Οστεοαρθρίτιδα (οστεοαρθρίτιδα) και πόνος στην πλάτη

Η οστεοαρθρίτιδα (συνώνυμο: εκφυλιστική νόσος των αρθρώσεων, οστεοαρθρίτιδα, υπερτροφική οστεοαρθρίτιδα, οστεοαρθρίτιδα) σχετίζεται στενά με τον πόνο στον αυχένα και την πλάτη. Η οστεοαρθρίτιδα είναι μια χρόνια παθολογία των αρθρώσεων που χαρακτηρίζεται από την καταστροφή και την πιθανή απώλεια του αρθρικού χόνδρου σύμφωνα με άλλες αλλαγές στις αρθρώσεις, συμπεριλαμβανομένης της υπερτροφίας των οστών (σχηματισμός οστεοφύτων). Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν σταδιακή ανάπτυξη πόνου που αυξάνεται ή πυροδοτείται από τη δραστηριότητα, δυσκαμψία που βελτιώνεται σε λιγότερο από 30 λεπτά μετά την έναρξη της δραστηριότητας και σπάνια, οίδημα των αρθρώσεων. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με ακτινογραφία. Η θεραπεία περιλαμβάνει φυσικά μέτρα (συμπεριλαμβανομένης της αποκατάστασης), φαρμακευτική αγωγή και χειρουργική επέμβαση.

Η οστεοαρθρίτιδα είναι η πιο συχνή αρθρική νόσος, τα συμπτώματα της οποίας εμφανίζονται στην 4η - 5η δεκαετία της ζωής και είναι σχεδόν παγκόσμια στην ηλικία των 180 ετών. Μόνο οι μισοί από όσους έχουν οστεοαρθρίτιδα εμφανίζουν συμπτώματα της νόσου. Έως την ηλικία των 40 ετών, η οστεοαρθρίτιδα εμφανίζεται στους άνδρες λόγω τραυματισμού. Οι γυναίκες κυριαρχούν μεταξύ των ηλικιών 40 και 70, μετά την οποία η αναλογία ανδρών και γυναικών εξισορροπείται.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Παθοφυσιολογία της οστεοαρθρίτιδας

Οι φυσιολογικές αρθρώσεις έχουν μικρή τριβή κατά την κίνηση και δεν φθείρονται με κανονική χρήση, υπερβολική χρήση ή τραυματισμό. Ο υαλώδης χόνδρος δεν έχει αιμοφόρα αγγεία, νεύρα ή λεμφαγγεία. Αποτελείται κατά 95% από νερό και εξωκυττάρια ουσία και μόνο κατά 5% από χονδροκύτταρα. Τα χονδροκύτταρα έχουν τον μεγαλύτερο κυτταρικό κύκλο (παρόμοιο με τα κύτταρα του ΚΝΣ και τα μυϊκά κύτταρα). Η υγεία και η λειτουργία του χόνδρου εξαρτώνται από την εναλλασσόμενη πίεση και απελευθέρωση κατά τη διάρκεια της φόρτισης και της χρήσης βάρους (η πίεση εξωθεί το νερό από τον χόνδρο στην κοιλότητα της άρθρωσης και στα τριχοειδή αγγεία και τα φλεβίδια, ενώ η απελευθέρωση επιτρέπει στον χόνδρο να ισιώσει, να προσλάβει νερό και να απορροφήσει απαραίτητα θρεπτικά συστατικά).

Η οστεοαρθρίτιδα ξεκινά με βλάβη των ιστών λόγω μηχανικού τραύματος (π.χ. ρήξη μηνίσκου), διαρροής φλεγμονωδών μεσολαβητών από το αρθρικό υγρό στον χόνδρο ή διαταραχής του μεταβολισμού του χόνδρου. Η βλάβη των ιστών διεγείρει το χονδρόστεο να επιδιορθωθεί, γεγονός που αυξάνει τη σύνθεση πρωτεογλυκανών και κολλαγόνου. Ωστόσο, αυξάνεται επίσης η παραγωγή ενζύμων που προκαλούν βλάβη στον χόνδρο, όπως οι φλεγμονώδεις κυτοκίνες, οι οποίες κανονικά υπάρχουν σε μικρές ποσότητες. Οι φλεγμονώδεις μεσολαβητές ξεκινούν έναν φλεγμονώδη κύκλο που διεγείρει περαιτέρω τα χονδροκύτταρα και τα κύτταρα επένδυσης, οδηγώντας τελικά σε διάσπαση του χόνδρου. Τα χονδροκύτταρα υφίστανται απόπτωση. Καθώς ο χόνδρος καταστρέφεται, το εκτεθειμένο οστό σκληραίνει και γίνεται σκληρωτικό.

Η οστεοαρθρίτιδα επηρεάζει όλους τους ιστούς της άρθρωσης. Το υποχόνδριο οστό γίνεται πυκνότερο, εμφράσσεται, οστεοπορώνεται και αναπτύσσονται υποχόνδριες κύστεις. Η τάση του οστού να αναγεννάται προκαλεί υποχόνδρια σκλήρυνση και ανάπτυξη οστεοφύτων κατά μήκος του περιθωρίου της άρθρωσης. Ο αρθρικός υμένας φλεγμαίνει, παχύνεται και παράγει αρθρικό υγρό χαμηλότερου ιξώδους και μεγαλύτερου όγκου. Οι περιαρθρικοί τένοντες και σύνδεσμοι τείνονται και αναπτύσσονται τενοντίτιδα και συσπάσεις. Καθώς η άρθρωση υποκινητική, οι περιβάλλοντες μύες αποδυναμώνονται και εκτελούν μια λιγότερο αποτελεσματική σταθεροποιητική λειτουργία. Οι μηνίσκοι ραγίζουν και μπορεί να θρυμματιστούν.

Η οστεοαρθρίτιδα της σπονδυλικής στήλης μπορεί να προκαλέσει έντονη πάχυνση και πολλαπλασιασμό του οπίσθιου επιμήκους συνδέσμου στο επίπεδο του δίσκου, οδηγώντας σε συμπίεση του κοιλιακού νωτιαίου μυελού. Η υπερτροφία και η υπερπλασία του ωχρού συνδέσμου συχνά προκαλούν συμπίεση του οπίσθιου νωτιαίου μυελού. Αντίθετα, τα πρόσθια και οπίσθια γάγγλια της σπονδυλικής ρίζας και το κοινό νωτιαίο νεύρο προστατεύονται σχετικά καλά στο μεσοσπονδύλιο τρήμα, όπου καταλαμβάνουν μόνο το 25% του ελεύθερου και καλά προστατευμένου χώρου.

Συμπτώματα οστεοαρθρίτιδας

Η οστεοαρθρίτιδα ξεκινά σταδιακά σε μία ή περισσότερες αρθρώσεις. Ο πόνος είναι ένα πρώιμο σύμπτωμα, που μερικές φορές περιγράφεται ως βαθύς πόνος. Ο πόνος συνήθως επιδεινώνεται από το σωματικό βάρος (όρθια θέση) και ανακουφίζεται με την ανάπαυση, αλλά τελικά γίνεται σταθερός. Η δυσκαμψία γίνεται αισθητή κατά το ξύπνημα ή μετά την ανάπαυση, αλλά διαρκεί λιγότερο από 30 λεπτά και ανακουφίζεται με την κίνηση. Καθώς η οστεοαρθρίτιδα εξελίσσεται, η κίνηση της άρθρωσης περιορίζεται και εμφανίζεται πόνος και κριγμός ή τρίξιμο στην άρθρωση. Ο πολλαπλασιασμός του χόνδρου, των οστών, των συνδέσμων, των τενόντων, της κάψας, του αρθρικού υμένα, σε συνδυασμό με ποικίλους βαθμούς αρθρικής συλλογής, οδηγεί τελικά στη διεύρυνση της άρθρωσης, χαρακτηριστικό της οστεοαρθρίτιδας. Μπορεί τελικά να αναπτυχθεί σύσπαση κάμψης. Σπάνια, μπορεί να αναπτυχθεί οξεία σοβαρή αρθρίτιδα.

Οι αρθρώσεις που προσβάλλονται συχνότερα στη γενικευμένη οστεοαρθρίτιδα είναι οι άπω μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις, οι εγγύς μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις (αναπτύσσονται οι λεμφαδένες Heberden και Bouchard), η πρώτη καρπομετακάρπια άρθρωση, οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι και οι ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις των αυχενικών και οσφυϊκών σπονδύλων, η πρώτη μετακαρποφαλαγγική άρθρωση, το ισχίο και το γόνατο.

Η οστεοαρθρίτιδα της αυχενικής και οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης μπορεί να οδηγήσει σε μυελοπάθεια ή ριζοπάθεια. Τα κλινικά συμπτώματα της μυελοπάθειας είναι συνήθως ήπια. Η ριζοπάθεια μπορεί να είναι κλινικά εμφανής, αλλά είναι ασυνήθιστη επειδή οι νευρικές ρίζες και τα γάγγλια προστατεύονται καλά. Μπορεί να εμφανιστεί ανεπάρκεια σπονδυλικής αρτηρίας, έμφραγμα του νωτιαίου μυελού και συμπίεση του οισοφάγου από οστεόφυτα, αλλά είναι ασυνήθιστα. Τα συμπτώματα της οστεοαρθρίτιδας μπορεί επίσης να προέρχονται από το υποχόνδριο οστό, τις συνδεσμικές δομές, τον αρθρικό υμένα, τους περιαρθρικούς θύλακες, τις κάψουλες, τους μύες, τους τένοντες, τους δίσκους και το περιόστεο, καθώς όλα έχουν αλγοϋποδοχείς. Η αυξημένη φλεβική πίεση κάτω από το υποχόνδριο οστό στον μυελό των οστών μπορεί να προκαλέσει πόνο (μερικές φορές ονομάζεται «οστική στηθάγχη»).

Η οστεοαρθρίτιδα του ισχίου προκαλεί σταδιακή μείωση του εύρους κίνησης.

Ο πόνος μπορεί να γίνει αισθητός στην περιοχή της βουβωνικής χώρας, στην περιοχή του μείζονος τροχαντήρα και να αντανακλάται στο γόνατο. Όταν ο χόνδρος της άρθρωσης του γόνατος χάνεται (ο έσω χόνδρος χάνεται στο 70% των περιπτώσεων), οι σύνδεσμοι εξασθενούν και η άρθρωση χάνει τη σταθερότητά της, ενώ τοπικός πόνος προέρχεται από τους συνδέσμους και τους τένοντες.

Η ευαισθησία κατά την ψηλάφηση και ο πόνος κατά τις παθητικές κινήσεις είναι σχετικά όψιμα συμπτώματα. Ο μυϊκός σπασμός και οι συσπάσεις διατηρούν τον πόνο. Ο μηχανικός αποκλεισμός λόγω της παρουσίας χαλαρών σωμάτων στην κοιλότητα της άρθρωσης ή ενός ανώμαλα τοποθετημένου μηνίσκου μπορεί να οδηγήσει σε αποκλεισμό (κλείδωμα) της άρθρωσης ή σε αστάθειά της. Μπορούν επίσης να αναπτυχθούν υπεξάρθρημα και παραμορφώσεις.

Η διαβρωτική οστεοαρθρίτιδα του χεριού μπορεί να προκαλέσει αρθρίτιδα και σχηματισμό κύστεων.

Προσβάλλει κυρίως τις άπω και εγγύς μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις. Η πρώτη καρποπετακάρπια άρθρωση εμπλέκεται στο 20% των περιπτώσεων οστεοαρθρίτιδας του χεριού, αλλά οι μετακαρποφαλαγγικές αρθρώσεις και ο καρπός συνήθως δεν προσβάλλονται.

Πώς ταξινομείται η οστεοαρθρίτιδα;

Η οστεοαρθρίτιδα ταξινομείται ως πρωτοπαθής (ιδιοπαθής) ή δευτεροπαθής λόγω γνωστών αιτιών. Η πρωτοπαθής οστεοαρθρίτιδα μπορεί να εντοπιστεί σε μια συγκεκριμένη άρθρωση (π.χ., η χονδρομαλάκυνση της επιγονατίδας είναι μια ήπια μορφή οστεοαρθρίτιδας που εμφανίζεται σε νεαρούς ενήλικες). Εάν η πρωτοπαθής οστεοαρθρίτιδα περιλαμβάνει πολλαπλές αρθρώσεις, ταξινομείται ως πρωτοπαθής γενικευμένη οστεοαρθρίτιδα. Η πρωτοπαθής οστεοαρθρίτιδα συνήθως υποδιαιρείται με βάση τη θέση της βλάβης (π.χ., χέρι, πόδι, γόνατο, ισχίο). Η δευτεροπαθής οστεοαρθρίτιδα προκύπτει από καταστάσεις που μεταβάλλουν το μικροπεριβάλλον του χόνδρου. Αυτές περιλαμβάνουν σημαντικό τραύμα, συγγενείς ανωμαλίες του χόνδρου, μεταβολικά ελαττώματα (π.χ. αιμοχρωμάτωση, νόσο του Wilson), μεταλοιμώδη αρθρίτιδα, ενδοκρινοπάθειες, νευροπαθητικές αλλαγές, ασθένειες που βλάπτουν την κανονική δομή και λειτουργία του υαλώδους χόνδρου (π.χ. ρευματοειδής αρθρίτιδα, ουρική αρθρίτιδα, χονδροασβέστωση).

Διάγνωση οστεοαρθρίτιδας

Η υποψία οστεοαρθρίτιδας θα πρέπει να τίθεται σε ασθενείς με σταδιακή εμφάνιση συμπτωμάτων και σημείων, ιδιαίτερα σε ενήλικες. Όταν υπάρχει υποψία οστεοαρθρίτιδας, θα πρέπει να λαμβάνονται ακτινογραφίες των πιο συμπτωματικών αρθρώσεων. Οι ακτινογραφίες συνήθως δείχνουν οριακά οστεοφύτα, στένωση του αρθρικού χώρου, αυξημένη υποχόνδρια οστική πυκνότητα, υποχόνδριες κύστεις, αναδιαμόρφωση των οστών και αυξημένο αρθρικό υγρό. Οι ακτινογραφίες γόνατος σε όρθια θέση είναι πιο ευαίσθητες για τη στένωση του αρθρικού χώρου.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις είναι φυσιολογικές στην οστεοαρθρίτιδα, αλλά μπορεί να χρειαστούν για τον αποκλεισμό άλλων διαταραχών (π.χ. ρευματοειδής αρθρίτιδα) ή για τη διάγνωση διαταραχών που προκαλούν δευτεροπαθή οστεοαρθρίτιδα. Εάν το αρθρικό υγρό είναι αυξημένο στην οστεοαρθρίτιδα, η εξέτασή του μπορεί να βοηθήσει στη διαφοροποίηση της οστεοαρθρίτιδας από τη φλεγμονώδη αρθρίτιδα. Στην οστεοαρθρίτιδα, το αρθρικό υγρό είναι διαυγές, ιξώδες και δεν περιέχει περισσότερα από 2.000 λευκοκύτταρα ανά 1 μl. Η οστεοαρθρίτιδα που επηρεάζει τις αρθρώσεις σε ασυνήθιστες θέσεις θα πρέπει να εγείρει υποψίες για τη δευτεροπαθή φύση της. Οι μελέτες σε αυτή την περίπτωση θα πρέπει να στοχεύουν στον εντοπισμό της πρωτοπαθούς διαταραχής (π.χ. ενδοκρινική, μεταβολική, νεοπλασματική, βιομηχανική).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας

Η οστεοαρθρίτιδα συνήθως εξελίσσεται περιοδικά, αλλά περιστασιακά σταματά ή υποχωρεί χωρίς εμφανή αιτία. Οι στόχοι της θεραπείας είναι η μείωση του πόνου, η διατήρηση του εύρους κίνησης των αρθρώσεων και η βελτιστοποίηση της λειτουργίας των αρθρώσεων και της συνολικής λειτουργίας τους. Η κύρια θεραπεία για την οστεοαρθρίτιδα περιλαμβάνει φυσικοθεραπεία (διευκόλυνση), συσκευές υποστήριξης, προπόνηση δύναμης, ευλυγισία και αντοχή, καθώς και τροποποίηση της καθημερινής δραστηριότητας. Η επικουρική θεραπεία για την οστεοαρθρίτιδα περιλαμβάνει ΜΣΑΦ (π.χ. δικλοφενάκη, λορνοξικάμη), τιζανιδίνη και χειρουργική επέμβαση.

Η θεραπεία αποκατάστασης της οστεοαρθρίτιδας θα πρέπει να ξεκινά πριν εμφανιστούν σημάδια αναπηρίας. Οι ασκήσεις (διάφορες κινήσεις, ισομετρικές, ισότονες, ισοκινητικές, στάσης, δύναμης) διατηρούν την υγεία του χόνδρου και αυξάνουν την αντίσταση των τενόντων και των μυών στα κινητικά φορτία. Οι ασκήσεις μπορούν μερικές φορές να σταματήσουν ή και να προωθήσουν την αντίστροφη εξέλιξη της οστεοαρθρίτιδας του ισχίου και του γόνατος. Οι ασκήσεις διατάσεων θα πρέπει να εκτελούνται καθημερινά. Η ακινητοποίηση για ένα λίγο πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα μπορεί να συμβάλει σε συσπάσεις και επιδείνωση της κλινικής πορείας. Ωστόσο, κάποια ανάπαυση (4-6 ώρες την ημέρα) μπορεί να είναι χρήσιμη για τη διατήρηση μιας ισορροπίας μεταξύ δραστηριότητας και ανάπαυσης.

Η τροποποίηση των καθημερινών δραστηριοτήτων μπορεί να είναι χρήσιμη. Για παράδειγμα, ένας ασθενής με οστεοαρθρίτιδα της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, του ισχίου ή του γόνατος θα πρέπει να αποφεύγει τις βαθιές μαλακές καρέκλες και τις θέσεις που σχετίζονται με υπερφόρτωση στάσης και δυσκολία στην ορθοστασία. Η τακτική χρήση μαξιλαριού γονάτου προάγει την ανάπτυξη συσπάσεων και θα πρέπει να αποφεύγεται. Ο ασθενής θα πρέπει να κάθεται με ίσια πλάτη χωρίς να γλιστράει στην καρέκλα, να κοιμάται σε σκληρό κρεβάτι και να χρησιμοποιεί συσκευές για άνετη ρύθμιση του καθίσματος του οδηγού με κλίση προς τα εμπρός, να κάνει γυμναστική στάσης, να φοράει άνετα παπούτσια με καλή στήριξη των ποδιών ή αθλητικά παπούτσια, να συνεχίζει την εργασία και τη σωματική δραστηριότητα.

Η φαρμακευτική αγωγή αποτελεί συμπλήρωμα του προγράμματος φυσικής αγωγής. Η ακεταμινοφαίνη σε δόσεις μεγαλύτερες από 1 g την ημέρα μπορεί να μειώσει τον πόνο και να είναι ασφαλής. Ωστόσο, μπορεί να απαιτείται πιο ισχυρή αναλγητική αγωγή.

Τα ΜΣΑΦ μπορούν να ληφθούν υπόψη εάν ο ασθενής έχει ανθεκτικό πόνο ή σημάδια φλεγμονής (έξαψη, τοπική υπερθερμία). Τα ΜΣΑΦ μπορούν να χρησιμοποιηθούν ταυτόχρονα με άλλα αναλγητικά (π.χ. τιζανιδίνη, τραμαδόλη, οπιοειδή) για την επίτευξη καλύτερου ελέγχου του πόνου και των συμπτωμάτων.

Τα μυοχαλαρωτικά (συνήθως σε χαμηλές δόσεις) σπάνια βοηθούν στη μείωση του πόνου από τους σπασμωδικούς μύες που υποστηρίζουν την οστεοαρθριτική άρθρωση. Σε ηλικιωμένους, ωστόσο, μπορεί να τείνουν να προκαλούν περισσότερες παρενέργειες παρά οφέλη.

Τα από του στόματος χορηγούμενα κορτικοστεροειδή δεν παίζουν κάποιο ρόλο. Ωστόσο, τα ενδοαρθρικά depot κορτικοστεροειδή βοηθούν στη μείωση του πόνου και στην αύξηση του εύρους κίνησης της άρθρωσης όταν υπάρχει αρθρική συλλογή ή φλεγμονή. Αυτά τα φάρμακα δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται περισσότερες από 4 φορές το χρόνο σε καμία από τις προσβεβλημένες άρθρωση.

Η συνθετική υαλουρονιδάση (ένα ανάλογο του υαλουρονικού οξέος, ένα φυσιολογικό συστατικό της άρθρωσης) μπορεί να εγχυθεί στην άρθρωση του γόνατος για τη μείωση του πόνου για μεγάλο χρονικό διάστημα (πάνω από ένα χρόνο). Η θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας πραγματοποιείται με μια σειρά από 3 έως 5 εβδομαδιαίες ενέσεις.

Στην οστεοαρθρίτιδα της σπονδυλικής στήλης, του γόνατος ή της πρώτης καρπομετακάρπιας άρθρωσης, μπορούν να χρησιμοποιηθούν διάφορες επιλογές για την ανακούφιση από τον πόνο και την αποκατάσταση της λειτουργίας, αλλά η διατήρηση της κινητικότητας θα πρέπει να περιλαμβάνει συγκεκριμένα προγράμματα άσκησης. Στη διαβρωτική οστεοαρθρίτιδα, οι ασκήσεις εύρους κίνησης μπορούν να πραγματοποιηθούν σε ζεστό νερό για να αποφευχθούν οι συσπάσεις. Άλλες επιλογές ανακούφισης από τον πόνο περιλαμβάνουν τον βελονισμό, τη διαδερμική ηλεκτρική νευρική διέγερση και την τοπική θεραπεία με καψαϊκίνη. Η πεταλεκτομή, η οστεοτομία και η ολική αντικατάσταση άρθρωσης θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη μόνο όταν οι μη χειρουργικές θεραπείες αποτύχουν.

Η θειική γλυκοζαμίνη 1500 mg ημερησίως πιθανώς μειώνει τον πόνο και τη φθορά των αρθρώσεων, ενώ η θειική χονδροϊτίνη 1200 mg ημερησίως μπορεί επίσης να μειώσει τον πόνο. Η αποτελεσματικότητά τους δεν έχει ακόμη αποδειχθεί. Πειραματικές μελέτες αξιολογούν την πιθανότητα μεταμόσχευσης χονδροκυττάρων.