Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά τα παιδιά σπάνια αρρωσταίνουν. Οι κληρονομικές μορφές της νόσου εμφανίζονται συνήθως στην παιδική ηλικία, την εφηβεία και τη νεαρή ενήλικη ζωή.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Επιδημιολογία

Η έννοια της επικράτησης της νόσου άλλαξε δραματικά στις αρχές της δεκαετίας του 1970, όταν οι αυτόματοι βιοχημικοί αναλυτές αίματος εισήχθησαν στη γενική ιατρική πρακτική στις Ηνωμένες Πολιτείες και στη συνέχεια στη Δυτική Ευρώπη, και το επίπεδο του συνολικού ασβεστίου στο αίμα συμπεριλήφθηκε στα υποχρεωτικά στοιχεία των τακτικών εργαστηριακών εξετάσεων όλων των εξωτερικών ασθενών και των νοσηλευόμενων ασθενών από το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης αυτών των χωρών. Αυτή η καινοτόμος εργαστηριακή και διαγνωστική προσέγγιση οδήγησε στην απροσδόκητη ανίχνευση ενός τεράστιου αριθμού φαινομενικά «ασυμπτωματικών» ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, οι οποίοι δύσκολα θα είχαν διαγνωστεί με τον συνήθη κλινικό τρόπο. Το ποσοστό επίπτωσης αυξήθηκε 5 φορές σε διάστημα αρκετών ετών και η έννοια της νόσου, που παραδοσιακά συνοδευόταν από σοβαρές καταστροφικές αλλαγές στα οστά, πέτρες στα νεφρά, ψυχικές και γαστρεντερικές επιπλοκές, άλλαξε δραματικά. Έγινε σαφές ότι η νόσος έχει μια μακρά περίοδο λανθάνουσας πορείας χαμηλών συμπτωμάτων και η δομή της παθολογίας κυριαρχείται από σβησμένες υποκλινικές μορφές.

Κάθε χρόνο στις ανεπτυγμένες χώρες του κόσμου, εντοπίζονται δεκάδες χιλιάδες (στις ΗΠΑ - 100.000) νέοι ασθενείς με υπερπαραθυρεοειδισμό, οι περισσότεροι από τους οποίους υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία.

Ένα τόσο υψηλό ποσοστό επίπτωσης εξηγήθηκε από την επίδραση της «σύλληψης» προηγουμένως συσσωρευμένων κρουσμάτων χαμηλών συμπτωμάτων της νόσου στον πληθυσμό. Μέχρι τη δεκαετία του 1990, τα ποσοστά επίπτωσης άρχισαν να μειώνονται, αλλά σε χώρες όπου το σύστημα ελέγχου ασβεστίου στο αίμα εισήχθη αργότερα, η κατάσταση με ένα επιδημικά αυξανόμενο ποσοστό επίπτωσης επαναλήφθηκε (για παράδειγμα, στο Πεκίνο της Κίνας). Το τρέχον ποσοστό επίπτωσης, που εκτιμήθηκε από μια μεγάλης κλίμακας επιδημιολογική μελέτη στο Ρότσεστερ (Μινεσότα, ΗΠΑ), δείχνει μείωση της επίπτωσης από 75 σε 21 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους, που εξηγείται από την «εξάλειψη» προηγουμένως συσσωρευμένων κρουσμάτων της νόσου.

Ωστόσο, μια πρόσφατη λεπτομερής μελέτη της συχνότητας εμφάνισης πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού σε γυναίκες ηλικίας 55-75 ετών στην Ευρώπη διαπίστωσε ένα ακόμη υψηλό ποσοστό εμφάνισης 21 ανά 1000, το οποίο μεταφράζεται σε 3 περιπτώσεις ανά 1000 στον γενικό πληθυσμό.

Δεν είναι λιγότερο ενδιαφέροντα τα δεδομένα από νεκροψίες παραθυρεοειδών αδένων σε άτομα που πέθαναν από διάφορες αιτίες. Η συχνότητα των μορφολογικών αλλαγών που αντιστοιχούν σε διάφορες μορφές υπερπαραθυρεοειδισμού είναι 5-10% όλων των νεκροψιών.

Συζητούνται διάφοροι παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν την μεταβαλλόμενη συχνότητα εμφάνισης του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Μεταξύ αυτών είναι η απροσδόκητα υψηλή συχνότητα εμφάνισης ανεπάρκειας βιταμίνης D σε άτομα, ειδικά στους ηλικιωμένους (ακόμα και σε χώρες της Νότιας Ευρώπης), η οποία μετριάζει την υπερασβεστιαιμία (αυξάνει τον αριθμό των λεγόμενων νορμοασβεστιαιμικών περιπτώσεων πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού) αλλά οδηγεί σε πιο σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις της νόσου.

Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν την πιθανή επίδραση της ιονίζουσας ακτινοβολίας, η οποία μπορεί να προκαλέσει αύξηση της νοσηρότητας μετά από μια λανθάνουσα περίοδο 30-40 ετών (για παράδειγμα, λόγω ανθρωπογενών ατυχημάτων, συμπεριλαμβανομένων των συνεπειών της καταστροφής του Τσερνομπίλ, των δοκιμών πυρηνικών όπλων και της θεραπευτικής ακτινοβολίας στην παιδική ηλικία).

Οι κοινωνικοί παράγοντες περιλαμβάνουν ένα υπανάπτυκτο σύστημα εργαστηριακού ελέγχου για υπερασβεστιαιμία σε χώρες με αναποτελεσματικές οικονομίες και καθυστερημένα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης, καθώς και τη μείωση του κόστους υγειονομικής περίθαλψης στις ανεπτυγμένες χώρες. Έτσι, στη Δυτική Ευρώπη, υπάρχει μια σταδιακή απομάκρυνση από τον συνολικό βιοχημικό έλεγχο του ασβεστίου στο αίμα, ο οποίος εξετάζεται όταν υπάρχουν υποψίες για μεταβολικές διαταραχές. Από την άλλη πλευρά, δίνεται αυξανόμενη προσοχή στον έλεγχο για οστεοπόρωση σε ηλικιωμένους, γεγονός που αναπόφευκτα οδηγεί στον εντοπισμό μεγάλου αριθμού νέων ασθενών σε αυτήν την κοινή ομάδα κινδύνου.

Μια ενδιαφέρουσα επιβεβαίωση ότι το πραγματικό ποσοστό επίπτωσης αλλάζει ελάχιστα με την πάροδο του χρόνου είναι η πρόσφατη εργασία Νοτιοκορεατών επιστημόνων που αναγνώρισαν το αδένωμα του παραθυρεοειδούς ως τυχαίο εύρημα (τυχαίο παραθυρεοειδές) στο 0,4% των 6469 ασθενών που εξετάστηκαν με υπερηχογράφημα και βιοψία με βελόνα λόγω της παρουσίας οζιδίων του θυρεοειδούς.

Έτσι, η Ουκρανία, όπου το ποσοστό ανίχνευσης του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού δεν υπερβαίνει ακόμη τις 150-200 περιπτώσεις ετησίως ανά 46 εκατομμύρια πληθυσμού, βρίσκεται αντιμέτωπη με την ανάγκη να αλλάξει ριζικά η στάση απέναντι στο πρόβλημα, να εισαγάγει μεγάλης κλίμακας έλεγχο των περιπτώσεων υπερασβεστιαιμίας και να αυξήσει το επίπεδο γνώσεων των γιατρών σε όλους τους κλάδους της ιατρικής σχετικά με τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Αιτίες πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

Η πηγή της αυξημένης σύνθεσης και έκκρισης παραθυρεοειδούς ορμόνης στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό είναι ένας ή περισσότεροι παθολογικά αλλοιωμένοι παραθυρεοειδείς αδένες. Στο 80% των περιπτώσεων, μια τέτοια παθολογία είναι ένας μόνο σποραδικά εμφανιζόμενος καλοήθης όγκος - το αδένωμα του παραθυρεοειδούς αδένα. Η υπερπλασία των παραθυρεοειδών αδένων, η οποία συνήθως επηρεάζει όλους τους αδένες (ωστόσο, όχι πάντα ταυτόχρονα), εμφανίζεται στο 15-20% των περιπτώσεων. Σε 3-10% των περιπτώσεων (σύμφωνα με δεδομένα από διάφορες κλινικές σειρές), η αιτία του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού μπορεί να είναι πολλαπλά αδενώματα (στο 99% - διπλά), τα οποία, μαζί με την υπερπλασία των παραθυρεοειδών αδένων, σχηματίζουν μια ομάδα της λεγόμενης πολυαδενικής μορφής της νόσου. Πολλοί συγγραφείς αμφισβητούν επί του παρόντος την τόσο υψηλή συχνότητα ή ακόμα και την ίδια την πιθανότητα εμφάνισης πολλαπλών αδενωμάτων των παραθυρεοειδών αδένων, υποστηρίζοντας ότι είναι πρακτικά αδύνατο να διακριθεί αξιόπιστα το αδένωμα από την υπερπλασία.

Ακόμη και η χρήση γενετικών δεικτών, η αρχή της μονοκλωνικότητας των αδενωμάτων, ένα σύμπλεγμα διαφορικών μακροσκοπικών και ιστολογικών κριτηρίων δεν επιτρέπει τη διάκριση μεταξύ αδενώματος και υπερπλασίας εάν ένα τμήμα φυσιολογικού, αμετάβλητου παραθυρεοειδούς αδένα δεν υπάρχει ταυτόχρονα στο παρασκεύασμα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι πολυαδενικές αλλοιώσεις του παραθυρεοειδούς αδένα είναι κληρονομική οικογενειακή παθολογία που εντάσσεται σε ένα από τα γνωστά γενετικά σύνδρομα ή δεν έχει σαφή συνδρομική βάση.

Σπάνια (<1% ή 2-5% σε κλινικά διαγνωσμένες περιπτώσεις, όπως συμβαίνει κυρίως σε χώρες όπου δεν υπάρχει διαθέσιμος έλεγχος για υπερασβεστιαιμία), ο υπερπαραθυρεοειδισμός προκαλείται από καρκίνο παραθυρεοειδούς.

Η παθομορφολογική ταξινόμηση των όγκων και των καρκινοειδών σχηματισμών των παραθυρεοειδών αδένων βασίζεται στη Διεθνή Ιστολογική Ταξινόμηση των Ενδοκρινικών Όγκων που συνιστάται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας και προσδιορίζει τις ακόλουθες παθολογικές παραλλαγές αυτών των αδένων:

1. Αδένωμα:
   • αδένωμα αρχηγικών κυττάρων (αδένωμα αρχηγικών κυττάρων)
   • ογκοκύττωμα;
   • αδένωμα με κενοτοπιώδη κύτταρα.
   • λιποαδένωμα.
2. Άτυπο αδένωμα.
3. Καρκίνωμα (καρκίνος) του παραθυρεοειδούς αδένα.
4. Βλάβες που μοιάζουν με όγκο:
   • πρωτοπαθής υπερπλασία των κύριων κυττάρων;
   • πρωτοπαθής υπερπλασία κενοτοπιωμένων κυττάρων.
   • υπερπλασία που σχετίζεται με τριτογενή υπερπαραθυρεοειδισμό.
5. Κύστες.
6. Παραθυρεοειδισμός.
7. Δευτερογενείς όγκοι.
8. Μη ταξινομήσιμοι όγκοι.

Τυπικές παραλλαγές της παθομορφολογικής εικόνας των βλαβών των παραθυρεοειδών αδένων στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό παρουσιάζονται στα Σχήματα 6.1-6.6 με μια σύντομη περιγραφή της ιστολογικής δομής.

Μια σπάνια αιτία πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι μια κύστη παραθυρεοειδούς. Κατά κανόνα, κλινικά και εργαστηριακά, μια τέτοια παθολογία αντιστοιχεί σε ασυμπτωματικό ή ήπιο υπερπαραθυρεοειδισμό. Το υπερηχογράφημα αποκαλύπτει έναν ανηχοϊκό σχηματισμό δίπλα στον θυρεοειδή αδένα. Κατά την εκτέλεση διαφορικής διαγνωστικής βιοψίας παρακέντησης, ο γιατρός θα πρέπει να ειδοποιηθεί από ένα απολύτως διαφανές (κρυστάλλινο νερό - καθαρό νερό) υγρό αναρρόφησης, κάτι που δεν συμβαίνει κατά την παρακέντηση των θυρεοειδικών λεμφαδένων, όπου το κυστικό υγρό έχει κιτρινωπό-καφέ, αιματηρό ή κολλοειδές χαρακτήρα. Η ανάλυση του αναρροφήματος για την περιεκτικότητα σε παραθορμόνη μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση. Στην περίπτωση κύστεων παραθυρεοειδούς, θα είναι απότομα αυξημένη ακόμη και σε σύγκριση με το αίμα του ασθενούς.

Η υπερβολική, ανεπαρκής ως προς το επίπεδο εξωκυττάριου ασβεστίου, έκκριση παραθορμόνης από τους παραθυρεοειδείς αδένες, η οποία αποτελεί τη βάση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, προκαλείται είτε από διαταραχή (μείωση) της ευαισθησίας των παραθυρεοειδικών κυττάρων στο φυσιολογικό επίπεδο ασβεστίου στο αίμα, είτε από απόλυτη αύξηση της μάζας και του αριθμού των εκκρινόντων κυττάρων. Ο δεύτερος μηχανισμός είναι πιο χαρακτηριστικός της υπερπλασίας των παραθυρεοειδών αδένων, ο πρώτος είναι πολύ πιο καθολικός και εξηγεί την υπερπαραγωγή παραθορμόνης τόσο από αδενώματα όσο και από ορισμένες περιπτώσεις υπερπλασίας αδένων. Αυτή η ανακάλυψη έγινε πριν από λίγο περισσότερο από δέκα χρόνια, όταν οι Kifor et al. το 1996 έδειξαν ότι η ειδική πρωτεΐνη G της κυτταρικής μεμβράνης των παραθυρεοειδών, που σχετίζεται με τον ευαίσθητο στο ασβέστιο υποδοχέα, εκφράζεται 2 φορές λιγότερο στα αδενωματικά κύτταρα σε σύγκριση με τον φυσιολογικό παραθυρεοειδή αδένα. Αυτό με τη σειρά του οδηγεί σε πολύ υψηλότερη συγκέντρωση εξωκυττάριου Ca++, απαραίτητου για την αναστολή της παραγωγής παραθυρεοειδικής ορμόνης. Οι αιτίες αυτής της ανωμαλίας είναι κυρίως γενετικές.

Ωστόσο, παρά τις προφανείς επιτυχίες της ιατρικής γενετικής, η αιτιολογία των περισσότερων περιπτώσεων πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού παραμένει άγνωστη. Έχουν ανακαλυφθεί αρκετές ομάδες γενετικών διαταραχών που οδηγούν σε πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό ή σχετίζονται στενά με την ανάπτυξή του.

Οι πιο μελετημένες γενετικές βάσεις είναι αυτές των κληρονομικών συνδρομικών παραλλαγών του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού: σύνδρομα πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας - MEN 1 ή MEN 2a, σύνδρομο υπερπαραθυρεοειδισμού-όγκου γνάθου (HPT-JT).

Ο οικογενής μεμονωμένος υπερπαραθυρεοειδισμός (FIHPT) και μια ειδική μορφή μεμονωμένου οικογενούς υπερπαραθυρεοειδισμού, ο αυτοσωμικός επικρατής ήπιος υπερπαραθυρεοειδισμός ή η οικογενής υπερασβεστιαιμία με υπερασβεστιουρία (ADMH), έχουν γενετική βάση.

Η οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία (FHH) και ο νεογνικός σοβαρός υπερπαραθυρεοειδισμός (NSHPT) είναι επίσης κληρονομικά σύνδρομα που σχετίζονται με μια μετάλλαξη στο γονίδιο που κωδικοποιεί τον υποδοχέα ανίχνευσης ασβεστίου (CASR) στο χρωμόσωμα 3. Οι ομόζυγοι ασθενείς αναπτύσσουν σοβαρό νεογνικό υπερπαραθυρεοειδισμό, που οδηγεί σε θάνατο από υπερασβεστιαιμία τις πρώτες εβδομάδες ζωής, εκτός εάν πραγματοποιηθεί επείγουσα ολική παραθυρεοειδεκτομή. Οι ετερόζυγοι ασθενείς αναπτύσσουν οικογενή καλοήθη υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία, η οποία πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Συνήθως δεν είναι απειλητική για τη ζωή και έχει μικρή επίδραση στην ευημερία των ασθενών. Η χειρουργική επέμβαση δεν ενδείκνυται για αυτή την παραλλαγή της κληρονομικής νόσου.

Το σύνδρομο MEN 1, επίσης γνωστό ως σύνδρομο Wermer, είναι μια γενετικά μεσολαβούμενη κληρονομική βλάβη όγκου αρκετών ενδοκρινών οργάνων (κυρίως των παραθυρεοειδών αδένων, της υπόφυσης, των ενδοκρινών παγκρεατικών κυττάρων), η αιτία της οποίας είναι μια απενεργοποιητική μετάλλαξη του γονιδίου MEN 1. Αυτό το γονίδιο εντοπίζεται στο χρωμόσωμα llql3, περιέχει 10 εξόνια και κωδικοποιεί την πρωτεΐνη μενίνης, η οποία είναι ένας καταστολέας όγκων νευροεκτοδερμικής προέλευσης. Ταυτόχρονα, έχει αποδειχθεί ένας σημαντικός ρόλος μιας παρόμοιας μετάλλαξης σε σωματικά κύτταρα στην εμφάνιση σποραδικών (μη κληρονομικών) περιπτώσεων ενδοκρινικής νεοπλασίας (21% των αδενωμάτων παραθυρεοειδούς, 33% των γαστρινωμάτων, 17% των ινσουλινωμάτων, 36% των βρογχικών καρκινοειδών), γεγονός που μπορεί να υποδηλώνει μια αρκετά υψηλή καθολικότητα αυτού του γενετικού μηχανισμού.

Το σύνδρομο MEN 2a, που ονομάζεται επίσης σύνδρομο Sipple, περιλαμβάνει τον θυρεοειδή αδένα (μυελικό καρκίνωμα C-κυττάρων), τον μυελό των επινεφριδίων (φαιοχρωμοκύτωμα) και τους παραθυρεοειδείς αδένες (κυρίως υπερπλασία ή αδένωμα 1-2 αδένων). Το σύνδρομο προκαλείται από μια ενεργοποιητική βλαστική μετάλλαξη του πρωτοογκογονιδίου Ret στο χρωμόσωμα 10.

Η βλαστική μετάλλαξη του γονιδίου HRPT2, που εντοπίζεται στον βραχίονα lq του χρωμοσώματος, ευθύνεται για το σύνδρομο HPT-JT, ενώ ο οικογενής μεμονωμένος υπερπαραθυρεοειδισμός (FIHPT) είναι μια γενετικά ετερογενής νόσος.

Για ορισμένα αδενώματα παραθυρεοειδούς αδένα, η αιτία ανάπτυξής τους είναι η υπερβολική σύνθεση του ρυθμιστή κυτταρικής διαίρεσης - κυκλίνης D1. Η παθολογία βασίζεται σε κλωνική χρωμοσωμική αναστροφή, κατά την οποία η 6'-ρυθμιστική περιοχή του γονιδίου της παραθυρεοειδούς ορμόνης (κανονικά βρίσκεται στη χρωμοσωμική θέση lip 15) μεταφέρεται στη θέση της κωδικοποιητικής περιοχής του ογκογονιδίου 1 του παραθυρεοειδούς αδενώματος (PRADl/κυκλίνη D1), που βρίσκεται στη θέση llql3. Αυτή η αναδιάταξη προκαλεί υπερέκφραση του γονιδίου και της κυκλίνης D1, που ευθύνονται για τη διαταραχή του κυτταρικού κύκλου και την ανάπτυξη αδενωμάτων παραθυρεοειδούς, καθώς και ορισμένων άλλων όγκων. Η υπερβολική έκφραση του ογκογονιδίου PRAD1 ανιχνεύεται στο 18-39% των αδενωμάτων παραθυρεοειδούς.

Για περισσότερο από το ένα τέταρτο όλων των αδενωμάτων παραθυρεοειδούς, η χαρακτηριστική αιτία θεωρείται η απώλεια ορισμένων γονιδίων καταστολής όγκων που σχετίζονται με την απώλεια ετεροζυγωτίας στους βραχίονες χρωμοσωμάτων lp, 6q, lip, llq και 15q, αλλά η εμπλοκή του γνωστού γονιδίου καταστολής όγκων p53 έχει παρατηρηθεί μόνο σε λίγα καρκινώματα παραθυρεοειδούς.

Για τον καρκίνο του παραθυρεοειδούς, ένα χαρακτηριστικό, αλλά όχι 100% γενετικό χαρακτηριστικό είναι η διαγραφή ή η απενεργοποίηση του γονιδίου του αμφιβληστροειδοβλαστώματος (γονίδιο RB), το οποίο πλέον αναγνωρίζεται ως σημαντικό διαφορικό και προγνωστικό διαγνωστικό κριτήριο. Επίσης, παρατηρείται υψηλός κίνδυνος ανάπτυξης καρκινώματος παραθυρεοειδούς - 15% - στο σύνδρομο «υπερπαραθυρεοειδισμός-όγκος κάτω γνάθου» (HPT-JT).

Η υπόθεση ότι η κύρια αιτία των αδενωμάτων του παραθυρεοειδούς είναι μια μετάλλαξη στο γονίδιο του υποδοχέα ασβεστίου (γονίδιο CASR) παραμένει αμφιλεγόμενη, καθώς επιβεβαιώνεται από λιγότερο από το 10% των όγκων. Ταυτόχρονα, μεταλλάξεις που επηρεάζουν κυρίως το ουραίο, κυτταροπλασματικό τμήμα αυτής της πρωτεΐνης υποδοχέα είναι υπεύθυνες για τα σύνδρομα ADMH, FHH και NSHPT, το τελευταίο από τα οποία είναι το πιο σοβαρό και αποβαίνει θανατηφόρο για τα νεογνά.

Ο πολυμορφισμός ή οι μεταλλάξεις του γονιδίου του υποδοχέα της βιταμίνης D (γονίδιο VDR) φαίνεται να έχουν σημαντική σημασία στην αιτιολογία του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Ανωμαλίες στις συγκεντρώσεις των υποδοχέων της βιταμίνης D έχουν βρεθεί σε αδενώματα σε σύγκριση με τον φυσιολογικό ιστό παραθυρεοειδούς. Στο 60% των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, η γονιδιακή έκφραση είναι εξασθενημένη σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου.

Κανένας από τους γενετικούς δείκτες του υπερπαραθυρεοειδισμού δεν μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση του αδενώματος από την υπερπλασία του παραθυρεοειδούς αδένα, καθώς παρόμοιες γενετικές αλλαγές εντοπίζονται τόσο στην πρώτη όσο και στη δεύτερη παραλλαγή της νόσου.

Επιπλέον, δεν βρέθηκε σαφής συσχέτιση μεταξύ της μάζας του αδενώματος και της σοβαρότητας του υπερπαραθυρεοειδισμού.

Η ιονίζουσα ακτινοβολία παίζει κάποιο ρόλο στην αιτιολογία του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Αυτό παρατηρήθηκε για πρώτη φορά σε μια μελέτη για τον καρκίνο του θυρεοειδούς που προκαλείται από ακτινοβολία σε άτομα που έλαβαν θεραπευτική ακτινοβολία στην παιδική ηλικία. Η λανθάνουσα περίοδος είναι μεγαλύτερη από αυτή του καρκίνου του θυρεοειδούς και είναι 20-45 έτη. Τουλάχιστον το 15-20% των ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό έχουν ιστορικό προηγούμενης ακτινοβολίας. Μια ανάλυση μεγάλου αριθμού τέτοιων ασθενών (2555 άτομα) με μακροχρόνια περίοδο παρακολούθησης (36 έτη) κατέστησε δυνατή τη δημιουργία μιας δοσοεξαρτώμενης σχέσης με την ακτινοβολία, με σημαντική αύξηση του σχετικού κινδύνου της νόσου (ξεκινώντας από 0,11 cGy) και καμία επίδραση του φύλου ή της ηλικίας κατά τη στιγμή της νόσου.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Συμπτώματα πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

Κατά την πρώτη δεκαετία συνειδητής μελέτης κλινικών περιπτώσεων πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, παρατηρήθηκε ινοκυστική οστεΐτιδα σε σχεδόν όλους τους ασθενείς, η οποία θεωρήθηκε η κύρια και, ίσως, η μόνη συγκεκριμένη εκδήλωση της νόσου. Όπως έχει ήδη αναφερθεί στο ιστορικό δοκίμιο για τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, στις αρχές του 20ού αιώνα, οι ερευνητές πίστευαν ότι η καταστροφή των οστών ήταν πρωτοπαθής και μόνο τότε οδηγούσε σε δευτεροπαθή αντισταθμιστική υπερπλασία των παραθυρεοειδών αδένων. Μόλις το 1934, ο F. Albright σημείωσε ότι το 80% των ασθενών με ινοκυστική οστεΐτιδα έχουν νεφρική βλάβη με τη μορφή ουρολιθίασης ή νεφροκαλσινίωσης. Με τη βοήθεια αυτού του έγκυρου επιστήμονα, τα επόμενα 20-30 χρόνια, η ουρολιθίαση έγινε το καθοριστικό σύμπτωμα του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Αργότερα, το 1946, εντοπίστηκε η σχέση μεταξύ πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και πεπτικών ελκών του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. Επίσης, διαπιστώθηκε συχνός συνδυασμός της νόσου με ουρική αρθρίτιδα (λόγω αύξησης της συγκέντρωσης ουρικού οξέος στο αίμα) και ψευδοουρική αρθρίτιδα (λόγω εναπόθεσης κρυστάλλων φωσφορικού ασβεστίου).

Το 1957, συνοψίζοντας τα γνωστά κλινικά συμπτώματα του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, ο WS Goer ήταν ο πρώτος που πρότεινε μια συνοπτική μνημονική περιγραφή των εκδηλώσεων της νόσου με τη μορφή της τριάδας «πέτρες, οστά και κοιλιακοί στεναγμοί», η οποία αργότερα συμπληρώθηκε από ένα άλλο στοιχείο - ψυχικές διαταραχές, οι οποίες στο πρωτότυπο έλαβαν έναν ομοιοκαταληκτικό ήχο: «πέτρες, οστά, κοιλιακοί στεναγμοί και ψυχικοί στεναγμοί».

Τα συμπτώματα του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού σήμερα σπάνια εντάσσονται σε ένα τέτοιο σχήμα. Οι θολές κλινικές μορφές γίνονται κυρίαρχες, αν και η ουρολιθίαση συνεχίζει να εμφανίζεται σε περίπου 30-50% των ασθενών. Η χολόλιθος εμφανίζεται αρκετά συχνά ως συνοδός νόσος (περίπου 5-10% των περιπτώσεων). Έτσι, σύμφωνα με Αμερικανούς συγγραφείς, το 1981, από τους 197 εξεταζόμενους ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, η ουρολιθίαση ήταν παρούσα στο 51% των περιπτώσεων και τα ακτινολογικά σημάδια οστικής βλάβης στο 24%. Στα τέλη της δεκαετίας του '90 του περασμένου αιώνα, μόνο το 20% είχε νεφρολιθίαση, η οστική εμπλοκή έγινε πολύ σπάνια.

Ακόμη και σε χώρες όπου ο έλεγχος για υπερασβεστιαιμία και πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό είναι χαμηλός (συμπεριλαμβανομένης της Ουκρανίας), οι ασθενείς εμφανίζουν όλο και πιο σπάνια έντονα συμπτώματα με σοβαρή οστική βλάβη στον σκελετό, ουρολιθίαση, γαστρεντερικές εκδηλώσεις, νευρομυϊκές και ψυχικές διαταραχές.

Μια απότομη αύξηση της συχνότητας ανίχνευσης της νόσου με την έναρξη της ευρείας χρήσης στις ανεπτυγμένες χώρες βιοχημικών εξετάσεων αίματος σε αυτόματους αναλυτές οδήγησε στην «εξάλειψη» κλινικά εκφρασμένων περιπτώσεων πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, η οποία, με τη σειρά της, άλλαξε τη δομή της κλινικής των νέων ασθενών προς μια τεράστια επικράτηση ασυμπτωματικών ή χαμηλών συμπτωματικών μορφών (από 10-20% πριν από την εισαγωγή του ελέγχου υπερασβεστιαιμίας σε 80-95% τέτοιων ασθενών τις τελευταίες δύο δεκαετίες). Από αυτή την άποψη, το ενδιαφέρον για την περιγραφή της κλινικής εικόνας της νόσου στη σύγχρονη βιβλιογραφία έχει εξασθενήσει σημαντικά. Οι μονογραφίες μεγάλης κλίμακας που αφιερώνονται στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό θίγουν μόνο σύντομα το ζήτημα των κλινικών συμπτωμάτων. Η έμφαση σε αυτές δίνεται στην ανάγκη για μη επιλεκτική (εάν υπάρχει υποψία για την ασθένεια), αλλά για συνεχή εξέταση του πληθυσμού με περιοδικό προσδιορισμό του επιπέδου ασβεστίου στο αίμα.

Ταυτόχρονα, μπορεί να υποτεθεί ότι υπό συνθήκες περιορισμένης χρηματοδότησης ιατρικών έργων στις αναπτυσσόμενες χώρες, οι κλινικά προσανατολισμένες προσεγγίσεις στη διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού θα είναι σχετικές για μεγάλο χρονικό διάστημα. Επομένως, η γνώση των πιθανών εκδηλώσεων της νόσου θα αποφέρει αναμφισβήτητα οφέλη τόσο από την άποψη της διαγνωστικής και της διαφορικής διάγνωσης, όσο και από την άποψη της πρόβλεψης της ανάπτυξης ορισμένων παθολογικών καταστάσεων που σχετίζονται με τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό.

Μόνο οι αλλαγές στο σκελετικό σύστημα έχουν άμεση σχέση με την παθολογική δράση της περίσσειας παραθορμόνης - συστηματική οστεοπόρωση και υποπεριοστική απορρόφηση των μακρών οστών, οι οποίες συνοδεύονται από μείωση της σκελετικής αντοχής, αυξημένη τάση για κατάγματα και οστικό πόνο. Η δράση της παραθορμόνης στα νεφρικά σωληνάρια μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της νεφρικής λειτουργίας ακόμη και απουσία ουρολιθίασης. Συζητείται επίσης η πιθανότητα άμεσης δράσης της παραθορμόνης στον καρδιακό μυ, προκαλώντας υπέρταση, υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και ανεπάρκεια. Και τα δύο τελευταία σύνδρομα (νεφρικό και καρδιακό) μελετώνται επί του παρόντος στενά στο πλαίσιο της αναστρεψιμότητας αυτών των αλλαγών μετά τη θεραπεία του υπερπαραθυρεοειδισμού, αλλά δεν έχουν ακόμη διεξαχθεί ελεγχόμενες τυχαιοποιημένες μελέτες.

Τα υπόλοιπα συμπτώματα είναι κυρίως έμμεσης (μέσω υπερασβεστιαιμίας) προέλευσης. Αυτά περιλαμβάνουν τις διεργασίες σχηματισμού εναποθέσεων ασβεστίου (ασβεστοποίηση παρεγχυματικών οργάνων, αγγείων, κερατοειδούς, μαλακών ιστών) και λίθων στα νεφρά, τους χοληφόρους και τους παγκρεατικούς πόρους, την επίδραση αυξημένων συγκεντρώσεων εξωκυτταρικού ασβεστίου στη νευρομυϊκή αγωγιμότητα, τη μυϊκή συσταλτικότητα, την έκκριση των πεπτικών αδένων και πολλές άλλες φυσιολογικές διεργασίες (βλ. ενότητες «Φυσιολογία του μεταβολισμού του ασβεστίου», «Αιτιολογία και παθογένεση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού»).

Συμπτώματα και ενοχλήσεις που μπορεί να εμφανιστούν σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό

Ουρητικός

• Πολυουρία, οσφυαλγία, νεφρικός κολικός, αιματουρία

Μυοσκελετικό

• Πόνος στα οστά, ειδικά στα μακρά σωληνοειδή οστά, πόνος στις αρθρώσεις, οίδημά τους, τάση για κατάγματα, παθολογικά κατάγματα των οστών (κερκίδα, μηριαίος αυχένας, κλείδα, βραχιόνιο οστό κ.λπ.)

Χωνευτικός

• Ανορεξία, ναυτία (σε σοβαρές περιπτώσεις - έμετος), δυσπεψία, δυσκοιλιότητα, κοιλιακό άλγος

Ψυχονευρολογική

• Κατάθλιψη, αδυναμία, κόπωση, απάθεια, λήθαργος, σύγχυση ποικίλου βαθμού σοβαρότητας, ψύχωση

Καρδιαγγειακά

• Αρτηριακή υπέρταση, βραδυκαρδία, αρρυθμία

Πολλοί ασθενείς μπορεί να μην παρουσιάζουν συγκεκριμένα παράπονα τώρα, ακόμη και όταν τους ρωτούν. Μερικοί ασθενείς αξιολογούν την κατάστασή τους μόνο αναδρομικά, μετά από επιτυχή χειρουργική θεραπεία του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, σημειώνοντας ότι έχουν αποκτήσει μια «νέα, καλύτερη ποιότητα ζωής» που αποτελείται από πολλά συστατικά: μεγαλύτερη ζωτική δραστηριότητα, υψηλότερη σωματική απόδοση, θετική στάση απέναντι στη ζωή, βελτιωμένη μνήμη, εξαφάνιση της δυσκαμψίας των αρθρώσεων και της μυϊκής αδυναμίας, κ.λπ. Ενδεικτικά είναι τα έργα που βασίζονται στις αρχές της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία, τα οποία χρησιμοποίησαν λεπτά εργαλεία για την αξιολόγηση της ψυχολογικής και συναισθηματικής κατάστασης των ασθενών (το πιο δημοφιλές ερωτηματολόγιο ψυχοκοινωνικής ευεξίας - SF-36 και μια λεπτομερής κλίμακα για την αξιολόγηση των ψυχοσωματικών συμπτωμάτων - SCL-90R).

Απέδειξαν πειστικά ότι μετά από χειρουργική θεραπεία του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, σημειώνονται σημαντικές θετικές αλλαγές στην ποιότητα ζωής, μείωση του πόνου, αύξηση της ζωτικότητας και άλλες θετικές αλλαγές σε μια ορισμένη χρονική περίοδο (από 6 μήνες έως 2 χρόνια), τις οποίες ο ασθενής σπάνια μπορεί να περιγράψει μόνος του. Στις ομάδες ελέγχου των ασθενών που βρίσκονταν υπό παρατήρηση, τέτοιες αλλαγές δεν σημειώθηκαν.

Μελέτες που εξέτασαν τη δυναμική της κατάστασης των ασθενών που δεν έλαβαν θεραπεία σημειώνουν μια σταδιακή εξέλιξη των συμπτωμάτων ή της εμφάνισής τους σε διάστημα 10 ετών παρατήρησης. Μία μελέτη κατέγραψε σαφείς ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία στο 26% των ασθενών και θάνατο από διάφορες αιτίες στο 24%. Μια άλλη μακροπρόθεσμη προοπτική μελέτη της πορείας των ήπιων μορφών υπερπαραθυρεοειδισμού διαπίστωσε εξέλιξη της νόσου στο 24%, εμφάνιση νέων λίθων στο ουροποιητικό σύστημα, υπερασβεστιαιμικές κρίσεις και ανάγκη για επείγουσα παραθυρεοειδεκτομή. Ένας μεγάλος αριθμός μελετών καταδεικνύει μια σταθερή εξέλιξη της μείωσης της οστικής πυκνότητας με την αυξανόμενη διάρκεια της νόσου, ανεξάρτητα από την αρχική κατάσταση, το φύλο και την ηλικία.

Η συσσώρευση τέτοιων δεδομένων έχει οδηγήσει στην κατανόηση της ανάγκης για ανάπτυξη συναίνεσης σχετικά με τις ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία ασυμπτωματικών κλινικών μορφών πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Τέτοιες συναινέσεις υπό την αιγίδα των Εθνικών Ινστιτούτων Υγείας των ΗΠΑ (NIH) έχουν υιοθετηθεί και τροποποιηθεί τρεις φορές από το 1991 (η τελευταία αναθεώρηση ήταν το 2009). Η ουσία αυτών των συστάσεων συνοψίζεται σε προσπάθειες αντικειμενοποίησης των ενδείξεων για χειρουργική επέμβαση σε λανθάνουσες μορφές της νόσου, με βάση κριτήρια όπως η σοβαρότητα της υπερασβεστιαιμίας, η σοβαρότητα της οστεοπόρωσης, η νεφρική δυσλειτουργία, η παρουσία ουρολιθίασης, η ηλικία των ασθενών (λιγότερο από ή περισσότερο από 50 έτη) και η δέσμευσή τους για προσεκτική ιατρική παρακολούθηση. Αυτό θα συζητηθεί στην ενότητα για τη χειρουργική θεραπεία του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Επιπλέον, μια διεξοδική μελέτη της ψυχονευρολογικής κατάστασης των ασθενών δείχνει την παρουσία τέτοιων «ήσσονος σημασίας» συμπτωμάτων σε σχεδόν όλους τους ασθενείς, γεγονός που καθιστά την έννοια μιας ασυμπτωματικής παραλλαγής της νόσου μη απολύτως έγκυρη.

Οι νεφρικές εκδηλώσεις της νόσου παραμένουν μεταξύ των πιο επαναλαμβανόμενων κλινικών συμπτωμάτων, αν και η σοβαρότητα και η συχνότητά τους μειώνονται. Παραμένει ανεξήγητο γιατί δεν σχηματίζονται νεφρικοί λίθοι σε ορισμένους ασθενείς με μακρύ ιστορικό υπερπαραθυρεοειδισμού, καθώς και η έλλειψη συσχέτισης μεταξύ της σοβαρότητας του υπερπαραθυρεοειδισμού, της σοβαρότητας της υπερασβεστιουρίας και της παρουσίας ουρολιθίασης. Ο σχηματισμός νεφρικών λίθων διευκολύνεται από την σωληναριακή οξέωση, η οποία συμβαίνει λόγω της αυξημένης απέκκρισης διττανθρακικών υπό την επίδραση της παραθορμόνης. Εκτός από τις ανατομικές αλλαγές στους νεφρούς (σχηματισμός λίθων, νεφρασβεστίνωση, δευτεροπαθής συρρίκνωση νεφρού λόγω χρόνιας πυελονεφρίτιδας στο πλαίσιο μακροχρόνιας ουρολιθίασης), ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός χαρακτηρίζεται επίσης από λειτουργικές αλλαγές που αναπτύσσονται καθώς ο υπερπαραθυρεοειδισμός εξελίσσεται, με αποτέλεσμα τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και σχετίζεται κυρίως με βλάβη στα εγγύς νεφρικά σωληνάρια. Τυπικές εκδηλώσεις λειτουργικών νεφρικών διαταραχών είναι η εγγύς σωληναριακή οξέωση τύπου 2, η αμινο- και η γλυκοζουρία και η πολυουρία.

Η δράση της παραθορμόνης στα οστά, που προηγουμένως θεωρούνταν η μόνη εκδήλωση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, μπορεί να επιδείξει καταστροφικές συνέπειες σε ασθενείς με πολύ σοβαρό και μακροχρόνιο πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, αν και είναι όλο και πιο σπάνιος με τη μορφή της κλασικής μορφής ινοκυστικής οστείτιδας. Σύμφωνα με ξένους συγγραφείς, αν στη δεκαετία του '30 του 19ου αιώνα η συχνότητα αυτού του συνδρόμου ξεπέρασε το 80%, τότε μέχρι τη δεκαετία του '50 μειώθηκε στο 50%, μέχρι τη δεκαετία του '70 στο 9% και στην εποχή του ελέγχου ασβεστίου - σχεδόν στο μηδέν. Είναι εξαιρετικά σπάνιο τώρα να δούμε μια λεπτομερή ακτινογραφική εικόνα των οστικών βλαβών - υποπεριοστική απορρόφηση, σχηματισμός κύστεων, υπερτροφία του περιοστέου, παθολογικά κατάγματα, διάχυτη απομετάλλωση ("διαφανή" οστά), ανομοιόμορφη απορρόφηση και αναδιοργάνωση της οστικής ουσίας στα οστά του κρανίου, που εκδηλώνεται με το ακτινογραφικό σύμπτωμα "αλάτι και πιπέρι").

Η δράση της παραθορμόνης είναι διπλή, όπως διαπιστώθηκε τη δεκαετία του '90 του περασμένου αιώνα, και εξαρτάται όχι μόνο από την απόλυτη ποσότητα της εκκρινόμενης ορμόνης, αλλά και από τη φύση της έκκρισης - σταθερή ή παλλόμενη. Η μέγιστη οστεοαπορροφητική επίδραση παρατηρείται σε οστά με έντονη φλοιώδη δομή (μακρά σωληνωτά οστά), ενώ τα οστά δοκιδωτής δομής (σπόνδυλοι, λαγόνιος ακρολοφία) μπορούν να διατηρήσουν την πυκνότητά τους ή ακόμα και να την αυξήσουν. Αυτό το φαινόμενο έχει μια ορισμένη διαφορική διαγνωστική αξία όταν η πυκνομετρία απορρόφησης ακτίνων Χ σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό καταγράφει μείωση της οστικής πυκνότητας στην περιοχή της κερκίδας, μικρότερη στο μηριαίο οστό και συχνά απουσιάζει στους σπονδύλους. Σε μια τυπική περίπτωση μετεμμηνοπαυσιακής υποοιστρογονικής οστεοπόρωσης σε γυναίκες άνω των 50 ετών, παρατηρείται μείωση της πυκνότητας κυρίως στους σπονδύλους.

Ταυτόχρονα, το γεγονός της αύξησης της πυκνότητας των μετάλλων κυρίως των σπογγωδών οστών (σπονδυλικά σώματα και εγγύς μηριαίο οστό) και, σε μικρότερο βαθμό, της κερκίδας μετά από χειρουργική θεραπεία ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό παραμένει άγνωστο. Αυτό το γεγονός επιβεβαιώθηκε από ανεξάρτητες μελέτες διαφορετικών ετών που αξιολόγησαν τη συγκριτική δυναμική της οστικής πυκνότητας σε ομάδες ασθενών με μέτριο υπερπαραθυρεοειδισμό που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση ή έλαβαν συντηρητική θεραπεία (διφωσφονικά, μιμητικά ασβεστίου) ή βρίσκονταν υπό παρατήρηση. Πιστεύεται ότι η αποκατάσταση του φυσιολογικού (παλμικού) τύπου έκκρισης παραθορμόνης είναι ένα ισχυρότερο ερέθισμα για την αποκατάσταση της σπογγώδους οστικής πυκνότητας από μια απόλυτη μείωση της συγκέντρωσης ορμονών. Η βλάβη στη συμπαγή ουσία των σωληνοειδών οστών παραμένει σχεδόν μη αναστρέψιμη ακόμη και μετά την εξάλειψη του υπερπαραθυρεοειδισμού.

Κατά την παρατήρηση, ακόμη και κατά τη διάρκεια της θεραπείας με μιμητικά ασβεστίου (κινακαλσέτη), δεν ήταν δυνατό να επιτευχθεί σημαντική αύξηση της οστικής πυκνότητας. Παρόλο που η κινακαλσέτη οδήγησε σε μείωση του επιπέδου ασβεστίου στο αίμα, ουσιαστικά δεν είχε καμία επίδραση στο επίπεδο της παραθορμόνης.

Έτσι, ο μακροχρόνιος πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι γεμάτος με καταστροφικές συνέπειες για τον σκελετό, ανεξάρτητα από τον τύπο της οστικής δομής. Εκτός από τον κίνδυνο παθολογικών καταγμάτων των μακρών οστών, παρατηρείται επιπέδωση των σπονδυλικών σωμάτων, κυφοσκολίωση και απότομη μείωση του ανθρώπινου ύψους.

Ένα σπάνιο αλλά πολύ συγκεκριμένο ακτινολογικό σύμπτωμα είναι ο σχηματισμός «καφέ» ή «καφέ» όγκων (στην ξένη βιβλιογραφία - καφέ όγκοι), πιο συχνά σε σπογγώδη οστά - γνάθους, κλείδες. Αυτοί οι ψευδο-όγκοι κοκκιωματώδους δομής προσομοιώνουν μια νεοπλασματική διαδικασία στα οστά, γίνονται αιτία τραγικών διαγνωστικών και θεραπευτικών λαθών. Έτσι, λόγω λανθασμένης διάγνωσης σαρκώματος οστών, πραγματοποιούνται ακρωτηριασμοί, ακρωτηριαστικές επεμβάσεις στις γνάθους, ενώ παρόμοιες αλλαγές στον υπερπαραθυρεοειδισμό είναι αναστρέψιμες και απαιτούν μόνο την εξάλειψη της αιτίας του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε τον πιθανό συνδυασμό ενός τέτοιου όγκου της γνάθου και του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού στο πλαίσιο του κληρονομικού συνδρόμου με το ίδιο όνομα (σύνδρομο JT-PHPT), στο οποίο υπάρχει υψηλή πιθανότητα κακοήθους όγκου του παραθυρεοειδούς αδένα (έως 20%), που απαιτεί διόρθωση των τακτικών θεραπείας.

Οι αρθρώσεις αποτελούν επίσης έναν αδύναμο κρίκο στο σώμα ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Το φορτίο σε αυτές αυξάνεται λόγω διαβρωτικών αλλαγών στις επιφύσεις και διαταραχών στη γεωμετρία των οστών. Ένας άλλος παθογενετικός παράγοντας αρθροπάθειας είναι η εναπόθεση αλάτων ασβεστίου στις αρθρικές μεμβράνες, στον χόνδρο και περιαρθρικά, η οποία οδηγεί σε χρόνιο τραύμα και σύνδρομο έντονου πόνου.

Οι νευρομυϊκές αλλαγές στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό εκδηλώνονται με αδυναμία και κόπωση, επηρεάζοντας κυρίως τους εγγύς μύες των κάτω άκρων. Πρόκειται για ένα αναστρέψιμο σύνδρομο που εξαφανίζεται γρήγορα μετά από χειρουργική επέμβαση, που χαρακτηρίζεται σε σοβαρές περιπτώσεις από ένα τυπικό παράπονο - δυσκολία στην έγερση από μια καρέκλα χωρίς βοήθεια.

Οι ψυχονευρολογικές διαταραχές είναι μερικές φορές πολύ δύσκολο να αξιολογηθούν λόγω των προσωπικών ή ηλικιακών χαρακτηριστικών των ασθενών. Γενικά, αντιστοιχούν σε συμπτώματα καταθλιπτικών καταστάσεων, αλλαγών προσωπικότητας, εξασθένησης της μνήμης. Μερικές φορές, ειδικά με σημαντική υπερασβεστιαιμία, μπορεί να παρατηρηθούν εμφανείς ψυχωσικές καταστάσεις ή σύγχυση, αναστολή, λήθαργος έως και κώμα. Η επικοινωνία με συγγενείς ή άτομα κοντά στον ασθενή βοηθά στην αναγνώριση αλλαγών στην προσωπικότητα. Μερικοί ασθενείς, λόγω της έλλειψης έγκαιρης διάγνωσης του υπερπαραθυρεοειδισμού, εξαρτώνται από αντικαταθλιπτικά, παυσίπονα, νευροληπτικά και άλλες ψυχοτρόπες ουσίες.

Τα γαστρεντερικά συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν κλινικά χαρακτηριστικά πεπτικού έλκους του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου, υπερόξινη γαστρίτιδα, χολολιθίαση, χρόνια και μερικές φορές οξεία παγκρεατίτιδα. Οι διαταραχές του πεπτικού συστήματος μπορεί να είναι τόσο πραγματικές εκδηλώσεις υπερπαραθυρεοειδισμού και υπερασβεστιαιμίας, όσο και συνέπειες της ταυτόχρονης υπεργαστριναιμίας στο πλαίσιο του συνδρόμου MEN-1 ή του συνδρόμου Zollinger-Ellison.

Η σχέση αιτίου-αποτελέσματος μεταξύ υπερπαραθυρεοειδισμού και παγκρεατίτιδας, η οποία παρατηρείται σε 10-25% των ασθενών, δεν είναι απολύτως σαφής. Πιθανές αιτίες περιλαμβάνουν την υπεροξύτητα του γαστρικού υγρού και τον σχηματισμό καμπών στους πόρους. Όχι μόνο η υπερασβεστιαιμία, αλλά και η νορμοασβεστιαιμία στην οξεία παγκρεατίτιδα θα πρέπει να εγείρουν την ανησυχία των κλινικών ιατρών, καθώς τα ελεύθερα λιπαρά οξέα λόγω της υπερβολικής λιπόλυσης δεσμεύουν το ασβέστιο, οδηγώντας σε μείωση της συγκέντρωσής του στο αίμα.

Η αρτηριακή υπέρταση είναι πολύ πιο συχνή σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό από ό,τι στον γενικό πληθυσμό, αν και οι ακριβείς μηχανισμοί αυτής της επίδρασης της νόσου παραμένουν ελάχιστα κατανοητοί. Πιθανές αιτίες περιλαμβάνουν την άμεση δράση της παραθορμόνης στον καρδιακό μυ, την υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, την ασβεστοποίηση των καρδιακών βαλβίδων, του μυοκαρδίου και της αορτής (σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς). Η ίδια η παραθυρεοειδεκτομή δεν επηρεάζει πάντα σημαντικά την περαιτέρω πορεία της υπέρτασης, αν και η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας είναι αναστρέψιμη στους περισσότερους ασθενείς.

Η βραδυκαρδία, η δυσφορία στην περιοχή της καρδιάς και οι διακοπές στο έργο της συναντώνται συχνά στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και συσχετίζονται με τη σοβαρότητα της υπερασβεστιαιμίας.

Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, εκτός από τις σταδιακά αναπτυσσόμενες παθολογικές αλλαγές σε πολλά όργανα και ιστούς, μπορεί επίσης να προκαλέσει επείγουσες απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις, η κυριότερη από τις οποίες είναι η υπερασβεστιαιμική κρίση. Η σοβαρότητα των κλινικών εκδηλώσεων γενικά συσχετίζεται καλά με τη σοβαρότητα της υπερασβεστιαιμίας, αλλά υπάρχουν περιπτώσεις με σχετικά ήπια πορεία της νόσου με ασβεστιαιμία άνω των 4 mmol/l και περιπτώσεις με έντονη κλινική εικόνα σοβαρής υπερασβεστιαιμίας με επίπεδο ασβεστίου 3,2-3,5 mmol/l. Αυτό εξαρτάται από τον ρυθμό αύξησης της συγκέντρωσης ασβεστίου στο αίμα και την παρουσία συνοδών ασθενειών.

Η σοβαρή υπερασβεστιαιμία (συνήθως πάνω από 3,5 mmol/l) οδηγεί σε ανορεξία, ναυτία, έμετο, τα οποία επιδεινώνουν περαιτέρω την αύξηση της συγκέντρωσης ασβεστίου. Η αδυναμία και η λήθαργος που σχετίζονται με τις κεντρικές και νευρομυϊκές επιδράσεις των ασυνήθιστα υψηλών επιπέδων ασβεστίου οδηγούν σε ακινητοποίηση του ασθενούς, η οποία ενισχύει τις οστεοαπορροφητικές διεργασίες. Σταδιακά, οι παθολογικές εγκεφαλικές διαταραχές επιδεινώνονται, εμφανίζεται σύγχυση συνείδησης και στη συνέχεια κώμα (το επίπεδο ασβεστίου συνήθως υπερβαίνει τα 4,3-4,4 mmol/l). Εάν ο ασθενής σε αυτή την κατάσταση δεν λάβει βοήθεια, αναπτύσσεται ολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια, καρδιακή αρρυθμία και θάνατος.

Γενικά, ακόμη και ο μέτριος πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο πρόωρου θανάτου, κυρίως από καρδιαγγειακές και κυκλοφορικές επιπλοκές, συνέπειες καταγμάτων οστών, πεπτικά έλκη και, σύμφωνα με ορισμένα δεδομένα, συχνότερες ογκολογικές παθήσεις. Πρόσφατες πληθυσμιακές μελέτες από Σκωτσέζους επιστήμονες σε ένα τεράστιο σύνολο δεδομένων (περισσότερες από 3000 περιπτώσεις της νόσου) έδειξαν διπλάσια αύξηση του κινδύνου ανάπτυξης κακοήθων όγκων και τριπλάσια αύξηση του κινδύνου θανάτου για ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό σε σύγκριση με αντίστοιχες ομάδες ατόμων χωρίς υπερπαραθυρεοειδισμό.

Είναι χαρακτηριστικό ότι για ασθενείς που χειρουργήθηκαν στην εποχή του προ-προληπτικού ελέγχου (δηλαδή κυρίως με μακρύ ιστορικό και έντονη κλινική εικόνα), ο κίνδυνος πρόωρου θανάτου παραμένει αυξημένος για 15 ή περισσότερα χρόνια μετά την επέμβαση. Ταυτόχρονα, οι ασθενείς που διαγνώστηκαν σε πρώιμα στάδια της νόσου, με σύντομο ιστορικό, εξισώνουν σταδιακά τον κίνδυνο πρόωρου θανάτου με τις ομάδες ελέγχου του πληθυσμού. Δανοί επιστήμονες επιβεβαίωσαν παρόμοια δεδομένα, διαπιστώνοντας αυξημένους κινδύνους ασθενειών και θανάτου από καρδιαγγειακά νοσήματα, οστικές παθήσεις και πεπτικά έλκη του στομάχου, και αυτοί οι κίνδυνοι μειώθηκαν μετά τη χειρουργική θεραπεία, αν και δεν έφτασαν στο επίπεδο των ομάδων ελέγχου. Ήταν ακόμη δυνατό να υπολογιστεί η μαθηματική εξάρτηση του αναμενόμενου κινδύνου θανάτου από το φύλο, την ηλικία και το βάρος του όγκου του παραθυρεοειδούς αδένα.

Έτσι, ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι μια χρόνια νόσος με πολύπλευρη κλινική εικόνα (που προς το παρόν απέχει πολύ από τις κλασικές περιγραφές της νόσου), στην οποία εμπλέκονται πολλά όργανα και συστήματα στην παθολογική διαδικασία, οδηγώντας σε σημαντικό έλλειμμα στην ποιότητα ζωής, αυξημένο κίνδυνο πρόωρου θανάτου και κίνδυνο κακοήθων όγκων. Η έγκαιρη διάγνωση και η έγκαιρη χειρουργική θεραπεία μπορούν να μειώσουν σημαντικά ή να εξαλείψουν τους παραπάνω κινδύνους, βελτιώνοντας σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Διαγνωστικά πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

Η εργαστηριακή διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού αποτελεί τη βάση για την έγκαιρη αναγνώριση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και την ευρύτερη δυνατή ανίχνευση της νόσου στον πληθυσμό.

Τα βασικά κριτήρια για την εργαστηριακή διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι δύο δείκτες: αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης και αυξημένα επίπεδα ασβεστίου στο πλάσμα του αίματος. Η ταυτόχρονη ανίχνευση αυτών των δύο εργαστηριακών σημείων σε έναν ασθενή δεν αφήνει σχεδόν καμία αμφιβολία για τη διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Έτσι, στις κλασικές φωτεινές παραλλαγές της νόσου, η εργαστηριακή διάγνωση δεν μπορεί παρά να εκπλήσσει με την απλότητά της. Γιατί λοιπόν τα σφάλματα στη διάγνωση είναι τόσο συχνά; Γιατί μια μη ανιχνευμένη ασθένεια συνεχίζει να αναπτύσσεται για δεκαετίες, αφήνοντας καταστροφικά ίχνη στο σώμα;..

Στη συνέχεια, θα προσπαθήσουμε να αναλύσουμε πιθανές παγίδες στην εργαστηριακή διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, τις αιτίες των σφαλμάτων, τους τρόπους επαλήθευσης της διάγνωσης, καθώς και παθολογικές καταστάσεις που συγκαλύπτουν ή προσομοιώνουν τη βιοχημική εικόνα της νόσου.

Ας ξεκινήσουμε με τους κύριους δείκτες: ασβέστιο και παραθορμόνη στο αίμα.

Έμαθαν να προσδιορίζουν το ασβέστιο στο αίμα σε μια κλινική λίγο περισσότερο από εκατό χρόνια πριν - το 1907. Στο αίμα, το ασβέστιο βρίσκεται σε τρεις κύριες μορφές: το ιονισμένο κλάσμα του στοιχείου - 50%, το κλάσμα που σχετίζεται με πρωτεΐνες - 40-45%, το κλάσμα που αποτελείται από σύνθετες φωσφορικές και κιτρικές ενώσεις - 5%. Οι κύριες κλινικές εργαστηριακές παράμετροι για τη μελέτη αυτού του στοιχείου στο σώμα είναι η συγκέντρωση του συνολικού ασβεστίου και η συγκέντρωση του ιονισμένου (ή ελεύθερου) ασβεστίου στο αίμα.

Το φυσιολογικό εύρος των συνολικών τιμών ασβεστίου είναι 2,1-2,55 mmol/l. ιονισμένο ασβέστιο - 1,05-1,30 mmol/l.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι το ανώτατο όριο των φυσιολογικών τιμών για το ολικό ασβέστιο έχει αναθεωρηθεί αρκετές φορές τα τελευταία 30 χρόνια, κάθε φορά με καθοδικές προσαρμογές, και έχει μειωθεί από 2,75 σε 2,65 και 2,55 mmol/L στις τελευταίες κατευθυντήριες γραμμές. Το ολικό ασβέστιο είναι ο πιο ευρέως χρησιμοποιούμενος δείκτης, ο οποίος χρησιμοποιείται ως ένα από τα κύρια συστατικά σύνθετων βιοχημικών εξετάσεων αίματος χρησιμοποιώντας σύγχρονους αυτόματους αναλυτές. Ήταν η εισαγωγή μιας αυτόματης μελέτης του ολικού ασβεστίου που βοήθησε στην ανακάλυψη της πραγματικής συχνότητας του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού στον πληθυσμό.

Με αυτήν τη μέθοδο έρευνας, αυτή η παράμετρος είναι αρκετά αξιόπιστη, καθώς εξαρτάται ελάχιστα από τον ανθρώπινο παράγοντα όταν πληρούνται οι τυπικές απαιτήσεις για τη συλλογή και τον προσδιορισμό. Ωστόσο, στην πραγματική πρακτική της οικιακής ιατρικής, μπορεί κανείς συχνά να συναντήσει μια χειροκίνητη βιοχημική εξέταση αίματος για το συνολικό ασβέστιο, στην οποία είναι πιθανές μάλλον μεγάλες αποκλίσεις τόσο προς την κατεύθυνση της μείωσης (μακροχρόνια παρουσία αίματος σε δοκιμαστικό σωλήνα σε θερμοκρασία δωματίου, σφάλματα βαθμονόμησης κ.λπ.) όσο και προς την κατεύθυνση της αύξησης (γυάλινα σκεύη, όχι πλαστικά δοχεία κενού για τη συλλογή και φυγοκέντρηση αίματος, ακαθαρσίες άλλων αντιδραστηρίων κ.λπ.).

Επιπλέον, ακόμη και μια σωστά εκτελεσμένη ανάλυση για τον προσδιορισμό του συνολικού ασβεστίου στο αίμα απαιτεί προσαρμογή για το επίπεδο των πρωτεϊνών στο αίμα, κυρίως της λευκωματίνης. Όσο χαμηλότερη είναι η συγκέντρωση λευκωματίνης σε σύγκριση με το φυσιολογικό (40 g/l), τόσο υψηλότερη θα πρέπει να είναι η πραγματική συγκέντρωση ασβεστίου σε σύγκριση με την καταγεγραμμένη και, αντίστροφα, με την αύξηση της συγκέντρωσης λευκωματίνης, η διόρθωση θα πρέπει να γίνεται προς τη μείωση του επιπέδου ασβεστίου στο αίμα. Η μέθοδος είναι αρκετά προσεγγιστική και απαιτεί προσαρμογή 0,2 mmol/l για κάθε απόκλιση 10 g/l από τη μέση φυσιολογική τιμή λευκωματίνης.

Για παράδειγμα, εάν ο εργαστηριακός δείκτης της συνολικής συγκέντρωσης ασβεστίου στο αίμα είναι 2,5 mmol/L και το επίπεδο λευκωματίνης είναι 20 g/L, τότε η διορθωμένη συγκέντρωση ασβεστίου θα είναι 2,9 mmol/L, δηλαδή 2,5 + (40-20): 10 ΠΩΣ

Μια άλλη μέθοδος διόρθωσης της συνολικής τιμής ασβεστίου με βάση το επίπεδο πρωτεΐνης στο αίμα περιλαμβάνει την προσαρμογή της συνολικής τιμής ασβεστίου με βάση τη συνολική συγκέντρωση πρωτεΐνης στο αίμα.

Έτσι, είναι πολύ πιθανό να μην παραβλεφθεί η πραγματική υπερασβεστιαιμία με μειωμένο επίπεδο λευκωματίνης ή ολικής πρωτεΐνης στο αίμα. Η αντίθετη εικόνα μπορεί να παρατηρηθεί με αύξηση της συγκέντρωσης πρωτεϊνών πλάσματος, κάτι που συμβαίνει, για παράδειγμα, στο μυέλωμα. Μια απότομη αύξηση στο κλάσμα ασβεστίου που συνδέεται με πρωτεΐνες θα οδηγήσει σε αυξημένη ένδειξη ολικού ασβεστίου στο αίμα. Τέτοια σφάλματα μπορούν να αποφευχθούν με τον άμεσο προσδιορισμό του ιονισμένου ασβεστίου στο αίμα. Αυτός ο δείκτης είναι λιγότερο μεταβλητός, αλλά απαιτείται ειδικός εξοπλισμός για τον προσδιορισμό του - ένας αναλυτής που χρησιμοποιεί ιοντοεπιλεκτικά ηλεκτρόδια.

Η ορθότητα του προσδιορισμού και της ερμηνείας του επιπέδου ιονισμένου ασβεστίου εξαρτάται από την τεχνική κατάσταση και την προσεκτική βαθμονόμηση του εξοπλισμού, καθώς και από το να λαμβάνεται υπόψη η επίδραση του pH του αίματος στη συγκέντρωση ασβεστίου. Η οξεοβασική κατάσταση επηρεάζει την περιεκτικότητα σε ιονισμένο ασβέστιο στο αίμα επηρεάζοντας τη διαδικασία σύνδεσης του ασβεστίου με τις πρωτεΐνες. Η οξέωση μειώνει τη σύνδεση του ασβεστίου με τις πρωτεΐνες του αίματος και οδηγεί σε αύξηση του επιπέδου του ιονισμένου ασβεστίου, ενώ η αλκάλωση αυξάνει τη διαδικασία σύνδεσης του ασβεστίου με τις πρωτεΐνες και μειώνει το επίπεδο του ιονισμένου ασβεστίου. Αυτή η διόρθωση είναι ενσωματωμένη στο αυτόματο πρόγραμμα των σύγχρονων αναλυτών ιονισμένου ασβεστίου, αλλά δεν χρησιμοποιήθηκε σε προηγούμενα μοντέλα, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε εσφαλμένη αξιολόγηση του δείκτη και να είναι ένας από τους λόγους για την καθυστέρηση στην ορθή διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.

Οι κύριοι εξωτερικοί παράγοντες που επηρεάζουν το επίπεδο ασβεστίου στο αίμα είναι η πρόσληψη βιταμίνης D και θειαζιδικών διουρητικών (και οι δύο παράγοντες συμβάλλουν στην αύξησή του). Περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με τη ρύθμιση του μεταβολισμού του ασβεστίου και τις αιτίες της υπερασβεστιαιμίας αναφέρονται στις σχετικές ενότητες της μονογραφίας.

Το δεύτερο από τα κύρια συστατικά της εργαστηριακής διάγνωσης του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού - το επίπεδο της παραθορμόνης στο αίμα - απαιτεί επίσης μια κατάλληλη αξιολόγηση και εξέταση αντικειμενικών και υποκειμενικών παραγόντων που μπορούν να διαστρεβλώσουν την πραγματική της αξία.

Δεν θα εξετάσουμε τα χαρακτηριστικά των προηγουμένως χρησιμοποιούμενων εργαστηριακών δοκιμών για θραύσματα του μορίου παραθορμόνης (C- και N-τελικά μέρη του μορίου). Είχαν ορισμένους περιορισμούς και σφάλματα, επομένως πρακτικά δεν χρησιμοποιούνται πλέον, δίνοντας τη θέση τους στον ανοσοραδιομετρικό ή ανοσοενζυμικό προσδιορισμό ολόκληρου (άθικτου) μορίου παραθορμόνης, που αποτελείται από 84 υπολείμματα αμινοξέων.

Το φυσιολογικό εύρος των συγκεντρώσεων παραθορμόνης σε υγιή άτομα είναι 10-65 μg/L (pg/mL) ή 12-60 pmol/dL.

Έχοντας αναμφισβήτητα πλεονεκτήματα έναντι των τελικών θραυσμάτων του μορίου της παραθορμόνης όσον αφορά την επάρκεια της παραμέτρου για τους μελετώμενους σκοπούς, ο προσδιορισμός της άθικτης παραθορμόνης συνδέεται με μια σειρά από δυσκολίες. Πρώτα απ 'όλα, πρόκειται για έναν πολύ σύντομο χρόνο ημιζωής του μορίου στο σώμα (μερικά λεπτά) και την ευαισθησία της ανάλυσης στον χρόνο του αίματος και του ορού σε θερμοκρασία δωματίου. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο μερικές φορές οι αναλύσεις που γίνονται την ίδια ημέρα σε διαφορετικά εργαστήρια διαφέρουν τόσο πολύ. Άλλωστε, αρκεί να συλλέξετε αίμα όχι σε δοχείο κενού, αλλά σε έναν ανοιχτό δοκιμαστικό σωλήνα, να αφήσετε τον δοκιμαστικό σωλήνα σε θερμοκρασία δωματίου για 10-15 λεπτά ή να χρησιμοποιήσετε μια μη ψυχόμενη φυγόκεντρο - και το αποτέλεσμα της ανάλυσης μπορεί να αλλάξει σημαντικά προς την υποεκτίμηση της συγκέντρωσης. Κατά κανόνα, στην πράξη, συμβαίνει ακριβώς μια ψευδής υποεκτίμηση των αποτελεσμάτων της μελέτης, γι' αυτό και από αρκετές σειριακές μελέτες σε σύντομο χρονικό διάστημα, θα πρέπει να εμπιστεύεστε το υψηλότερο αποτέλεσμα. Επομένως, όχι μόνο η τυποποίηση της ίδιας της ορμονικής μελέτης είναι κρίσιμης σημασίας, αλλά και το στάδιο της συλλογής αίματος και της προετοιμασίας του ορού για ανάλυση. Αυτό θα πρέπει να γίνεται με τον συντομότερο δυνατό χρόνο που απαιτείται για την ψύξη του αίματος. Με λίγα λόγια, όσο πιο τυποποιημένη και αυτοματοποιημένη είναι η διαδικασία συλλογής και ανάλυσης αίματος, τόσο πιο αξιόπιστα είναι τα αποτελέσματα.

Την τελευταία δεκαετία, έχουν εμφανιστεί αντιδραστήρια 2ης και 3ης γενιάς, καθώς και αυτόματες συσκευές για άμεση εξέταση αίματος για παραθορμόνη, που χρησιμοποιούνται κυρίως ενδοεγχειρητικά για την αξιολόγηση της ριζικότητας της επέμβασης. Η τελευταία εξέλιξη της ολλανδικής εταιρείας Phillips, που ανακοινώθηκε στο συνέδριο της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ενδοκρινών Χειρουργών (ESES-2010, Βιέννη), υπόσχεται να απλοποιήσει τη διαδικασία στο ελάχιστο, να αυτοματοποιήσει όλες τις διαδικασίες (όχι πλάσμα, αλλά πλήρες αίμα φορτώνεται στη συσκευή!) και να μειώσει τον χρόνο της μελέτης σε 3-5 λεπτά.

Κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων μιας μελέτης παραθυρεοειδικής ορμόνης στο αίμα, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη ο ημερήσιος ρυθμός έκκρισης ορμονών (με μέγιστη συγκέντρωση στις 2 π.μ. και ελάχιστη στις 2 μ.μ.) και η πιθανότητα παρεμβολής κατά τη διάρκεια της νυχτερινής λειτουργίας.

Ορισμένα φάρμακα μπορούν να μεταβάλουν τη φυσική συγκέντρωση της παραθορμόνης. Για παράδειγμα, τα φωσφορικά άλατα, τα αντισπασμωδικά, τα στεροειδή, η ισονιαζίδη, το λίθιο, η ριφαμπικίνη αυξάνουν τη συγκέντρωση και η σιμετιδίνη και η προπρανολόλη μειώνουν το επίπεδο της παραθορμόνης στο αίμα.

Προφανώς, η σημαντικότερη επίδραση στην ορθή αξιολόγηση του κύριου εργαστηριακού ζεύγους κριτηρίων - ασβέστιο/παραθορμόνη - ασκείται από τη μείωση της νεφρικής λειτουργίας και την ανεπάρκεια βιταμίνης D, η συχνότητα των οποίων υποτιμάται σημαντικά από τους γιατρούς.

Η μειωμένη νεφρική λειτουργία έχει πολύπλευρη επίδραση τόσο στην αρχική διάγνωση όσο και στην κλινική αξιολόγηση της πορείας του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Έτσι, μια μείωση της κάθαρσης κρεατινίνης κατά 30%, και στην τελευταία έκδοση των κατευθυντήριων γραμμών για τον ασυμπτωματικό πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, μια μείωση της σπειραματικής διήθησης κάτω από 60 ml/min αναγνωρίζονται ως ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία παραλλαγών της νόσου με χαμηλά συμπτώματα. Ωστόσο, η μακροχρόνια νεφρική δυσλειτουργία, η οποία θα μπορούσε να προκληθεί από την άμεση δράση της παραθορμόνης ή της δευτεροπαθούς πυελονεφρίτιδας λόγω ουρολιθίασης, συνοδεύεται από αυξημένη απώλεια ασβεστίου στα ούρα (κυρίως σε απόκριση στη μειωμένη απέκκριση φωσφορικών λόγω της απώλειας της απέκκρισής τους από τους προσβεβλημένους νεφρούς). Η πρώιμη εμφάνιση ανεπάρκειας της ενεργής 1,25(OH)2-βιταμίνης D3 σε νεφρική ανεπάρκεια (λόγω μειωμένης δραστηριότητας της νεφρικής la-υδροξυλάσης) συμβάλλει επίσης σε κάποια μείωση της συγκέντρωσης ασβεστίου στον ορό λόγω μειωμένης εντερικής απορρόφησης. Αυτοί οι παράγοντες μπορούν να εξηγήσουν σε μεγάλο βαθμό τις συχνές περιπτώσεις νορμοασβεστιαιμικού πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού ή την απουσία επίμονης υπερασβεστιαιμίας, η οποία περιπλέκει τη διάγνωση.

Ο πρωτοπαθής νορμοασβεστιαιμικός υπερπαραθυρεοειδισμός, σύμφωνα με τους έγκυρους σύγχρονους επιστήμονες, αποτελεί ένα πραγματικό διαγνωστικό πρόβλημα και μια πρόκληση για τη σύγχρονη εργαστηριακή διαγνωστική. Πρέπει να διαφοροποιείται από περιπτώσεις ιδιοπαθούς υπερασβεστιουρίας που σχετίζονται με αυξημένη εντερική απορρόφηση ασβεστίου, μειωμένη σωληναριακή επαναρρόφηση ασβεστίου ή πρωτοπαθή υπερφωσφατουρία, προκειμένου να αποφευχθούν περιττές επεμβάσεις. Από την άλλη πλευρά, η άκαιρη διάγνωση του πρωτοπαθούς νορμοασβεστιαιμικού υπερπαραθυρεοειδισμού θα οδηγήσει σε αύξηση της νεφρικής ανεπάρκειας, σχηματισμό νέων ουρόλιθων.

Μια εξέταση με θειαζιδικά διουρητικά μπορεί να βοηθήσει στη διαφοροποίηση μεταξύ αυτών των δύο καταστάσεων, οι οποίες παρουσιάζουν παρόμοια εργαστηριακά συμπτώματα. Η τελευταία θα διορθώσει την υπερασβεστιουρία που σχετίζεται με την «απόρριψη» περίσσειας ασβεστίου και θα ομαλοποιήσει τα επίπεδα παραθορμόνης. Στον νορμοασβεστιαιμικό πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, τα θειαζιδικά διουρητικά θα προάγουν την υπερασβεστιαιμία και δεν θα μειώσουν τα επίπεδα παραθορμόνης.

Σε σχέση με τις παραπάνω περιστάσεις, είναι απαραίτητο να αναφερθεί ένα άλλο πολύ σημαντικό κριτήριο εργαστηριακής διάγνωσης - το επίπεδο της ημερήσιας ασβεστιουρίας. Αυτός ο δείκτης έχει περισσότερο διαφορική παρά διαγνωστική αξία. Επιτρέπει τη διαφοροποίηση μιας ασθένειας παρόμοιας στα κύρια κριτήριά της (ταυτόχρονη αύξηση του επιπέδου ασβεστίου και παραθορμόνης στο αίμα) - οικογενής καλοήθης υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία. Αυτή η παθολογία έχει πλέον γίνει πιο κατανοητή και δεν είναι μάλλον μία, αλλά μια ολόκληρη ομάδα καταστάσεων που σχετίζονται με παραβίαση της ρύθμισης του μεταβολισμού του ασβεστίου, οι οποίες βασίζονται σε μεταλλάξεις του γονιδίου του υποδοχέα ασβεστίου (περισσότερες από 30 από αυτές είναι ήδη γνωστές). Η θεμελιώδης διαφορά αυτής της πάθησης, στην οποία θα παρατηρηθεί σταθερή υπερασβεστιαιμία και μια μικρή αύξηση του επιπέδου της παραθορμόνης, είναι η μείωση του επιπέδου της ασβεστιουρίας (συνήθως λιγότερο από 2 mmol / ημέρα), ενώ στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό το επίπεδο της ασβεστιουρίας παραμένει φυσιολογικό ή αυξάνεται (περισσότερο από 6-8 mmol / l), ανάλογα με τη σοβαρότητα της διαδικασίας και την κατάσταση της νεφρικής λειτουργίας.

Η πιο ακριβής μέθοδος για την αξιολόγηση της ασβεστιουρίας είναι ο υπολογισμός του λόγου της κάθαρσης ασβεστίου προς την κάθαρση κρεατινίνης, καθώς η απέκκριση ασβεστίου εξαρτάται άμεσα από τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης. Ο τύπος υπολογισμού έχει ως εξής:

Εκκαθάριση Ca / Εκκαθάριση Cr = Cau X Crs / Cru x Cas

Όπου Cau είναι το ασβέστιο ούρων, Cr είναι η κρεατινίνη ορού, Cru είναι η κρεατινίνη ούρων, Cas είναι το ασβέστιο ορού.

Είναι σημαντικό όλοι οι δείκτες να μετατρέπονται στις ίδιες μονάδες μέτρησης (π.χ., mmol/l). Η αναλογία 1:100 (ή 0,01) είναι διαφοροποιητική (υπέρ της οικογενούς υποασβεστιουρικής υπερασβεστιαιμίας), ενώ στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό είναι συνήθως 3:100 - 4:100. Μια μελέτη συγγενών εξ αίματος (αδέλφια πρώτης γραμμής) θα βοηθήσει επίσης στη διάγνωση, καθώς η νόσος είναι αυτοσωμική επικρατής και πιθανώς επηρεάζει τους μισούς απογόνους (με την ανάπτυξη εργαστηριακών εκδηλώσεων ήδη από την πρώιμη παιδική ηλικία). Λόγω της χαμηλής συμπτωματολογίας της νόσου, η θεραπεία συνήθως δεν απαιτείται και η χειρουργική επέμβαση δεν έχει σημαντικό κλινικό αποτέλεσμα.

Η επίδραση της ανεπάρκειας βιταμίνης D στις κλινικές εκδηλώσεις και την εργαστηριακή διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού φαίνεται να είναι εξίσου περίπλοκη.

Η βιταμίνη D γενικά δρα συνεργιστικά με την παραθορμόνη, ασκώντας υπερασβεστιαιμική δράση. Ωστόσο, υπάρχει επίσης άμεση αρνητική αλληλεπίδραση της βιταμίνης D με τα παραθυροκύτταρα, αναστέλλοντας τη σύνθεση της παραθορμόνης (σε περίπτωση περίσσειας της βιταμίνης) και διεγείροντας την παραγωγή της (σε περίπτωση ανεπάρκειας) μέσω μοριακών μηχανισμών γονιδιακής μεταγραφής και, πιθανώς, μέσω άμεσης δράσης σε ορισμένους υποδοχείς.

Η ανεπάρκεια βιταμίνης D, η οποία προηγουμένως συνδεόταν αποκλειστικά με παιδιατρικά προβλήματα, έχει αποδειχθεί εξαιρετικά συχνή σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, ακόμη και σε εύπορες ανεπτυγμένες χώρες. Έτσι, μεταξύ των νοσηλευόμενων ασθενών στις Ηνωμένες Πολιτείες, η ανεπάρκεια βιταμίνης D ανιχνεύθηκε με συχνότητα 57%. Το πρόβλημα είναι πλέον τόσο επείγον που συζητείται το ζήτημα της αναθεώρησης των φυσιολογικών ορίων συγκέντρωσης παραθορμόνης στο αίμα (με τον καθορισμό ενός βέλτιστου ελάχιστου και ενός ασφαλούς ανώτατου ορίου), λαμβάνοντας υπόψη τον βαθμό ανεπάρκειας βιταμίνης D. Οι συναινετικές κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση και τη θεραπεία του ασυμπτωματικού πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού απαιτούν τον προσδιορισμό του επιπέδου της 25(OH) βιταμίνης D σε όλους τους ασθενείς που είναι ύποπτοι για πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό.

Σε περίπτωση ανίχνευσης μειωμένου (λιγότερο από 20 ng/ml) ή χαμηλότερου από το φυσιολογικό επιπέδου της 25(OH) βιταμίνης D, θα πρέπει να γίνει προσεκτική διόρθωση με επακόλουθη επαναλαμβανόμενη εξέταση για να αποφασιστεί η τακτική θεραπείας. Ταυτόχρονα, πολλοί συγγραφείς επικεντρώνονται στην αλλαγή στην κλινική πορεία του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού σε συνθήκες ανεπάρκειας βιταμίνης D (κυρίως προς επιδείνωση), παρά τις λιγότερο έντονες βιοχημικές μεταβολές. Δυστυχώς, ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης βιταμίνης D στην Ουκρανία παραμένει απρόσιτος λόγω του υψηλού κόστους της μελέτης και της εφαρμογής της μόνο σε εμπορικά εργαστήρια.

Τα κύρια πρόσθετα κριτήρια για τη διάγνωση και τη διαφοροποίηση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού από ορισμένες άλλες καταστάσεις με παρόμοιες κλινικές και εργαστηριακές παραμέτρους περιλαμβάνουν το επίπεδο φωσφόρου στο αίμα. Η φυσιολογική τιμή της φωσφαταιμίας για τους ενήλικες κυμαίνεται μεταξύ 0,85-1,45 mmol/l. Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός χαρακτηρίζεται από μείωση αυτού του δείκτη στο κατώτερο όριο του φυσιολογικού ή κάτω από αυτό σε σοβαρή υπερασβεστιαιμία, η οποία εμφανίζεται σε περίπου 30% των ασθενών. Αυτή η παράμετρος είναι ιδιαίτερα ενδεικτική όταν ανιχνεύεται ταυτόχρονη αύξηση της νεφρικής απέκκρισης φωσφόρου που σχετίζεται με την αναστολή της επαναρρόφησης φωσφόρου από την παραθορμόνη. Υποφωσφαταιμία μπορεί να εμφανιστεί σε ορισμένους ασθενείς με χολοστατική ηπατική νόσο.

Ας υπενθυμίσουμε ότι τα επίπεδα ασβεστίου και φωσφόρου στο αίμα είναι εξαιρετικά στενά συνδεδεμένα σε μια αντιστρόφως ανάλογη σχέση. Το γινόμενο των συγκεντρώσεων ολικού ασβεστίου και φωσφόρου στον ορό (Ca x P) είναι μια πολύ σημαντική και σταθερή παράμετρος της ανθρώπινης ομοιόστασης, που ελέγχεται από πολλά συστήματα. Η υπέρβαση αυτού του γινομένου σε τιμές μεγαλύτερες από 4,5 (mmol/l)2 ή 70 (mg/l)2 οδηγεί σε μαζικό σχηματισμό αδιάλυτων ενώσεων φωσφορικού ασβεστίου στο αίμα, οι οποίες μπορούν να προκαλέσουν κάθε είδους ισχαιμικές και νεκρωτικές αλλοιώσεις. Εκτός από τη διαγνωστική του αξία (για την επιβεβαίωση της διάγνωσης του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού), το επίπεδο φωσφόρου στο αίμα χρησιμεύει ως διαφοροποιητικό κριτήριο για τη διάκριση μεταξύ πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού που προκαλείται από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

Σε αυτή την περίπτωση, το επίπεδο φωσφόρου τείνει να αυξάνεται ανάλογα με τη σοβαρότητα της νεφρικής δυσλειτουργίας, η οποία σχετίζεται με την απώλεια της ικανότητας ενεργούς απέκκρισης φωσφορικών. Η σοβαρή υπερφωσφαταιμία στα τελικά στάδια της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας μπορεί να διορθωθεί μόνο με αιμοκάθαρση, επομένως ο δείκτης θα πρέπει να αξιολογείται πριν από την αιμοκάθαρση. Εκτός από την υπερφωσφαταιμία, ένα διακριτικό χαρακτηριστικό του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού θα είναι πάντα ένα φυσιολογικό ή μειωμένο επίπεδο ασβεστίου στο αίμα μέχρι η νόσος να μετακινηθεί στην επόμενη φάση - τριτοταγή υπερπαραθυρεοειδισμό (ανάπτυξη αδενωμάτων στο πλαίσιο μακροχρόνιας υπερπλασίας των παραθυρεοειδών αδένων με αυτονόμηση της λειτουργίας τους).

Η μέτρια υπερχλωραιμία αποτελεί επίσης ένα επιπλέον εργαστηριακό διαγνωστικό κριτήριο. Σχετίζεται με ασταθή συμπτώματα. Ένας πιο ακριβής δείκτης είναι η αναλογία της συγκέντρωσης χλωρίου προς φώσφορο στο αίμα - στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό υπερβαίνει το 100 όταν μετράται σε mmol/l, και κανονικά είναι μικρότερη από 100.

Οι δείκτες αυξημένης οστικής αναδιαμόρφωσης και οστεοαπορρόφησης υπό την επίδραση παρατεταμένης υπερβολικής έκκρισης παραθορμόνης στο αίμα είναι χρήσιμοι για τη διάγνωση και τον προσδιορισμό της σοβαρότητας της νόσου. Δείκτες οστεοαπορρόφησης περιλαμβάνουν αυξημένα επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης (το οστικό κλάσμα της), οστεοκαλσίνη στο αίμα και απέκκριση υδροξυπρολίνης και κυκλικής μονοφωσφορικής αδενοσίνης στα ούρα. Ωστόσο, αυτοί οι δείκτες είναι μη ειδικοί και μπορούν να βρεθούν σε οποιαδήποτε μορφή υπερπαραθυρεοειδισμού και σε άλλες καταστάσεις που σχετίζονται με την ενεργό οστική αναδιαμόρφωση (για παράδειγμα, στη νόσο του Paget). Οι τιμές τους είναι πιο κατατοπιστικές ως δείκτες της σοβαρότητας της οστικής βλάβης.

Έτσι, συνοψίζοντας τις αρχές της εργαστηριακής διάγνωσης του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, μπορούν να διατυπωθούν τα ακόλουθα βασικά σημεία.

Ο έλεγχος για υπερασβεστιαιμία είναι η πιο ορθολογική μέθοδος για την αναγνώριση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού στον πληθυσμό.

Οι σημαντικότεροι διαγνωστικοί δείκτες είναι η ταυτόχρονη αύξηση του ασβεστίου και της παραθορμόνης στο αίμα. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη ορισμένα ποσοστά αυτής της αύξησης: το ασβέστιο στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό σπάνια υπερβαίνει τα 3 mmol/l. η σοβαρή υπερασβεστιαιμία συνήθως συνοδεύεται από πολύ υψηλό επίπεδο παραθορμόνης (τουλάχιστον 5-10 φορές).

Η έντονη υπερασβεστιαιμία και η ελαφρά αύξηση της παραθορμόνης (ή των ανώτερων φυσιολογικών τιμών της) είναι πιο χαρακτηριστικά της οικογενούς υποασβεστιουρικής υπερασβεστιαιμίας. Μπορεί να επιβεβαιωθεί με τη μελέτη της ημερήσιας ασβεστιουρίας (θα πρέπει να μειωθεί), κατά προτίμηση σε σχέση με την κάθαρση κρεατινίνης, καθώς και με την εξέταση συγγενών εξ αίματος.

Μια μέτρια αύξηση (ή ανώτερες φυσιολογικές τιμές) του ασβεστίου στο αίμα και μια μικρή αύξηση στα επίπεδα παραθορμόνης είναι περισσότερο ενδεικτικές του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (των λανθάνουσων μορφών του) λόγω του μη κατεσταλμένου επιπέδου της παραθορμόνης, η οποία κανονικά μειώνεται ταχέως λόγω μιας μνημονικής αντιδραστικής μείωσης της έκκρισής της από τους παραθυρεοειδείς αδένες σε απόκριση σε μια μικρή αύξηση των επιπέδων ασβεστίου στο αίμα.

Όλες οι περιπτώσεις υπερασβεστιαιμίας ενδογενούς (κακοήθεις όγκοι, μυέλωμα, κοκκιωμάτωση, θυρεοτοξίκωση, κ.λπ.) ή εξωγενούς (υπερβιταμίνωση D, θειαζιδικά διουρητικά, σύνδρομο γάλακτος-αλκαλίων, κ.λπ.) προέλευσης συνοδεύονται από κατασταλμένο ή και μηδενικό επίπεδο παραθορμόνης στο αίμα.

Ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός αποτελεί διαγνωστικό πρόβλημα συχνότερα στην πρωτοπαθή ανεπάρκεια βιταμίνης D, όταν υπάρχει μέτρια αύξηση των επιπέδων παραθορμόνης και των φυσιολογικών επιπέδων ασβεστίου στο αίμα. Ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός νεφρικής προέλευσης είναι ευκολότερο να διαγνωστεί λόγω της παρουσίας υπερφωσφαταιμίας και μειωμένων ή κάτω από τα φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου στο αίμα, καθώς και σημείων διαταραχής της νεφρικής λειτουργίας.

Σε οποιαδήποτε από τις κλινικές παραλλαγές της νόσου, μια ισορροπημένη απόφαση για την τελική διάγνωση, η διαδοχική εξέταση των παραμέτρων και η μελέτη πρόσθετων διαγνωστικών παραγόντων είναι πολύ σημαντικές λόγω των θεμελιωδών διαφορών στις τακτικές θεραπείας για τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και άλλες παθήσεις.

Οι απαραίτητες εργαστηριακές εξετάσεις για τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό θα πρέπει επίσης να περιλαμβάνουν γενετικό έλεγχο για πιθανές μεταλλάξεις που καθορίζουν την ανάπτυξη κληρονομικών μορφών υπερπαραθυρεοειδισμού (MEN-1, MEN-2a, σύνδρομο PHT-JT) και παραλλαγές της παθολογίας του γονιδίου που κωδικοποιεί τον υποδοχέα ασβεστίου. Ωστόσο, προς το παρόν πρέπει να παραδεχτούμε την πρακτική αδυναμία πρόσβασης στις γενετικές μεθόδους για ευρεία κλινική χρήση στην Ουκρανία.

Πώς διαγιγνώσκεται ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός;

Οι μέθοδοι έρευνας με όργανα για τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό στοχεύουν:

1. επιβεβαίωση της διάγνωσης·
2. προσδιορισμός της σοβαρότητας της νόσου και βλάβης σε άλλα όργανα και συστήματα (οστά, νεφρά) ·
3. Τοπική διάγνωση και απεικόνιση παθολογικά αλλοιωμένων και υπερλειτουργικών παραθυρεοειδών αδένων.

Ο πραγματικός διαγνωστικός ρόλος των μεθόδων εξέτασης με όργανα ασθενών με υποψία πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι μικρός. Η ανίχνευση ορισμένων έμμεσων συμπτωμάτων θα εξακολουθεί να είναι βοηθητικής φύσης και δεν θα είναι έγκυρη για τη διάγνωση χωρίς τα κύρια εργαστηριακά κριτήρια της νόσου. Ταυτόχρονα, δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι για ένα σημαντικό μέρος των ασθενών, η ώθηση για στοχευμένη διάγνωση εξακολουθεί να είναι η τυχαία ανίχνευση ορισμένων κλινικών, ακτινολογικών, υπερηχογραφικών ή πυκνομετρικών σημείων της νόσου. Επομένως, στο σύνολο των δεδομένων που επιτρέπουν σε κάποιον να σκεφτεί τη διάγνωση, αξίζει σίγουρα να ληφθούν υπόψη τα δεδομένα της υπερηχογραφικής εξέτασης της κοιλιακής κοιλότητας και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου: ηχοθετικές πέτρες στα νεφρά και το ουροποιητικό σύστημα, πέτρες στους χοληφόρους πόρους και τη χοληδόχο κύστη, νεφροκαλσινίωση. Οι υποτροπιάζουσες πέτρες στα νεφρά και οι κοραλλιογενείς πέτρες θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα ανησυχητικές. Η συχνότητα του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού μεταξύ των ιδιοκτητών τους φτάνει το 17%.

Αν και η υπερηχογραφική εξέταση των νεφρών δεν θεωρείται υποχρεωτική εξέταση για πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, η παρουσία ουρολιθίασης, ακόμη και με μικρές βιοχημικές αλλαγές, θα υποδηλώνει μια κλινικά εκφρασμένη ασθένεια που απαιτεί χειρουργική θεραπεία.

Οι ακτινολογικές μέθοδοι εξέτασης για τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό περιλαμβάνουν απλή ακτινογραφία του θώρακα, της κοιλιακής κοιλότητας (επιτρέπουν την τυχαία ανίχνευση συμπυκνωμένων καταγμάτων πλευρών, ασβεστοποίησης των καρδιακών βαλβίδων, του περικαρδίου και της αορτής, ακτινοθετικών νεφρικών λίθων, των λεγόμενων "καφέ" όγκων ή κοκκιωματωδών αναπτύξεων σε σπογγώδη οστά - την λαγόνια ακρολοφία, τις πλευρές, τους σπονδύλους, για τη διαπίστωση κυφοσκολιωτικής καμπυλότητας της σπονδυλικής στήλης, για την ανίχνευση εστιών μεταστατικής ασβεστοποίησης μαλακών ιστών, ασβεστοποίησης τενόντων, αρθρικών σακουλών, αρθρώσεων), καθώς και στοχευμένη ακτινογραφία οστών του σκελετού.

Η μεγαλύτερη εμπειρία στη σημειωτική ακτίνων Χ του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού συσσωρεύτηκε κατά την εποχή της τεράστιας επικράτησης των οστικών μορφών του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, στην εποχή του προ-διαγνωστικού ελέγχου του πρώτου μισού του 20ού αιώνα. Τώρα, όταν η ασθένεια αναγνωρίζεται κυρίως με εργαστηριακές μεθόδους στα πρώιμα στάδια ανάπτυξης της παθολογίας, η συχνότητα των ακτινογραφικών σημείων του υπερπαραθυρεοειδισμού έχει μειωθεί σημαντικά. Ακόμα πιο απαράδεκτα είναι τα λάθη των ακτινολόγων που δεν παρατηρούν ή ερμηνεύουν λανθασμένα τις έντονες οστεοδυστροφικές αλλαγές στον σκελετό, χαρακτηριστικές του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.

Κατά σειρά φθίνουσας συχνότητας εμφάνισης ακτινογραφικών αλλαγών στα οστά στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, διακρίνονται τα ακόλουθα:

1. διάχυτη λέπτυνση του φλοιού των οστών.
2. οστεοσκλήρυνση (κυρίως των πυελικών οστών και του κρανίου).
3. οστεόλυση των φαλαγγών των νυχιών των χεριών και των ποδιών.
4. υποπεριοστική απορρόφηση (κυρίως των ακτινικών επιφανειών των μεσαίων φαλαγγών των δακτύλων, του περιφερικού τμήματος της ωλένης).
5. σχηματισμός οστικών κύστεων σε μακρά σωληνοειδή οστά και στις άνω και κάτω γνάθους, στις πλευρές, στην κλείδα.
6. παθολογικά κατάγματα και ίχνη καθυστερημένης ενοποίησής τους.

Ακτινογραφικά σημάδια σκελετικής βλάβης στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό (ανομοιόμορφη εστιακή απορρόφηση και αναδιαμόρφωση της οστικής ουσίας του κρανίου - "αλάτι και πιπέρι").

Ένα από τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα του σοβαρού δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι οι μαζικές διάχυτες και εστιακές εναποθέσεις αδιάλυτων ενώσεων φωσφορικού ασβεστίου σε μαλακούς ιστούς διαφόρων εντοπισμάτων, οι οποίες μπορούν να παρατηρηθούν καθαρά τόσο στην συμβατική επίπεδη ακτινογραφία όσο και στην αξονική τομογραφία. Στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και με διατηρημένη νεφρική λειτουργία, οι μεταστατικές εναποθέσεις ασβεστώσεων είναι σπάνιες λόγω της ταυτόχρονης μείωσης του επιπέδου του φωσφόρου στο αίμα με υπερασβεστιαιμία.

Οι ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλαγές που χαρακτηρίζουν τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και αντανακλούν κυρίως την υπερασβεστιαιμική κατάσταση των ασθενών, καθώς και η υπερτροφία του μυοκαρδίου, έχουν επίσης μια ορισμένη διαγνωστική αξία. Τέτοιες αλλαγές στην καμπύλη του ΗΚΓ περιλαμβάνουν τη βράχυνση του διαστήματος QT, την επιμήκυνση του διαστήματος PR, τη διεύρυνση του συμπλέγματος QRS, τη βράχυνση του διαστήματος ST, την επιπέδωση ή την αναστροφή του κύματος Τ και τη διεύρυνση του.

Τα αποτελέσματα των μελετών οστικής πυκνομετρίας έχουν μεγάλη διαγνωστική και προγνωστική σημασία. Η συσσώρευση φωσφορικών ασβεστίου που μοιάζει με όγκο (μεταστατική εξωαγγειακή ασβεστοποίηση) στην άρθρωση του ισχίου ενός ασθενούς με σοβαρό δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό έχει αποκτήσει ιδιαίτερη σημασία τις τελευταίες δύο δεκαετίες, όταν τα κλασικά ακτινογραφικά σημάδια οστικής βλάβης έχουν χάσει τη σημασία τους για τους περισσότερους ασθενείς. Οι ακριβείς μη επεμβατικές μέθοδοι για την αξιολόγηση της οστεοαπορροφητικής δράσης της χρόνιας περίσσειας παραθορμόνης σε τέτοιες καταστάσεις βοηθούν στην πρόληψη σοβαρών σκελετικών επιπλοκών, στην πρόβλεψη δυσμενούς εξέλιξης της νόσου και στην πρόληψη της παράτασης με χειρουργική θεραπεία.

Μια μέθοδος για τη μελέτη της οστικής πυκνότητας χρησιμοποιώντας διπλή απορροφησιμετρία ακτίνων Χ (DXA) έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη στον κόσμο. Η συσκευή είναι ένα ηλεκτρονικό σύμπλεγμα που περιέχει δύο πηγές ακτινοβολίας ακτίνων Χ διαφορετικών ενεργειακών επιπέδων που κατευθύνονται σε περιοχές του σκελετού του ασθενούς. Μετά την αφαίρεση της ακτινοβολίας που απορροφάται από τους μαλακούς ιστούς, υπολογίζεται η απορρόφηση ενέργειας από κάθε πομπό από τον οστικό ιστό και υπολογίζεται ο τελικός δείκτης της οστικής πυκνότητας. Αυτή η μέθοδος δεν είναι μόνο η πιο ακριβής, τυποποιημένη, αλλά δεν φέρει και τον κίνδυνο ακτινοβολίας λόγω ελάχιστων δόσεων (περίπου 1 μSv). Συνήθως, η μελέτη στοχεύει στη μελέτη της πυκνότητας των σκελετικών περιοχών που είναι πιο ευάλωτες σε κατάγματα λόγω οστεοπόρωσης (ισχίο, σπόνδυλοι, κερκίδα), αλλά μπορεί επίσης να μετρήσει την πυκνότητα της οστικής ουσίας σε ολόκληρο το σώμα. Είναι σημαντικό όχι μόνο να καταγράφεται η μείωση της οστικής πυκνότητας, αλλά και να αξιολογείται με ακρίβεια αυτή η μείωση, καθώς και η απόκριση του σκελετικού συστήματος στη θεραπεία και η δυναμική των αλλαγών κατά την παρακολούθηση των ασθενών.

Άλλες μέθοδοι για τον προσδιορισμό της οστικής μάζας και πυκνότητας είναι επίσης γνωστές και χρησιμοποιούνται στην πράξη. Αυτές περιλαμβάνουν την περιφερική DXA (pDXA), η οποία εκτελεί πυκνομετρία περιφερειακών οστικών θραυσμάτων (δάχτυλα, καρπός, φτέρνα), την περιφερική ποσοτική αξονική τομογραφία (pQCT), η οποία απαιτεί ειδικό εξοπλισμό και χρησιμοποιείται κυρίως για ερευνητικούς σκοπούς για τη μελέτη της φλοιώδους και σπογγώδους οστικής ουσίας, την ποσοτική αξονική τομογραφία σε συμβατικό εξοπλισμό, αλλά με ειδικά ογκομετρικά προγράμματα (αν και περιλαμβάνει περισσότερη ακτινοβολία, μπορεί να χρησιμεύσει ως εναλλακτική λύση στην DXA), την ποσοτική πυκνομετρία υπερήχων που στοχεύει στη μελέτη των περιφερικών οστικών θραυσμάτων (πτέρνα, αγκώνας, καρπός), χρησιμοποιώντας μια κατά προσέγγιση εκτίμηση της οστικής πυκνότητας με βάση τις αλλαγές στην ταχύτητα των υπερηχητικών κυμάτων (χρησιμοποιείται ως μέθοδος διαλογής και αξιολόγησης, παρέχει έναν υπολογιζόμενο δείκτη ισοδύναμο με το κριτήριο Τ), την ακτινογραφική απορροφησιμετρία (ή φωτοπυκνομετρία), η οποία χρησιμοποιεί συμβατικές ακτίνες Χ για να τραβήξει φωτογραφίες των οστών των δακτύλων και στη συνέχεια αναλύει τις εικόνες χρησιμοποιώντας λογισμικό. Απορροφησιομετρία μίας ακτίνας Χ (με έναν πομπό ακτίνων Χ), η οποία χρησιμοποιείται για τη μελέτη της πυκνότητας των περιφερικών οστικών τμημάτων (πτέρνα, καρπός) που βυθίζονται στο νερό.

Για τη διάγνωση και τη θεραπεία της οστεοπόρωσης, οι ειδικοί του ΠΟΥ συνιστούν μόνο διπλή απορροφησιμετρία ακτίνων Χ για κλινική χρήση.

Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε τους βασικούς δείκτες της οστικής πυκνομετρίας. Αυτοί είναι το T-score και το Z-score. Το T-score δείχνει την πυκνότητα των μετάλλων της οστικής ουσίας ενός ατόμου σε σύγκριση με τους μέσους δείκτες μιας ομάδας υγιών νεαρών ενηλίκων εθελοντών που θεωρείται ότι έχουν φτάσει στη μέγιστη οστική μάζα (συνήθως γυναίκες 30-40 ετών).

Η απόκλιση από τον μέσο όρο, που μετριέται από τον αριθμό των τυπικών αποκλίσεων στο απλό διάγραμμα κατανομής, θα καθορίσει το αριθμητικό χαρακτηριστικό του κριτηρίου Τ.

Το 1994, μια ομάδα εργασίας του ΠΟΥ ανέπτυξε μια ταξινόμηση της οστεοπόρωσης με βάση τον δείκτη οστικής πυκνότητας που λαμβάνεται με διπλή απορροφησιμετρία ακτίνων Χ. Οι τέσσερις προτεινόμενες κατηγορίες ταξινόμησης αντικατοπτρίζουν τον συνολικό κίνδυνο κατάγματος σε όλη τη ζωή:

• κανόνας: η οστική πυκνότητα στο εγγύς μηριαίο οστό είναι εντός 1 τυπικής απόκλισης κάτω από τη μέση τιμή αναφοράς για νεαρές ενήλικες γυναίκες - βαθμολογία T μεγαλύτερη από -1.
• χαμηλή οστική μάζα (οστεοπενία) - κριτήριο Τ στην περιοχή -1...-2,5;
• οστεοπόρωση - βαθμολογία Τ μηριαίου οστού χαμηλότερη από -2,5 σε σύγκριση με νεαρές ενήλικες γυναίκες.
• σοβαρή οστεοπόρωση (ή κλινικά εκδηλωμένη οστεοπόρωση) - βαθμολογία Τ μικρότερη από -2,5 και παρουσία ενός ή περισσότερων καταγμάτων ευθραυστότητας.

Ένας άλλος βασικός δείκτης που χρησιμοποιείται στη μελέτη της οστικής πυκνότητας είναι η βαθμολογία Z, η οποία συγκρίνει την κατάσταση της οστικής ουσίας ενός ατόμου με μια σχετική νόρμα που έχει επιλεγεί για την ηλικία, το φύλο και την εθνική ομάδα. Έτσι, η βαθμολογία Z επιτρέπει σε κάποιον να αξιολογήσει πώς η ατομική οστική πυκνότητα συγκρίνεται με την αναμενόμενη τιμή για μια δεδομένη ηλικία και σωματικό βάρος.

Τόσο η βαθμολογία T όσο και η βαθμολογία Z χρησιμοποιούνται στις κατευθυντήριες γραμμές για τη θεραπεία του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Ωστόσο, ενώ η πρώτη συναίνεση των NIH (1991) πρότεινε την αξιολόγηση των ενδείξεων για χειρουργική επέμβαση με βάση μόνο την βαθμολογία T (λιγότερο από -2), οι επόμενες κατευθυντήριες γραμμές υποδεικνύουν τη σημασία της μελέτης και της βαθμολογίας Z για τις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και τους άνδρες κάτω των 50 ετών.

Δεδομένου ότι η οστεοαπορροφητική δράση της παραθορμόνης είναι πιο έντονη στον συμπαγή οστικό ιστό, δηλαδή στο περιφερικό τμήμα της κερκίδας, λιγότερο στο μηριαίο οστό, το οποίο περιέχει ίση ποσότητα συμπαγούς και σπογγώδους ιστού, και ακόμη λιγότερο στους σπονδύλους, συνιστάται η χρήση και των τριών αυτών σημείων για πυκνομετρία σε ασθενείς με υπερπαραθυρεοειδισμό.

Οι τελευταίες οδηγίες των Εθνικών Ινστιτούτων Υγείας χρησιμοποιούν βαθμολογία Τ -2,5 ή λιγότερο για μετεμμηνοπαυσιακές και περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και άνδρες άνω των 50 ετών κατά την εξέταση της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, του αυχένα του μηριαίου οστού, ολόκληρου του μηριαίου οστού ή του περιφερικού άκρου της κερκίδας ως κριτήρια για τον προσδιορισμό της ένδειξης για χειρουργική επέμβαση σε ασυμπτωματικό πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Για τις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και τους άνδρες κάτω των 50 ετών, μια βαθμολογία Ζ -2,5 ή λιγότερο θεωρείται καταλληλότερη.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Απεικονιστικές τεχνικές για υπερλειτουργικούς παραθυρεοειδείς αδένες

Οι τελευταίες δύο δεκαετίες έχουν σημαδευτεί από επαναστατικές αλλαγές στην κλινική εφαρμογή των σύγχρονων μεθόδων απεικόνισης των παραθυρεοειδών αδένων. Η κλασική παραθυρεοειδολογία είναι επιφυλακτική σχετικά με την αξία των απεικονιστικών μεθόδων για τη διάγνωση και τη βελτίωση της θεραπείας του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Η κατευθυντήρια γραμμή συναίνεσης για τη θεραπεία του ασυμπτωματικού υπερπαραθυρεοειδισμού το 2002 επιβεβαίωσε το γνωστό αξίωμα ότι η καλύτερη τεχνολογία για την ανίχνευση των παραθυρεοειδών αδένων είναι η παρουσία ενός έμπειρου χειρουργού που αναλαμβάνει μια παραδοσιακή επέμβαση με αναθεώρηση και των τεσσάρων παραθυρεοειδών αδένων.

Ένα παράδειγμα της αποτελεσματικότητας μιας τέτοιας προσέγγισης μπορεί να είναι η εμπειρία ενός από τους κορυφαίους της σύγχρονης ενδοκρινικής χειρουργικής, του JA Van Heerden, ο οποίος αναφέρει αξεπέραστα αποτελέσματα (99,5%) χειρουργικής θεραπείας ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό σε μια σειρά 384 διαδοχικών επεμβάσεων χρησιμοποιώντας μια παραδοσιακή μέθοδο σε διάστημα δύο ετών, που επιτεύχθηκαν χωρίς τη χρήση οποιουδήποτε τεχνικού μέσου προεγχειρητικής απεικόνισης αδενωμάτων παραθυρεοειδούς.

Ωστόσο, η ανάπτυξη νέων μεθόδων απεικόνισης, κυρίως του σπινθηρισμού παραθυρεοειδούς αδένα χρησιμοποιώντας το ραδιοφαρμακευτικό προϊόν 99mTc-MIBI, παρέχει μια μοναδική ευκαιρία για την επαλήθευση της έκτοπης εντόπισης του αδενώματος παραθυρεοειδούς πριν από τη χειρουργική επέμβαση, κάτι που από μόνο του δεν μπορεί παρά να προσελκύσει τους χειρουργούς.

Οι ακόλουθες μέθοδοι χρησιμοποιούνται για την απεικόνιση των παραθυρεοειδών αδένων:

• Υπερηχογράφημα σε πραγματικό χρόνο με εξέταση Doppler.
• σπινθηρογράφημα των παραθυρεοειδών αδένων με διάφορα ραδιοφαρμακευτικά και ισότοπα.
• σπειροειδής υπολογιστική τομογραφία;
• μαγνητική τομογραφία;
• αγγειογραφία των αγγείων των παραθυρεοειδών αδένων.
• τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων.

Η πιο προσιτή και ελκυστική μέθοδος λόγω της δυνατότητας ογκομετρικής και δομικής εξέτασης του παθολογικού παραθυρεοειδούς αδένα είναι η υπερηχογραφική εξέταση, η οποία είναι ικανή να ανιχνεύσει υπερπλαστικούς παραθυρεοειδείς αδένες μεγαλύτερους από 5-7 mm στην αυχενική τους εντόπιση. Τα μειονεκτήματα της μεθόδου περιλαμβάνουν την αχρηστία της στην περίπτωση της οπισθοστερνικής (ενδοθυμικής ή μεσοθωρακικής) εντόπισης αδενωμάτων, καθώς και την άμεση αναλογική εξάρτηση της επιτυχίας του εντοπισμού από το μέγεθος του αδένα και την εμπειρία του γιατρού. Η ευαισθησία της μεθόδου υπερηχογραφίας για την απεικόνιση υπερλειτουργικών παραθυρεοειδών αδένων είναι κατά μέσο όρο 75-80% (από 40% έως 86% σύμφωνα με διάφορα δεδομένα). Η ειδικότητα της μεθόδου είναι πολύ χαμηλότερη (35-50%), λόγω πολλών αντικειμενικών και υποκειμενικών παραγόντων (η παρουσία διευρυμένου θυρεοειδούς αδένα και ο σχηματισμός οζιδίων σε αυτόν, αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, αυχενική λεμφαδενίτιδα, ουλωτικές αλλαγές που σχετίζονται με προηγούμενες επεμβάσεις, μεμονωμένα χαρακτηριστικά της ανατομικής δομής του λαιμού, εμπειρία και διαίσθηση του υπερηχογράφου).

Ο τελευταίος παράγοντας παίζει σήμερα καθοριστικό ρόλο στην Ουκρανία. Με την ευρεία χρήση υπερηχογραφικών μηχανημάτων σε μεγάλες και μικρές πόλεις, σε εξειδικευμένα και μη εξειδικευμένα ιδρύματα, το διαδεδομένο «πάθος» των υπερηχογραφιστών για τα προβλήματα του θυρεοειδούς με σχεδόν πλήρη έλλειψη εμπειρίας στη διάγνωση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και διόγκωσης των παραθυρεοειδών αδένων παραμένει. Άλλωστε, ακόμη και με την τυχαία ανίχνευση ενός ύποπτου σχηματισμού αδενώματος παραθυρεοειδούς στον λαιμό, χιλιάδες νέοι ασθενείς θα διαγιγνώσκονταν στη χώρα κάθε χρόνο, δεδομένου του τεράστιου αριθμού εξετάσεων θυρεοειδούς (συχνά αβάσιμων και άχρηστων) που πραγματοποιούνται σε κλινικές, διαγνωστικά κέντρα και νοσοκομεία. Στην πραγματικότητα, πρέπει να αντιμετωπίσουμε μακροχρόνια (μερικές φορές για 5-10 χρόνια) υπερηχογραφική παρακολούθηση των όζων του θυρεοειδούς, συχνά ακόμη και με βιοψία παρακέντησης των τελευταίων (!), που στην πραγματικότητα είναι αδενώματα παραθυρεοειδούς.

Η ύπαρξη συνεχούς ανατροφοδότησης μεταξύ υπερηχογραφιστών, ενδοκρινολόγων και χειρουργών εντός ενός εξειδικευμένου ιδρύματος, σε συνθήκες όπου είναι δυνατή η παρακολούθηση της διαδικασίας επαλήθευσης της διάγνωσης του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού από την υποψία (σύμφωνα με τα δεδομένα υπερηχογραφήματος) έως την εργαστηριακή και διεγχειρητική επιβεβαίωση, επιτρέπει τη σημαντική αύξηση της ικανότητας των γιατρών και της αποτελεσματικότητας της υπερηχογραφικής διάγνωσης των διευρυμένων παραθυρεοειδών αδένων. Είναι απαραίτητο να ενθαρρυνθεί στο μέγιστο η πρακτική της ενδο- και δια-ιδρυματικής προηγμένης εκπαίδευσης των γιατρών, ώστε οι υπερηχογραφικοί διαγνωστικοί γιατροί που εξετάζουν τα όργανα του τραχήλου να παραπέμπονται σε προηγμένα μαθήματα κατάρτισης σε εξειδικευμένα ενδοκρινολογικά ιατρικά κέντρα.

Η υπερηχογραφική εξέταση των παραθυρεοειδών αδένων πραγματοποιείται με τον ασθενή ξαπλωμένο ανάσκελα με το κεφάλι ελαφρώς προς τα πίσω και ένα μικρό μαξιλάρι κάτω από τους ώμους (το τελευταίο είναι ιδιαίτερα σημαντικό με κοντό λαιμό). Χρησιμοποιείται ένας γραμμικός μορφοτροπέας (παρόμοιος με τον αισθητήρα για τον θυρεοειδή αδένα) με συχνότητα 5-7,5 MHz, ο οποίος εξασφαλίζει βέλτιστο βάθος εξέτασης 3-5 cm. Η σάρωση πραγματοποιείται συστηματικά, αμφοτερόπλευρα και συγκριτικά και για τις δύο πλευρές. Αρχικά, πραγματοποιείται εγκάρσια σάρωση και στη συνέχεια διαμήκης. Αρχικά, εξετάζεται η περιοχή της τυπικής θέσης των παραθυρεοειδών αδένων - από τους μακρούς μύες του λαιμού στο πίσω μέρος έως τον θυρεοειδή αδένα στο μπροστινό μέρος και από την τραχεία προς τα έσω έως τις καρωτιδικές αρτηρίες προς τα έξω.

Η εξέταση συνεχίζεται στη συνέχεια σε ευρύτερα όρια, καλύπτοντας τις υπογνάθιες περιοχές, τις αγγειακές δέσμες του λαιμού και το πρόσθιο-άνω μεσοθωράκιο (για αυτό, ο αισθητήρας βυθίζεται στο μέγιστο στην σφαγίτιδα εγκοπή). Στα αριστερά, είναι απαραίτητο να εξεταστεί ο παραοισοφαγικός χώρος, για τον οποίο το κεφάλι του ασθενούς στρέφεται προς την αντίθετη κατεύθυνση. Μελετώνται τόσο οι γραμμικές διαστάσεις των παραθυρεοειδών αδένων όσο και το σχήμα, η ηχογένεια, η ομοιογένεια και η θέση τους. Στο τέλος, η μελέτη συμπληρώνεται με έγχρωμη χαρτογράφηση Doppler για την αξιολόγηση της αγγείωσης, της παρεμβολής με μεγάλα αγγεία. Επιπλέον, μελετάται η δομή του θυρεοειδούς αδένα, η παρουσία εστιακών σχηματισμών σε αυτόν και η πιθανή ενδοθυρεοειδική θέση των παραθυρεοειδών αδένων.

Σε τυπικές περιπτώσεις, η υπερηχογραφική εικόνα ενός μεμονωμένου αδενώματος παραθυρεοειδούς αδένα είναι αρκετά χαρακτηριστική και έχει μια σειρά από συγκεκριμένα σημεία. Ένας έμπειρος ερευνητής μπορεί όχι μόνο να ανιχνεύσει ένα αδένωμα παραθυρεοειδούς (ή σημαντική υπερπλασία) και να το διαφοροποιήσει από τους θυρεοειδικούς αδένες και τους λεμφαδένες του λαιμού, αλλά και να προσδιορίσει την πιθανή του ανήκοντας στους άνω ή κάτω παραθυρεοειδείς αδένες. Επιπλέον, το τελευταίο ζήτημα επιλύεται όχι τόσο από το ύψος του παθολογικού υποστρώματος κατά μήκος του διαμήκους άξονα του θυρεοειδούς αδένα όσο από τις χωρικές σχέσεις με την οπίσθια επιφάνεια του θυρεοειδούς αδένα, την τραχεία και τον οισοφάγο.

Τα αδενώματα που προέρχονται από τους άνω παραθυρεοειδείς αδένες βρίσκονται συνήθως στο επίπεδο των άνω δύο τρίτων του θυρεοειδούς λοβού, δίπλα στην οπίσθια επιφάνειά του, καταλαμβάνοντας συχνά τον χώρο μεταξύ της πλευρικής επιφάνειας της τραχείας και της οπίσθιας-έσω επιφάνειας του θυρεοειδούς αδένα. Σε αυτή την περίπτωση, το παραθυρεοειδές αδένωμα σχηματίζεται από την πίεση αυτών των γειτονικών οργάνων και, όντας πολύ πιο μαλακό και λεπτό από αυτά σε υφή, αποκτά πολυγωνικά-ακανόνιστα περιγράμματα (συνήθως τριγωνικά, μερικές φορές στρογγυλεμένα με συστολές από κοντινά αγγεία ή το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, που συνήθως βρίσκεται κατά μήκος της κοιλιακής επιφάνειας ενός τέτοιου αδενώματος).

Μια τυπική υπερηχογραφική εικόνα ενός αδενώματος παραθυρεοειδούς είναι ένας μικρός (1-2 cm), σαφώς καθορισμένος υποηχογενής σχηματισμός ακανόνιστου ωοειδούς σχήματος με αυξημένη ενδοαδενική ροή αίματος, που βρίσκεται πίσω από τον θυρεοειδή αδένα, χωρισμένος από αυτόν από ένα περιτονιακό στρώμα. Το αδένωμα (υπερπλασία) του παραθυρεοειδούς αδένα χαρακτηρίζεται από πολύ χαμηλή ηχογένεια, η οποία είναι πάντα χαμηλότερη από την ηχογένεια του θυρεοειδούς αδένα, μερικές φορές σχεδόν αδιακρίτως από την ηχογένεια ενός κυστικού σχηματισμού υγρού. Η ηχοδομή του ιστού του παραθυρεοειδούς είναι πολύ λεπτή, λεπτόκοκκη, συχνά απολύτως ομοιογενής.

Εξαιρέσεις αποτελούν τα μακροχρόνια αδενώματα με δευτερογενείς αλλοιώσεις (σκλήρυνση, αιμορραγίες, ασβεστώσεις) ή οι κακοήθεις όγκοι, οι οποίοι είναι συνήθως μεγάλοι (πάνω από 3-4 cm) και συνοδεύονται από κλινικά χαρακτηριστικά σοβαρής υπερασβεστιαιμίας. Δυσκολίες μπορεί να προκύψουν στη διαφοροδιάγνωση του ενδοθυρεοειδούς αδενώματος του παραθυρεοειδούς αδένα και των θυρεοειδικών λεμφαδένων.

Θα πρέπει επίσης να θυμόμαστε ότι η φυσική μετανάστευση των αδενωμάτων των άνω παραθυρεοειδών αδένων συμβαίνει προς την κατεύθυνση του άνω οπίσθιου μεσοθωρακίου, στα αριστερά - κατά μήκος της τραχειοοισοφαγικής αύλακας, στα δεξιά - οπισθοτραχειακά μπροστά από τη σπονδυλική στήλη. Τα κάτω αδενώματα μεταναστεύουν στο πρόσθιο άνω μεσοθωράκιο, που βρίσκεται σε πιο επιφανειακό επίπεδο σε σχέση με το πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα.

Οι παθολογικά διευρυμένοι κάτω παραθυρεοειδείς αδένες βρίσκονται συνήθως κοντά στους κάτω πόλους του θυρεοειδούς αδένα, μερικές φορές κατά μήκος της οπίσθιας και μερικές φορές κατά μήκος της πρόσθιας πλάγιας επιφάνειας.

Σε 40-50% των περιπτώσεων, εντοπίζονται στην θυρεοθυμική οδό ή στους άνω πόλους του θύμου αδένα. Γενικά, όσο πιο επιφανειακό είναι το αδένωμα, τόσο πιο πιθανό είναι να προέρχεται από τους κάτω παραθυρεοειδείς αδένες.

Η βιοψία παρακέντησης αδενωμάτων παραθυρεοειδούς αδένα αποτελεί ανεπιθύμητο στοιχείο της εξέτασης του ασθενούς λόγω πιθανού παραθυρεοειδισμού (σπερματέγχυση καρκινικών κυττάρων) του περιβάλλοντος ιστού. Ωστόσο, εάν διεξαγόταν μια τέτοια μελέτη (διαφοροποίηση με όζους του θυρεοειδούς), τότε θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανή ομοιότητα της κυτταρολογικής εικόνας με κολλοειδείς ή άτυπους (ύποπτους για καρκίνο) όζους του θυρεοειδούς. Το κριτήριο διαφοροποίησης σε τέτοιες περιπτώσεις θα ήταν η χρώση για θυρεοσφαιρίνη ή παραθυρεοειδή ορμόνη, αλλά οι πραγματικές δυνατότητες τέτοιων μελετών είναι πολύ περιορισμένες και απαιτούν τουλάχιστον μια αρχική υποψία υπερπαραθυρεοειδισμού.

Η δεύτερη πιο συχνά χρησιμοποιούμενη και πρώτη σε διαγνωστικές απεικονιστικές δυνατότητες είναι η ραδιοϊσοτοπική σπινθηρογραφική εξέταση των παραθυρεοειδών αδένων χρησιμοποιώντας το ραδιοφαρμακευτικό 99mTc-MIBI.

Προηγουμένως, στις δεκαετίες του '80-'90 του 20ού αιώνα, η μελέτη των παραθυρεοειδών αδένων με το ισότοπο θάλλιο (201T1) χρησιμοποιήθηκε ανεξάρτητα ή στη μέθοδο αφαίρεσης εικόνας μαζί με σπινθηρογράφημα με 99mTc με ευαισθησία περίπου 40-70%. Με την ανακάλυψη στις αρχές της δεκαετίας του 1990 της επιλεκτικότητας απορρόφησης από τον παραθυρεοειδή ιστό του ραδιοφαρμακευτικού 91raTc-M1B1 - ενός ισοτόπου του τεχνήτιου σε συνδυασμό με μεθοξυ-ισοβουτυλ-ισονιτρίλιο (ένα κατιονικό λιπόφιλο παράγωγο του ισονιτριλίου), άλλα ισοτοπικά παρασκευάσματα έχασαν τη σημασία τους. Η σπινθηρογράφημα με 99rαTc-MGB1 έχει έναν ορισμένο λειτουργικό χαρακτήρα, αν και δεν είναι απολύτως ειδική για τον παραθυρεοειδή ιστό, καθώς το οργανικά συνδεδεμένο ισότοπο έχει τροπισμό για άλλους ιστούς με υψηλή μιτοχονδριακή δραστηριότητα (στην περιοχή του λαιμού - αυτοί είναι ο θυρεοειδής και οι παραθυρεοειδείς αδένες, οι σιελογόνοι αδένες). Οι εικόνες που λαμβάνονται κατά τη σάρωση μπορούν να είναι μια στατική επίπεδη εικόνα ή να συνδυαστούν με αξονική τομογραφία (η λεγόμενη αξονική τομογραφία εκπομπής μονοφωτονίου - SPECT), η οποία δίνει μια τρισδιάστατη εικόνα.

Για τη λήψη εικόνας των παραθυρεοειδών αδένων, χρησιμοποιείται είτε πρωτόκολλο δύο φάσεων είτε πρωτόκολλο διπλού ισοτόπου (αφαίρεση, με βάση την αφαίρεση εικόνας). Το πρωτόκολλο δύο φάσεων βασίζεται σε διαφορετικούς ρυθμούς έκπλυσης ισοτόπων από τον θυρεοειδή και τους παραθυρεοειδείς αδένες. Οι στατικές εικόνες λαμβάνονται στα 10-15, 60 και 120 λεπτά της μελέτης μετά από ενδοφλέβια χορήγηση 740 MBq 99gaTc-M1B1. Θετικό αποτέλεσμα θεωρείται η κατακράτηση του ισοτόπου στη ζώνη πιθανής εντόπισης αδενώματος παραθυρεοειδούς σε καθυστερημένες εικόνες. Είναι σημαντικό να λαμβάνονται εικόνες τόσο στο 60ό όσο και στο 120ό λεπτό (στην Ουκρανία, χρησιμοποιείται κυρίως μόνο το διάστημα των 120 λεπτών), καθώς ο ρυθμός έκπλυσης ισοτόπων μπορεί να διαφέρει σημαντικά (Εικ. 10.14).

Το πρωτόκολλο αφαίρεσης της σπινθηρογραφίας βασίζεται στην «αφαίρεση» από την εικόνα που λαμβάνεται χρησιμοποιώντας 99mTc-MIBI (συσσωρεύεται τόσο από τον θυρεοειδή όσο και από τους παραθυρεοειδείς αδένες) της εικόνας του θυρεοειδούς αδένα που λαμβάνεται χρησιμοποιώντας ένα τριπλό ισότοπο μόνο σε αυτό - είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείται ιώδιο-123 (στην Ουκρανία, λόγω του υψηλού κόστους του τελευταίου, χρησιμοποιείται τεχνήτιο-99m-υπερτεχνητικό νάτριο). Για το σκοπό αυτό, αρχικά συνταγογραφούνται 12 MBq ιωδίου-123 2 ώρες πριν από την εξέταση. Δύο ώρες αργότερα, πραγματοποιείται η πρώτη σάρωση, στη συνέχεια χορηγούνται 740 MBq 99mTc-MIBI και η σάρωση επαναλαμβάνεται. Η εικόνα αξιολογείται μετά την «αφαίρεση» των εικόνων που ομαλοποιούνται από τη θέση του ασθενούς. Η εστία συσσώρευσης που λαμβάνεται μετά την «αφαίρεση» θεωρείται θετική.

Η εξέταση SPECT (ή OREST) μπορεί να πραγματοποιηθεί και με τις δύο επιλογές πρωτοκόλλου σπινθηρογράφημα 45 λεπτά μετά την ένεση 99mTc-MIBI. Η σάρωση καλύπτει όχι μόνο την περιοχή του λαιμού, αλλά και το μεσοθωράκιο και την περιοχή του θώρακα. Ένα τεράστιο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η δυνατότητα αξιολόγησης της σχετικής θέσης του θυρεοειδούς και των παραθυρεοειδών αδένων, καθώς και εστιών έκτοπης συσσώρευσης του ισοτόπου με την ακριβή αναφορά τους σε ανατομικές δομές.

«Οπίσθια» θέση της εστίας συσσώρευσης ισοτόπων σε σχέση με το μετωπιαίο επίπεδο του θυρεοειδούς αδένα στο σπινθηρογράφημα, που αντιστοιχεί στον άνω παραθυρεοειδή αδένα

Οι εστίες τοπικής συσσώρευσης του ισοτόπου ταξινομούνται σε οπίσθιες και πρόσθιες (σε σχέση με την οπίσθια επιφάνεια του θυρεοειδούς αδένα), κάτι που είναι πιο πληροφοριακό. Το μετωπικό επίπεδο που διέρχεται από την κορυφή του κάτω πόλου του θυρεοειδούς αδένα διαχωρίζει τις οπίσθιες (σχεδόν πάντα αντιστοιχούν στους άνω παραθυρεοειδείς αδένες) εστίες πρόσληψης ισοτόπων από τις πρόσθιες (συχνότερα αντιστοιχούν στους κάτω παραθυρεοειδείς αδένες).

Οι σειριακές εικόνες στη μελέτη EFECT είναι σημαντικά ακριβέστερες από την επίπεδη σπινθηρογραφία.

Η χρήση του σπινθηρογραφήματος παραθυρεοειδών αδένων αποκτά ιδιαίτερη σημασία σε περιπτώσεις επαναλαμβανόμενων χειρουργικών επεμβάσεων στον τράχηλο, μετά από μία ή περισσότερες ανεπιτυχείς προσπάθειες χειρουργικής θεραπείας του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, σε περιπτώσεις υποτροπής του τελευταίου ή σε περιπτώσεις ύποπτης μετάστασης καρκινώματος παραθυρεοειδούς.

Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου φτάνει το 80-95%, αλλά μειώνεται σημαντικά με χαμηλή ορμονική δραστηριότητα και μέγεθος αδενώματος, με υπερπλασία των παραθυρεοειδών αδένων ή βλάβη σε πολλούς αδένες. Έτσι, η ευαισθησία για την ανίχνευση μεμονωμένων αδενωμάτων παραθυρεοειδούς φτάνει το 95-100%, με υπερπλασία του αδένα μειώνεται στο 50-62% και με πολλαπλά αδενώματα - στο 37%. Είναι απαραίτητο να θυμόμαστε την πιθανότητα ψευδώς αρνητικών δεδομένων με διπλό αδένωμα, όταν ένας μεγάλος και πιο ενεργός όγκος κυριαρχεί στην εικόνα και μιμείται μια μεμονωμένη βλάβη, αν και η σωστή ανίχνευση διπλών αδενωμάτων δεν είναι ασυνήθιστη.

Αυτή τη στιγμή, διεξάγονται μελέτες σε άλλα ραδιοφαρμακευτικά προϊόντα που υπόσχονται μεγαλύτερη διαγνωστική αποτελεσματικότητα σε σύγκριση με το 99mTc-MIBI - πρόκειται για ενώσεις του τεχνήτιου-99m με τετροφωσμίνη και φουριβοσμίνη, αλλά δεν έχουν ακόμη εισαχθεί στην κλινική πράξη.

Άλλες απεικονιστικές μέθοδοι έχουν σημαντικά χαμηλότερη ευαισθησία, σημαντικά χαμηλότερη ειδικότητα και χρησιμοποιούνται κυρίως όταν οι παραπάνω μέθοδοι είναι αναποτελεσματικές.

Έτσι, η σπειροειδής πολυανιχνευτική αξονική τομογραφία χρησιμοποιώντας τομές 3 mm και ενδοφλέβια ενίσχυση αντίθεσης (είναι απαραίτητο να θυμόμαστε τη δυσκολία της επακόλουθης ραδιοϊσοτοπικής εξέτασης του θυρεοειδούς αδένα).

Η μαγνητική τομογραφία δεν έχει σημαντικά πλεονεκτήματα σε σχέση με την αξονική τομογραφία και χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά. Τα μειονεκτήματά της, όπως και με την αξονική τομογραφία, περιλαμβάνουν την εμφάνιση τεχνουργημάτων που σχετίζονται με την κατάποση, την αναπνοή και άλλες κινήσεις του ασθενούς, καθώς και τη χαμηλή ειδικότητα των αποτελεσμάτων. Συνήθως, τα αδενώματα παραθυρεοειδούς εμφανίζουν αυξημένη ένταση σήματος με σήμα στάθμισης Τ2 και ισοένταση με σήμα στάθμισης Τ1. Η ενίσχυση του σήματος είναι δυνατή με σκιαγραφικό γαδολίνιο.

Η αγγειογραφία των αγγείων που τροφοδοτούν τους παραθυρεοειδείς αδένες χρησιμοποιείται σπάνια και κυρίως σε περιπτώσεις ανεπιτυχούς εντοπισμού ενός υποτροπιάζοντος ή επίμονου όγκου (μερικές φορές μαζί με δειγματοληψία αίματος για τον προσδιορισμό της συγκριτικής συγκέντρωσης της παραθορμόνης από τη δεξιά και την αριστερή σφαγίτιδα φλέβα για τον εντοπισμό της πλευράς της βλάβης).

Η μέθοδος τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων (PET) έχει επιδείξει εξαιρετική δημοτικότητα και πολλά υποσχόμενη εμπειρία τα τελευταία χρόνια. Ήδη στις πρώτες συγκριτικές μελέτες με 11T-φθοροδεοξυγλυκόζη (FDG), έδειξε υψηλότερη ευαισθησία σε σύγκριση με το σπινθηρογράφημα, καθώς και με τη χρήση nO-μεθειονίνης. Το υψηλό κόστος της μελέτης παραμένει εμπόδιο για την ευρεία εισαγωγή της μεθόδου PET.

Τα τελευταία χρόνια, έχουν υπάρξει αναφορές σχετικά με τη δυνατότητα συνδυασμού (σύντηξη με υπολογιστή) εικόνων που λαμβάνονται χρησιμοποιώντας διάφορες μεθόδους οπτικοποίησης - σπινθηρογράφημα, αξονική τομογραφία, PET, αγγειογραφία, υπερηχογράφημα. Μια τέτοια «εικονική» εικόνα, σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, έχει καταστήσει δυνατή τη σημαντική αύξηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας των υποτροπών του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.

Εκτός από τα προαναφερθέντα πλεονεκτήματα της σωστής προεγχειρητικής εντόπισης παθολογικά αλλοιωμένων παραθυρεοειδών αδένων, θα πρέπει να αναφερθεί ότι τα θετικά και ταυτόχρονα (υπερηχογράφημα + σπινθηρογραφία) αποτελέσματα των μελετών απεικόνισης αποτελούν απαραίτητη προϋπόθεση για την εκτέλεση ελάχιστα επεμβατικών χειρουργικών επεμβάσεων για τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, οι οποίες έχουν γίνει τόσο δημοφιλείς την τελευταία δεκαετία (σε εξειδικευμένες κλινικές, αυτές οι επεμβάσεις αντιπροσωπεύουν το 45-80% όλων των παρεμβάσεων).

Θεραπεία πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

Η έλλειψη αποτελεσματικής εναλλακτικής λύσης στη χειρουργική θεραπεία του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, καθώς και η καταστροφική επίδραση της νόσου σε πολλά συστήματα του σώματος κατά τη μακρά πορεία της, καθιστούν τη χειρουργική επέμβαση την μόνη σωστή τακτική επιλογή για τη διαχείριση των ασθενών μετά τη διάγνωση. Αυτό διευκολύνεται επίσης από την πρόοδο στη βελτίωση της τεχνικής της χειρουργικής θεραπείας του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, το υψηλό επίπεδο ίασης (έως 99%) και τον χαμηλό κίνδυνο επιπλοκών.

Η εμπειρία του χειρουργού σε επεμβάσεις στους παραθυρεοειδείς αδένες, όπως και πριν από 80 χρόνια (κατά την καθιέρωση της χειρουργικής των παραθυρεοειδών), παραμένει ο κύριος παράγοντας που καθορίζει την επιτυχία της χειρουργικής επέμβασης. Αυτό καταδεικνύεται σαφώς από τις ακόλουθες δηλώσεις κορυφαίων προσωπικοτήτων στη μελέτη του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.

«Η επιτυχία της χειρουργικής επέμβασης παραθυρεοειδών αδένων πρέπει να εξαρτάται από την ικανότητα του χειρουργού να αναγνωρίζει τον παραθυρεοειδή αδένα όταν τον βλέπει, να γνωρίζει τις πιθανές θέσεις των κρυφών αδένων και να διαθέτει μια λεπτή χειρουργική τεχνική που θα του επιτρέψει να εφαρμόσει αυτή τη γνώση».

«Η ανίχνευση αδενώματος παραθυρεοειδούς από έναν έμπειρο χειρουργό παραθυρεοειδούς είναι πιο αποτελεσματική από τη χρήση προεγχειρητικών απεικονιστικών εξετάσεων. Η παραθυρεοειδεκτομή θα πρέπει να πραγματοποιείται μόνο από τους πιο έμπειρους χειρουργούς, οι οποίοι είναι ειδικοί στον τομέα και έχουν την ευθύνη της εκπαίδευσης της επόμενης γενιάς ειδικών στη χειρουργική παραθυρεοειδών.»

«Η χειρουργική επέμβαση παραθυρεοειδών απαιτεί τη συμμετοχή μόνο ενός εξειδικευμένου ιατρού με μεγάλη εμπειρία σε αυτόν τον τομέα, διαφορετικά η συχνότητα των ανεπιτυχών επεμβάσεων και το επίπεδο των επιπλοκών θα είναι απαράδεκτα υψηλά.»

Ο στόχος της χειρουργικής επέμβασης είναι η αφαίρεση ενός ή περισσότερων παθολογικά διευρυμένων παραθυρεοειδών αδένων, διασφαλίζοντας την αποκατάσταση σταθερής νορμοασβεστιαιμίας. Η επέμβαση θα πρέπει να συνοδεύεται από τον ελάχιστο δυνατό τραύμα στους περιβάλλοντες ιστούς και τους φυσιολογικούς παραθυρεοειδείς αδένες.

Παρά τα προφανή πλεονεκτήματα της ταχείας και αποτελεσματικής χειρουργικής θεραπείας του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, το ζήτημα του ισορροπημένου προσδιορισμού των ενδείξεων για χειρουργική επέμβαση παραμένει επίκαιρο για έναν αριθμό ασθενών. Ο λόγος για αυτό είναι μια σειρά από περιστάσεις: ένας αυξανόμενος αριθμός χαμηλών συμπτωματικών ή ασυμπτωματικών περιπτώσεων της νόσου, η πολύ αργή εξέλιξή της στα 2/3 των ασθενών με ασυμπτωματική παραλλαγή της νόσου, οι πιθανοί (αν και χαμηλοί) κίνδυνοι χειρουργικής επέμβασης και αναισθησίας, οι οποίοι μπορεί να αυξηθούν σε συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις. Η σημασία αυτής της πτυχής του προβλήματος επιβεβαιώνεται από τρεις διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές συναίνεσης για τη διαχείριση ασθενών με ασυμπτωματικό πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, που καταρτίστηκαν υπό την αιγίδα του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας των ΗΠΑ (NIH) και δημοσιεύθηκαν το 1991, το 2002 και το 2009. Φυσικά, για την Ουκρανία αυτό το ζήτημα δεν είναι τόσο οξύ σήμερα, επειδή κυρίως ανιχνεύονται ακόμη αρκετά έντονες περιπτώσεις της νόσου, συχνά σε προχωρημένο στάδιο, όταν δεν υπάρχουν εναλλακτικές λύσεις στη χειρουργική θεραπεία. Ωστόσο, με την ευρεία εισαγωγή του προληπτικού ελέγχου για τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, αναπόφευκτα θα βρεθούμε αντιμέτωποι με το γεγονός ότι υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός ασθενών με «ήπιες» μορφές της νόσου, για τους οποίους ο κίνδυνος χειρουργικής επέμβασης, λόγω ηλικιακών ή άλλων προβλημάτων υγείας, μπορεί να είναι υψηλότερος από τα πιθανά οφέλη της χειρουργικής θεραπείας.

Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση

Η επέμβαση ενδείκνυται για όλες τις κλινικά συμπτωματικές μορφές πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, δηλαδή για εργαστηριακά επιβεβαιωμένη νόσο με τυπικές κλινικές εκδηλώσεις ή συνέπειες μακροχρόνιας υπερασβεστιαιμίας ή αυξημένων επιπέδων παραθορμόνης.

Έχουμε ήδη συζητήσει τις κλινικές εκδηλώσεις στο σχετικό τμήμα. Θα πρέπει μόνο να υπενθυμίσουμε ότι με μια ενδελεχή εξέταση και εξέταση του ασθενούς, καταγραφή ανεπαίσθητων διαταραχών της ψυχονευρολογικής κατάστασης, θα υπάρξουν πολύ λίγες περιπτώσεις αληθινών ασυμπτωματικών παραλλαγών της νόσου.

Η εγκυμοσύνη δεν αποτελεί αντένδειξη για χειρουργική θεραπεία. Είναι προτιμότερο να γίνει χειρουργική επέμβαση στο δεύτερο τρίμηνο, αλλά σε περίπτωση σοβαρής υπερασβεστιαιμίας, η ηλικία κύησης δεν έχει σημασία λόγω της διαπλακουντιακής αρνητικής επίδρασης των υψηλών επιπέδων ασβεστίου και του κινδύνου επιπλοκών για το έμβρυο (80%), της απειλής αποβολής, της αδυναμίας κατά τον τοκετό και άλλων επιπλοκών για τη μητέρα (67%). Η χειρουργική επέμβαση τις τελευταίες εβδομάδες της εγκυμοσύνης ενδείκνυται σε περίπτωση κρίσιμης υπερασβεστιαιμίας με ταυτόχρονη εξέταση του ζητήματος του τοκετού με καισαρική τομή.

Όσο υψηλότερο είναι το επίπεδο ασβεστίου στο αίμα, τόσο πιο επείγουσα πρέπει να είναι η χειρουργική επέμβαση, καθώς η πρόβλεψη της εμφάνισης υπερασβεστιαιμικής κρίσης, μιας δυνητικά θανατηφόρας επιπλοκής, είναι πολύ δύσκολη.

Οι ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία θα πρέπει να χειρουργούνται σε περιπτώσεις όπου η αιμοκάθαρση είναι εφικτή λόγω του κινδύνου προσωρινής επιδείνωσης της νεφρικής διήθησης.

Κατά την επιλογή στρατηγικών θεραπείας για ασθενείς με πραγματικά ασυμπτωματικό πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, θα πρέπει να βασιζόμαστε στις συστάσεις μιας διεθνούς ομάδας εργασίας που συγκλήθηκε για πρώτη φορά υπό την αιγίδα των Εθνικών Ινστιτούτων Υγείας των ΗΠΑ το 1990. Μια τρίτη αναθεώρηση αυτών των κατευθυντήριων γραμμών, που πραγματοποιήθηκε σε συνάντηση το 2008, δημοσιεύθηκε το 2009. Θα είναι ενδιαφέρον να παρακολουθήσουμε τις τάσεις στη θεραπεία του ασυμπτωματικού υπερπαραθυρεοειδισμού τα τελευταία 20 χρόνια, συγκρίνοντας προηγούμενες και τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές.

Οι συγγραφείς τονίζουν επανειλημμένα σε αυτές τις συστάσεις ότι μόνο η χειρουργική θεραπεία είναι εξαντλητική και τελική, επομένως, κατά την επιλογή τακτικών παρατήρησης θεραπείας, είναι σημαντικό όχι μόνο να τηρούνται αυστηρά τα προτεινόμενα κριτήρια, αλλά και να λαμβάνεται υπόψη η ανάγκη τακτικής παρακολούθησης των κύριων δεικτών (επίπεδο ασβεστίου, παραθορμόνη, ρυθμός σπειραματικής διήθησης ή κάθαρση κρεατινίνης, καθώς και η δυναμική της οστικής πυκνότητας), τουλάχιστον μία φορά το χρόνο.

Επιπλέον, θα πρέπει να τονιστεί ότι για ασθενείς ηλικίας κάτω των 50 ετών, η χειρουργική επέμβαση είναι πάντα προτιμότερη, καθώς η σταθερή μείωση της οστικής πυκνότητας με αυξανόμενο κίνδυνο καταγμάτων και δια βίου κίνδυνο ανάπτυξης άλλων μη αναστρέψιμων συστηματικών αλλαγών είναι πιο σημαντική για ασθενείς αυτής της ηλικίας. Ένα άλλο σοβαρό κριτήριο είναι ο βαθμός υπερασβεστιαιμίας. Ένα επίπεδο ασβεστίου που υπερβαίνει το ανώτερο φυσιολογικό όριο κατά περισσότερο από 0,25 mmol/l (δηλαδή > 2,8 mmol/l) είναι ασυμβίβαστο με την έννοια του ασυμπτωματικού πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και την επιλογή μιας θεραπευτικής στρατηγικής διαφορετικής από τη χειρουργική επέμβαση.

Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στα χαρακτηριστικά της νεφρικής λειτουργίας. Σύμφωνα με τις συστάσεις K/DOQI, αποφασίστηκε να θεωρηθεί η τιμή του εκτιμώμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης μικρότερη από 60 ml/min (δηλαδή, χρόνια νεφρική νόσος σταδίου 3) ως σοβαρό επιχείρημα υπέρ της χειρουργικής επέμβασης, παρά το γεγονός ότι οι αιτίες που επηρεάζουν τη νεφρική λειτουργία μπορεί να σχετίζονται όχι μόνο με τον υπερπαραθυρεοειδισμό.

Οι πιο τεκμηριωμένες διατάξεις φαίνεται να είναι αυτές που αφορούν την αναγκαιότητα χειρουργικής επέμβασης σε περίπτωση εξέλιξης της οστεοπόρωσης στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Βασίζονται σε αρκετές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες που επιβεβαιώνουν την άποψη ότι η προοδευτική μείωση της οστικής πυκνότητας παρατηρείται και στον ήπιο ασυμπτωματικό πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και, αφετέρου, ότι μόνο η χειρουργική επέμβαση μπορεί να σταματήσει την ανάπτυξη και να οδηγήσει σε υποχώρηση της οστεοπόρωσης σε μια ασθένεια όπως ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός.