Υπογλυκαιμία

Η υπογλυκαιμία που δεν σχετίζεται με την εξωγενή χορήγηση ινσουλίνης είναι ένα ασυνήθιστο κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από χαμηλή γλυκόζη πλάσματος, συμπτωματική διέγερση του συμπαθητικού συστήματος και δυσλειτουργία του ΚΝΣ. Η υπογλυκαιμία προκαλείται από πολλά φάρμακα και ασθένειες. Η διάγνωση απαιτεί εξετάσεις αίματος κατά την παρουσία συμπτωμάτων ή κατά τη διάρκεια 72ωρης νηστείας. Η θεραπεία της υπογλυκαιμίας περιλαμβάνει την παροχή γλυκόζης σε συνδυασμό με τη θεραπεία της υποκείμενης αιτίας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Αιτίες υπογλυκαιμίες

Η συμπτωματική υπογλυκαιμία που δεν σχετίζεται με τη θεραπεία του διαβήτη είναι σχετικά σπάνια, εν μέρει λόγω αντισταθμιστικών μηχανισμών για την αντιστάθμιση των χαμηλών επιπέδων γλυκόζης στο αίμα. Τα επίπεδα γλυκαγόνης και επινεφρίνης αυξάνονται ως απόκριση στην οξεία υπογλυκαιμία και αποτελούν την πρώτη γραμμή άμυνας. Τα επίπεδα κορτιζόλης και αυξητικής ορμόνης αυξάνονται επίσης απότομα και παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάρρωση από παρατεταμένη υπογλυκαιμία. Το όριο για την απελευθέρωση αυτών των ορμονών είναι συνήθως υψηλότερο από ό,τι για τη συμπτωματική υπογλυκαιμία.

Οι αιτίες της φυσιολογικής υπογλυκαιμίας μπορούν να ταξινομηθούν ως αντιδραστικές (μεταγευματική) ή νηστείας, ινσουλινοεξαρτώμενες ή μη ινσουλινοεξαρτώμενες, φαρμακευτικές ή μη φαρμακευτικές. Οι ινσουλινοεξαρτώμενες αιτίες περιλαμβάνουν την εξωγενή χορήγηση ινσουλίνης ή εκκριταγωγών ινσουλίνης ή όγκους που παράγουν ινσουλίνη (ινσουλινώματα).

Μια χρήσιμη πρακτική ταξινόμηση βασίζεται στην κλινική κατάσταση: την εμφάνιση υπογλυκαιμίας σε φαινομενικά υγιείς ή ασθενείς ασθενείς. Εντός αυτών των κατηγοριών, οι αιτίες της υπογλυκαιμίας μπορούν να χωριστούν σε φαρμακευτικές και άλλες αιτίες. Η ψευδουπογλυκαιμία εμφανίζεται όταν τα δείγματα αίματος υποβάλλονται σε αργή επεξεργασία σε μη προετοιμασμένους σωλήνες και η γλυκόζη προσλαμβάνεται από κύτταρα όπως τα ερυθρά αιμοσφαίρια και τα λευκά αιμοσφαίρια (ειδικά όταν ο αριθμός τους είναι αυξημένος, όπως στη λευχαιμία ή την πολυκυτταραιμία). Η πλασματική υπογλυκαιμία είναι η πραγματική υπογλυκαιμία που προκαλείται από μη θεραπευτική χορήγηση ινσουλίνης ή σουλφονυλουριών.

[ 5 ]

Συμπτώματα υπογλυκαιμίες

Η διέγερση της αυτόνομης δραστηριότητας σε απόκριση στη χαμηλή γλυκόζη πλάσματος προκαλεί αυξημένη εφίδρωση, ναυτία, φόβο, άγχος, αυξημένο καρδιακό ρυθμό, πιθανώς πείνα και παραισθησία. Η ανεπαρκής παροχή γλυκόζης στον εγκέφαλο προκαλεί πονοκέφαλο, θολή ή διπλή όραση, μειωμένη συνείδηση, περιορισμένη ομιλία, επιληπτικές κρίσεις και κώμα.

Υπό ελεγχόμενες συνθήκες, ξεκινούν σε επίπεδα γλυκόζης πλάσματος 60 mg/dL (3,33 mmol/L) ή χαμηλότερα, και τα συμπτώματα από το ΚΝΣ εμφανίζονται σε επίπεδα 50 mg/dL (2,78 mmol/L) ή χαμηλότερα. Ωστόσο, η υπογλυκαιμία, τα συμπτώματα της οποίας έχουν εμφανή σημάδια, είναι πολύ πιο συχνή από την ίδια την πάθηση. Πολλά άτομα με αυτά τα επίπεδα γλυκόζης δεν έχουν συμπτώματα, ενώ πολλά άτομα με φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης έχουν συμπτώματα χαρακτηριστικά της υπογλυκαιμίας.

[ 6 ]

Διαγνωστικά υπογλυκαιμίες

Κατ' αρχήν, η διάγνωση της υπογλυκαιμίας απαιτεί τον προσδιορισμό χαμηλού επιπέδου γλυκόζης [< 50 mg/dL (< 2,78 mmol/L)] κατά την εμφάνιση υπογλυκαιμικών συμπτωμάτων και την απόκριση των συμπτωμάτων στη χορήγηση γλυκόζης. Εάν ο γιατρός είναι παρών όταν εμφανίζονται τα συμπτώματα, θα πρέπει να γίνει εξέταση γλυκόζης αίματος. Εάν το επίπεδο γλυκόζης είναι εντός του φυσιολογικού εύρους, αποκλείεται η υπογλυκαιμία και δεν απαιτούνται περαιτέρω εξετάσεις. Εάν το επίπεδο γλυκόζης είναι πολύ χαμηλό, η ινσουλίνη ορού, το C-πεπτίδιο και η προϊνσουλίνη που μετρώνται στον ίδιο σωλήνα μπορούν να βοηθήσουν στη διαφοροποίηση της ινσουλινοεξαρτώμενης από την μη ινσουλινοεξαρτώμενη, της πλασματικής από την φυσιολογική υπογλυκαιμία και μπορεί να αποτρέψουν την ανάγκη για περαιτέρω εξετάσεις. Τα επίπεδα του ινσουλινοειδούς αυξητικού παράγοντα-2 (IGF-2) μπορούν να βοηθήσουν στην αναγνώριση όγκων μη νησιδιακών κυττάρων (όγκοι που εκκρίνουν IGF-2), μιας σπάνιας αιτίας υπογλυκαιμίας.

Ωστόσο, οι γιατροί σπάνια είναι παρόντες όταν οι ασθενείς εμφανίζουν συμπτώματα που υποδηλώνουν υπογλυκαιμία. Τα οικιακά γλυκόμετρα δεν ανιχνεύουν αξιόπιστα την υπογλυκαιμία και δεν υπάρχουν σαφή όρια για τα επίπεδα HbA1c που να διαφοροποιούν την παρατεταμένη υπογλυκαιμία από την νορμογλυκαιμία. Έτσι, η ανάγκη για πιο δαπανηρές διαγνωστικές εξετάσεις βασίζεται στην πιθανότητα υποκείμενων διαταραχών που προκαλούν υπογλυκαιμία, σε συνδυασμό με τις κλινικές εκδηλώσεις και τη συννοσηρότητα του ασθενούς.

Το διαγνωστικό πρότυπο είναι η 72ωρη νηστεία υπό ελεγχόμενες συνθήκες. Οι ασθενείς πίνουν μόνο μη αλκοολούχα, μη καφεϊνούχα ποτά και η γλυκόζη πλάσματος μετράται κατά την έναρξη όταν εμφανίζονται συμπτώματα και κάθε 4 έως 6 ώρες ή 1 έως 2 ώρες εάν η γλυκόζη πέσει κάτω από 60 mg/dL (3,3 mmol/L). Η ινσουλίνη ορού, το C-πεπτίδιο και η προϊνσουλίνη θα πρέπει να μετρώνται κατά τη διάρκεια περιόδων υπογλυκαιμίας για τη διαφοροποίηση της ενδογενούς από την εξωγενή (πλαστική) υπογλυκαιμία. Η νηστεία διακόπτεται μετά από 72 ώρες εάν ο ασθενής έχει παραμείνει ασυμπτωματικός και τα επίπεδα γλυκόζης έχουν παραμείνει εντός του φυσιολογικού εύρους ή νωρίτερα εάν τα επίπεδα γλυκόζης ήταν κάτω από 45 mg/dL (2,5 mmol/L) και έχουν εμφανιστεί συμπτώματα υπογλυκαιμίας.

Στο τέλος της νηστείας, μετράται το β-υδροξυβουτυρικό (το επίπεδό του θα πρέπει να είναι χαμηλό στο ινσουλίνωμα), μετρώνται οι σουλφονυλουρίες ορού για την ανίχνευση φαρμακευτικής υπογλυκαιμίας και μετρώνται τα επίπεδα γλυκόζης στο πλάσμα μετά από ενδοφλέβια χορήγηση γλυκαγόνης για την ανίχνευση αύξησης, η οποία είναι τυπική για το ινσουλίνωμα. Δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με την ευαισθησία, την ειδικότητα και την προγνωστική αξία του προσδιορισμού της υπογλυκαιμίας χρησιμοποιώντας αυτό το σχήμα. Δεν υπάρχει συγκεκριμένη χαμηλή τιμή γλυκόζης που θα μπορούσε να θέσει με σαφήνεια την παθολογική υπογλυκαιμία κατά τη διάρκεια 72 ωρών νηστείας. Οι γυναίκες έχουν χαμηλότερα επίπεδα γλυκόζης νηστείας σε σύγκριση με τους άνδρες και μπορούν να παρατηρηθούν επίπεδα γλυκόζης έως και 30 mg/dL χωρίς την εμφάνιση χαρακτηριστικών συμπτωμάτων. Εάν δεν έχει παρατηρηθεί συμπτωματική γλυκαιμία για 72 ώρες, ο ασθενής θα πρέπει να ασκείται για 30 λεπτά. Εάν δεν αναπτυχθεί υπογλυκαιμία μετά από αυτό, η πιθανότητα ινσουλινώματος αποκλείεται εντελώς και δεν ενδείκνυται περαιτέρω έλεγχος.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Θεραπεία υπογλυκαιμίες

Η άμεση αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας περιλαμβάνει την παροχή γλυκόζης. Οι ασθενείς που μπορούν να φάνε μπορούν να πίνουν χυμούς, ζαχαρόνερο ή διαλύματα γλυκόζης, να τρώνε καραμέλες ή άλλα γλυκά ή να μασούν δισκία γλυκόζης εάν εμφανιστούν συμπτώματα. Σε βρέφη και μικρά παιδιά μπορεί να χορηγηθεί διάλυμα δεξτρόζης 10% με ενδοφλέβια έγχυση με ρυθμό bolus 2-5 mg/kg. Σε ενήλικες και μεγαλύτερα παιδιά που δεν μπορούν να πιουν ή να φάνε μπορεί να χορηγηθεί γλυκαγόνη 0,5 (< 20 kg) ή 1 mg υποδόρια ή ενδομυϊκά ή διάλυμα δεξτρόζης 50% 50-100 ml ενδοφλεβίως με bolus, με ή χωρίς συνεχή έγχυση διαλύματος δεξτρόζης 5-10% σε ποσότητα επαρκή για την ανακούφιση των συμπτωμάτων. Η αποτελεσματικότητα της χορήγησης γλυκαγόνης εξαρτάται από τα αποθέματα γλυκογόνου στο ήπαρ. Η γλυκαγόνη έχει μικρή επίδραση στα επίπεδα γλυκόζης στο πλάσμα σε ασθενείς που βρίσκονται σε νηστεία ή κατά τη διάρκεια παρατεταμένων περιόδων υπογλυκαιμίας.

Θα πρέπει επίσης να αντιμετωπίζονται οι υποκείμενες αιτίες της υπογλυκαιμίας. Οι όγκοι από νησιδιακά και μη νησιδιακά κύτταρα θα πρέπει πρώτα να εντοπίζονται και στη συνέχεια να αφαιρούνται με εκπυρήνιση ή μερική παγκρεατεκτομή. Υπάρχει ένα ποσοστό υποτροπής περίπου 6% στα 10 χρόνια. Η διαζοξίδη και η οκτρεοτίδη μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον έλεγχο των συμπτωμάτων ενώ ο ασθενής προετοιμάζεται για χειρουργική επέμβαση ή όταν η χειρουργική επέμβαση απορριφθεί ή είναι αδύνατη. Η διάγνωση της υπερτροφίας των νησιδιακών κυττάρων γίνεται συχνότερα με αποκλεισμό, όταν έχει αναζητηθεί αλλά δεν έχει βρεθεί όγκος από νησιδιακά κύτταρα. Θα πρέπει να διακόπτεται η χορήγηση φαρμάκων που προκαλούν υπογλυκαιμία και αλκοόλ. Θα πρέπει επίσης να αντιμετωπίζονται κληρονομικές και ενδοκρινικές διαταραχές, η ηπατική, νεφρική και καρδιακή ανεπάρκεια, η σήψη και το σοκ.