός και η D-πενικιλλαμίνη μπορεί να οδηγήσει σε ανεπάρκεια IgA.

Συμπτώματα ανεπάρκειας IgA

Πολλοί ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί. Άλλοι έχουν υποτροπιάζουσες λοιμώξεις των κόλπων και των πνευμόνων, διάρροια, αλλεργικές παθήσεις ή αυτοάνοσες διαταραχές (π.χ. κοιλιοκάκη ή φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, χρόνια ενεργό ηπατίτιδα). Αντισώματα κατά του 1gA μπορεί να αναπτυχθούν μετά τη χορήγηση IgA ή ανοσοσφαιρίνης. Μπορεί επίσης να εμφανιστούν αναφυλακτικές αντιδράσεις σε IVIG ή άλλα προϊόντα που περιέχουν IgA.

Η διάγνωση λαμβάνεται υπόψη σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες λοιμώξεις (συμπεριλαμβανομένης της γιάρδιας), αναφυλακτικές αντιδράσεις σε μεταγγίσεις, οικογενειακό ιστορικό CVID, ανεπάρκειας IgA ή αυτοάνοσων διαταραχών, και σε ασθενείς που έχουν λάβει φάρμακα που μπορεί να οδηγήσουν σε ανεπάρκεια IgA. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται εάν το επίπεδο IgA είναι < 10 mg/dL με φυσιολογικά επίπεδα IgG και IgM και φυσιολογικούς τίτλους αντισωμάτων σε απόκριση στον εμβολιασμό με αντιγόνο.

Πρόγνωση και θεραπεία της ανεπάρκειας IgA

Ένας μικρός αριθμός ασθενών με ανεπάρκεια IgA αναπτύσσει CVID. Άλλοι βελτιώνονται αυθόρμητα. Η πρόγνωση επιδεινώνεται με την ανάπτυξη αυτοάνοσων διεργασιών.

Η θεραπεία περιλαμβάνει την αποφυγή τροφών που περιέχουν IgA, καθώς ακόμη και μικρές ποσότητες προκαλούν αναφυλακτική αντίδραση που προκαλείται από αντι-IgA. Εάν είναι απαραίτητη η μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων, χρησιμοποιούνται μόνο πλυμένα ερυθρά αιμοσφαίρια ή κατεψυγμένα προϊόντα αίματος. Τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται όταν χρειάζεται για τη θεραπεία βακτηριακών λοιμώξεων του αυτιού, των παραρρινίων κόλπων, των πνευμόνων, του γαστρεντερικού σωλήνα και του ουρογεννητικού συστήματος. Η IVIG αντενδείκνυται επειδή πολλοί ασθενείς έχουν αντισώματα κατά της IgA και η IVIG παρέχει περισσότερο από 99% IgG, κάτι που οι ασθενείς δεν χρειάζονται.