Γάγγραινα του ποδιού

Η γάγγραινα του ποδιού είναι νέκρωση ιστών που αναπτύσσεται μετά από τραυματισμό ή ως αποτέλεσμα κυκλοφορικών προβλημάτων σε αυτήν την περιοχή.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Πόσο συχνή είναι η γάγγραινα των ποδιών;

Οι εξουδετερωτικές ασθένειες των αρτηριών των ποδιών επηρεάζουν έως και το 2% του παγκόσμιου πληθυσμού, με τη συντριπτική πλειοψηφία τους να είναι άνδρες. Η σταδιακή εξέλιξη της παθολογίας σε διάστημα 5 ετών οδηγεί σε κρίσιμη ισχαιμία των κάτω άκρων στο 10-40% των ασθενών. Η θνησιμότητα κυμαίνεται μεταξύ 6-35%.

Σε 30-60% των περιπτώσεων, η γάγγραινα προκαλείται από οξεία απόφραξη των κύριων αρτηριών, με θνησιμότητα που φτάνει το 45%. Η θνησιμότητα στη νέκρωση των άκρων που προκαλείται από ειλεομηριαία φλεβοθρόμβωση, μια μάλλον σπάνια αλλά εξαιρετικά σοβαρή παθολογία, φτάνει το 60%.

Τι προκαλεί γάγγραινα του ποδιού;

Η γάγγραινα του ποδιού χαρακτηρίζει το τελικό στάδιο της χρόνιας αρτηριακής ανεπάρκειας των ποδιών. Προκαλείται από σταδιακά εξελισσόμενες παθήσεις των κύριων αρτηριών. Η αιφνίδια απόφραξη των κύριων αρτηριών των κάτω άκρων κατά την εμβολή ή τη θρόμβωσή τους οδηγεί σε οξεία ισχαιμία. Η ανάπτυξη συσπάσεων στις αρθρώσεις υποδηλώνει θάνατο μυϊκού ιστού. Η μορφολογική εξέταση τέτοιων ασθενών αποκαλύπτει νέκρωση των ιστών των ποδιών, παρά την απουσία εξωτερικών σημείων γάγγραινας.

Ειλεομηριαία φλεβοθρόμβωση, που εμφανίζεται με την ανάπτυξη της λεγόμενης μπλε φλεγμασίας του άκρου. διαταραχή της ροής του αίματος σε μικρά "μη κύρια" αγγεία (για παράδειγμα, στον σακχαρώδη διαβήτη και σε διάφορες αρτηρίτιδες), τραύμα (μηχανικό, θερμικό, χημικό) των περιφερικών τμημάτων των ποδιών - όλα αυτά οδηγούν επίσης σε καταστροφή και νέκρωση των ιστών. Το αποτέλεσμα της νόσου μπορεί να είναι όχι μόνο η απώλεια ενός ποδιού, αλλά και ο θάνατος του ασθενούς λόγω δηλητηρίασης.

Τι είδους γάγγραινα ποδιών υπάρχουν;

Ανάλογα με την αντίδραση των ιστών που περιβάλλουν την νεκρωτική εστίαση, διακρίνεται η υγρή και η ξηρή γάγγραινα του ποδιού.

Η υγρή μορφή χαρακτηρίζεται από υπεραιμία, πρήξιμο των ιστών γύρω από τις νεκρωτικές μάζες σε συνδυασμό με χαρακτηριστική δυσάρεστη οσμή. Κατά κανόνα, η ανάπτυξή της προκαλείται από σηπτικούς μικροοργανισμούς.

Πώς αναγνωρίζεται η γάγγραινα του ποδιού;

Κατά την εξέταση ενός ασθενούς με γάγγραινα του ποδιού, είναι σημαντικό να προσδιοριστεί η υποκείμενη αιτία ανάπτυξής της, καθώς και να αξιολογηθεί η βιωσιμότητα των ιστών του ποδιού σε διάφορα επίπεδα. Μετά από όλες τις εξετάσεις, είναι απαραίτητο να αποφασιστεί η δυνατότητα διενέργειας επαναγγείωσης του άκρου, προκειμένου να αποφευχθεί η εξέλιξη της νέκρωσης.

Η αρτηριακή ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται από μούδιασμα και συνεχή πόνο στα πόδια, ο οποίος μειώνεται όταν το πόδι χαμηλώνει. Ιστορικό σταδιακά αυξανόμενης διαλείπουσας χωλότητας είναι χαρακτηριστικό της αποφρακτικής θρομβοαγγειίτιδας ή της μη ειδικής αορτοαρτηρίτιδας σε νεαρή ηλικία και της αποφρακτικής αθηροσκλήρωσης στους ηλικιωμένους. Μια έντονη ψυχρότητα των ποδιών, μειωμένη ευαισθησία και κινητική δραστηριότητα παρατηρούνται με εμβολή ή θρόμβωση των κύριων αρτηριών των ποδιών. Η ταχεία ανάπτυξη οιδήματος είναι χαρακτηριστική της φλεβοθρόμβωσης. Ο μέτριος πόνος που εντοπίζεται στη ζώνη νέκρωσης είναι χαρακτηριστικός των ασθενειών που βασίζονται σε μικροκυκλοφορικές διαταραχές.

Κατά την εξέταση ενός ασθενούς με γάγγραινα του κάτω άκρου, πρέπει να δοθεί προσοχή στη θέση του. Έτσι, για έναν ασθενή με μη αντιρροπούμενη αρτηριακή ανεπάρκεια, η καθιστή θέση σε κρεβάτι με χαμηλωμένο πόδι, το οποίο τρίβει περιοδικά, είναι τυπική. Αντίθετα, με φλεβική παθολογία, ο ασθενής, κατά κανόνα, ξαπλώνει με ανυψωμένο κάτω άκρο.

Η αιτιολογία της νέκρωσης μπορεί επίσης να κριθεί από την εμφάνιση του άκρου. Η υποτροφία, η έλλειψη τριχώματος, η μυκητιασική λοίμωξη των ονυχίων είναι χαρακτηριστικά σημάδια χρόνιας αρτηριακής ανεπάρκειας. Το οίδημα και η κυάνωση ή η ωχρότητα των ποδιών είναι τυπικά για οξεία φλεβική ή αρτηριακή ανεπάρκεια, αντίστοιχα.

Το κρύο δέρμα κατά την ψηλάφηση υποδηλώνει ισχαιμία άκρου. Το βασικό στάδιο της κλινικής εξέτασης ενός ασθενούς με τροφικές διαταραχές είναι ο προσδιορισμός του αρτηριακού σφυγμού στο προσβεβλημένο άκρο. Εάν ο σφυγμός ανιχνευθεί στα περιφερικά τμήματα, τότε μπορεί να αποκλειστεί παθολογία της κύριας ροής αίματος. Η απουσία σφυγμού σε τυπικά σημεία (κάτω από τη βουβωνική πτυχή, στο ιγνυακό βόθρο, στο πίσω μέρος ή πίσω από το έσω σφυρό) υποδηλώνει αρτηριακή ανεπάρκεια. Η σύσπαση στις αρθρώσεις του αστραγάλου ή του γονάτου είναι τυπική για σοβαρή ισχαιμία.

Η γάγγραινα του ποδιού απαιτεί τυπικές εξετάσεις για χειρουργικούς ασθενείς:

• γενική εξέταση αίματος;
• βιοχημική εξέταση αίματος;
• προσδιορισμός των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα.

Απαιτείται μικροβιολογική εξέταση της νεκρωτικής εστίασης, με προσδιορισμό της ευαισθησίας της μικροχλωρίδας σε διάφορα αντιβακτηριακά φάρμακα.

Συνιστάται η έναρξη της ενόργανης εξέτασης του ασθενούς με υπερηχογραφική αμφίδρομη αγγειοσάρωση. Αυτή η μέθοδος επιτρέπει την απάντηση σε πολλά θεμελιώδη ερωτήματα.

• Υπάρχει κάποια σημαντική παθολογία των κύριων αγγείων των ποδιών;
• Είναι δυνατή η χειρουργική επαναγγείωση του άκρου;
• Συνοδεύεται η αποφρακτική-στενωτική βλάβη των κύριων αρτηριών από έντονες αιμοδυναμικές διαταραχές;

Η απάντηση στο τελευταίο ερώτημα μπορεί να ληφθεί μετρώντας τη συστολική πίεση στις κύριες αρτηρίες στο κάτω τρίτο του ποδιού χρησιμοποιώντας υπερηχογράφημα Doppler. Η συστολική πίεση στις κνημιαίες αρτηρίες κάτω από 50 mm Hg ή ο δείκτης αστραγάλου-βραχιόνιου μικρότερος από 0,3 υποδηλώνουν κρίσιμη ισχαιμία των περιφερικών τμημάτων των ποδιών. Η αγγειογραφία σε ασθενείς με γάγγραινα δικαιολογείται μόνο για την προετοιμασία για αγγειακή χειρουργική επέμβαση.

Μία από τις πιο κατατοπιστικές μεθόδους για την αξιολόγηση της κατάστασης της ροής αίματος στους ιστούς στη γάγγραινα των ποδιών είναι η σπινθηρογραφία με 11Tc-πυρφοτέκ. Αυτό το ραδιοφαρμακευτικό προϊόν έχει συγγένεια με τον οστίτη ιστό και τις εστίες νέκρωσης (ειδικά με περιεστιακή φλεγμονή). Η κατανομή του ισοτόπου στα πόδια αξιολογείται 2,5 ώρες μετά την ενδοφλέβια χορήγηση. Το επίπεδο συσσώρευσης 11Tc-πυρφοτέκ στο προσβεβλημένο άκρο, μικρότερο από το 60% αυτού στο ετερόπλευρο «υγιές» άκρο, θεωρείται χαμηλό, υποδεικνύοντας σοβαρή ισχαιμία.

Η ροομετρία Laser Doppler επιτρέπει τον ακριβή προσδιορισμό του βαθμού διαταραχής της ροής του αίματος στους ιστούς. Εκτός από τους δείκτες βασικής ροής αίματος, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η αντίδρασή της σε λειτουργικές δοκιμασίες: στάσης και απόφραξης. Στην κρίσιμη ισχαιμία, η βασική ροή αίματος έχει μια χαρακτηριστική μονοφασική εμφάνιση χαμηλού πλάτους. Η αντίδραση στη στάση είναι ανεστραμμένη, ενώ στη δοκιμή απόφραξης - απότομα επιβραδύνεται.

Οι ασθενείς με γάγγραινα ποδιού που αναπτύχθηκε στο πλαίσιο μιας συστηματικής νόσου (π.χ., αποφρακτική αθηροσκλήρωση, σακχαρώδης διαβήτης, αρτηρίτιδα) θα πρέπει να συμβουλεύονται θεραπευτή, καρδιολόγο, νευρολόγο και ενδοκρινολόγο. Μερικές φορές απαιτείται η συμβουλή γαστρεντερολόγου, καθώς το 30% των ασθενών με γάγγραινα ποδιού στο πλαίσιο κρίσιμης ισχαιμίας ποδιού έχουν διαβρωτικές και ελκωτικές αλλοιώσεις του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα.

Η γάγγραινα του ποδιού διαφοροποιείται από τις ακόλουθες ασθένειες:

• με σοβαρή δερματίτιδα.
• με νεκρωτική μορφή ερυσίπελας.
• με σύνδρομο συμπίεσης θέσης.

Ο διαγνωστικός αλγόριθμος περιλαμβάνει αξιολόγηση της κατάστασης των ποδιών και άλλων οργάνων και συστημάτων. Το αποτέλεσμα της κλινικής και οργανικής εξέτασης ενός ασθενούς με γάγγραινα του κάτω άκρου θα πρέπει να είναι μια σαφώς διατυπωμένη διάγνωση, που να αντικατοπτρίζει, εκτός από την κατάσταση και την επικράτηση της νεκρωτικής εστίας, τη φύση της υποκείμενης νόσου.

Πώς αντιμετωπίζεται η γάγγραινα των ποδιών;

Ο στόχος της θεραπείας είναι η εξάλειψη της πυώδους-νεκρωτικής εστίας και η επακόλουθη πλήρης επούλωση του τραύματος. Η επιθυμία για μέγιστη διατήρηση του άκρου είναι το αξίωμα της σύγχρονης χειρουργικής.

Η εξωτερική θεραπεία είναι δυνατή σε περίπτωση τοπικής νέκρωσης που προκαλείται από μικροκυκλοφορικές διαταραχές. Η παθολογία των κύριων αγγείων του άκρου που περιπλέκεται από νέκρωση αποτελεί ένδειξη για νοσηλεία.

Η φαρμακευτική αγωγή στοχεύει στη βελτίωση της ροής του αίματος στους ιστούς και, σε περίπτωση συμπτωμάτων δηλητηρίασης, σε σύνθετη θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της αντιβακτηριακής, αντιφλεγμονώδους και αποτοξινωτικής θεραπείας. Κατά τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι σε όλους τους ασθενείς με μακροχρόνια νέκρωση, το περιφερειακό λεμφικό σύστημα έχει μολυνθεί. Επιπλέον, μια μικροβιολογική μελέτη των ιγνυακών και βουβωνικών λεμφαδένων, που πραγματοποιείται μετά από 20-30 ημέρες νοσηλείας, συνήθως αποκαλύπτει την ίδια μικροχλωρίδα που βρισκόταν στην περιοχή των τροφικών διαταραχών κατά τη στιγμή της νοσηλείας. Έτσι, η αντιβακτηριακή θεραπεία για μια πάθηση όπως η γάγγραινα του ποδιού είναι μακροχρόνια και συνταγογραφείται λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία στα φάρμακα τόσο της μικροχλωρίδας που υπάρχει στο έκκριμα του τραύματος (εάν υπάρχει) όσο και των μικροοργανισμών που εντοπίζονται στην νεκρωτική εστία κατά τη διάρκεια της νοσηλείας.

Το εύρος της χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από το μέγεθος της νεκρωτικής εστίασης, τα χαρακτηριστικά της περιφερειακής αιμοδυναμικής και τη γενική κατάσταση του ασθενούς.

Η ανάπτυξη νέκρωσης στο πλαίσιο των μικροκυκλοφορικών διαταραχών με διατηρημένη κύρια ροή αίματος στα άπω μέρη των ποδιών μας επιτρέπει να περιοριστούμε σε ριζική νεκρεκτομή με την εφαρμογή ενός συστήματος αποστράγγισης-πλύσης (ή χωρίς αυτό) και πρωτογενή συρραφή τραύματος.

Η ικανοποιητική αιμάτωση των ιστών που περιβάλλουν την νεκρωτική εστία, ακόμη και σε συνθήκες διαταραχών στην κύρια ροή αίματος, αποτελεί τη βάση για την ελαχιστοποίηση του όγκου της απολυμαντικής παρέμβασης (αφαιρούνται μόνο οι νεκρωτικές μάζες). Εάν υπάρχει αμφιβολία για τη βιωσιμότητα των υπόλοιπων ιστών, δεν εφαρμόζονται πρωτογενή ράμματα, αφήνοντας το τραύμα ανοιχτό.

Σε ασθενείς με γάγγραινα του ποδιού σε φόντο ισχαιμίας άκρων, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η σοβαρότητα της γενικής κατάστασης, καθώς οι αγγειακές επεμβάσεις σε μη αντιρροπούμενη συνυπάρχουσα παθολογία χαρακτηρίζονται από υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας από τον πρωτοπαθή ακρωτηριασμό στο επίπεδο του μηρού. Κατά την επιλογή του όγκου παρέμβασης σε ασθενείς με κρίσιμη ισχαιμία, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί εάν η υποστηρικτική λειτουργία θα διατηρηθεί σε περίπτωση αιμοδυναμικά αποτελεσματικής επαναγγείωσης. Ενδείξεις για ακρωτηριασμό στο επίπεδο του ποδιού ή του μηρού:

• ολική γάγγραινα του ποδιού.
• νέκρωση της περιοχής της πτέρνας με εμπλοκή οστικών δομών.
• απόφραξη της περιφερικής αρτηριακής κοίτης των ποδιών.

Κατά την επιλογή του επιπέδου παρέμβασης, θα πρέπει να καθοδηγείται κανείς από την κλινική εικόνα της νόσου και τα δεδομένα της οργανικής εξέτασης. Έτσι, στην οξεία αγγειακή παθολογία (εμβολή και θρόμβωση των κύριων αρτηριών, θρόμβωση των κύριων φλεβών), ο ακρωτηριασμός πραγματοποιείται 15-20 cm πάνω από το εγγύς όριο των κλινικών εκδηλώσεων ισχαιμίας. Ο προσδιορισμός των δεικτών ροής αίματος στους ιστούς σε διάφορα τμήματα του άκρου επιτρέπει την εκτέλεση ακρωτηριασμού στην περιοχή ικανοποιητικής μικροκυκλοφορίας.

Οι χειρουργικές τακτικές στη χρόνια αρτηριακή ανεπάρκεια των ποδιών που περιπλέκεται από νέκρωση διαφοροποιούνται. Η άμεση επαναγγείωση του κάτω άκρου ενδείκνυται όταν ο όγκος της καταστροφής και η επακόλουθη νεκρεκτομή μας επιτρέπουν να αναμένουμε διατήρηση της υποστηρικτικής λειτουργίας και υπάρχει μια περιφερική αρτηριακή κοίτη κατάλληλη για ανακατασκευή. Συνιστάται η ταυτόχρονη απολύμανση της βλάβης και η αγγειακή ανακατασκευή. Η νεκρεκτομή με γκιλοτίνα είναι ο βέλτιστος όγκος (ελάχιστος, καθώς το πρόσθετο τραύμα στους ισχαιμικούς ιστούς οδηγεί σε εξέλιξη της νέκρωσης) ταυτόχρονης απολυμαντικής παρέμβασης με αγγειακή ανακατασκευή. Στη συνέχεια, το τραύμα αντιμετωπίζεται ανοιχτά.

Σύμφωνα με τις μεθόδους της ενόργανης έρευνας, η μέγιστη αποκατάσταση της ροής του αίματος στους ιστούς συμβαίνει ένα μήνα μετά την αιμοδυναμικά αποτελεσματική αγγειακή ανακατασκευή. Γι' αυτό και η επαναλαμβανόμενη επέμβαση στο πόδι, η οποία συνήθως συνδυάζει σταδιακή νεκρεκτομή και πλαστικό κλείσιμο τραύματος, συνιστάται να πραγματοποιείται όχι νωρίτερα από ένα μήνα μετά την επαναγγείωση.

Χειρουργικές μέθοδοι θεραπείας

Αποδιάρθρωση του δακτύλου

Η γάγγραινα του ποδιού και της περιφερικής φάλαγγας του δακτύλου σε φόντο ικανοποιητικής ροής αίματος στους ιστούς στο πόδι είναι η κύρια ένδειξη για χειρουργική επέμβαση. Αφαιρούνται τα ραχιαία και πελματιαία δερματικά-υποδόρια-περιτονιακά πτερύγια. Η κάψα και οι πλευρικοί σύνδεσμοι της μεσοφαλαγγικής άρθρωσης ανατέμνονται, στρέφοντας την κύρια φάλαγγα προς την ραχιαία πλευρά. Είναι απαραίτητο να προσπαθήσουμε να μην προκαλέσουμε βλάβη στην αρθρική επιφάνεια της κεφαλής του μεταταρσίου οστού. Μετά την αφαίρεση των οστικών δομών, εφαρμόζονται πρωτογενή ράμματα και, εάν είναι απαραίτητο, το τραύμα παροχετεύεται.

[ 6 ], [ 7 ]

Ακρωτηριασμός δακτύλων με εκτομή της κεφαλής του μεταταρσίου

Ένδειξη για χειρουργική επέμβαση: γάγγραινα του ποδιού και των περιφερικών και κύριων φαλαγγών του δακτύλου σε φόντο ικανοποιητικής ροής αίματος στους ιστούς στο πόδι. Κόβονται τα ραχιαία και πελματιαία δερματικά-υποδόρια-περιτονιακά πτερύγια. Το μετατάρσιο οστό κόβεται εγγύς της κεφαλής με πριόνι Gigli, το πριόνισμα επεξεργάζεται με ράμμα. Οι τένοντες των μυών - καμπτήρες και εκτείνοντες του δακτύλου απομονώνονται και κόβονται όσο το δυνατόν ψηλότερα. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με την εφαρμογή πρωτογενών ραμμάτων και αποστράγγισης (ή χωρίς αυτήν, ανάλογα με την κλινική κατάσταση).

[ 8 ], [ 9 ]

Αιχμηρός ακρωτηριασμός

Ένδειξη για χειρουργική επέμβαση - γάγγραινα του ποδιού και αρκετών δακτύλων σε φόντο ικανοποιητικής ροής αίματος στους ιστούς στο πόδι. Κόβονται τα ραχιαία και πελματιαία δερματικά-υποδόρια-περιτονιακά πτερύγια.

Οι τένοντες των μυών - καμπτήρες και εκτείνοντες των δακτύλων - απομονώνονται και διασταυρώνονται όσο το δυνατόν ψηλότερα. Τα μετατάρσια οστά απομονώνονται ξεχωριστά και πριονίζονται στη μέση, το πριόνισμα γίνεται με ράμμα. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με την εφαρμογή πρωτογενών ραμμάτων και παροχέτευσης ή χωρίς αυτήν, ανάλογα με την κλινική κατάσταση.

[ 10 ], [ 11 ]

Ακρωτηριασμός Chopard

Ένδειξη για χειρουργική επέμβαση: γάγγραινα του ποδιού και των δακτύλων, που εξαπλώνεται στο άπω τμήμα με φόντο ικανοποιητική ροή αίματος στους ιστούς σε αυτό. Δύο οριοθετικές τομές γίνονται στην περιοχή των κεφαλών των μεταταρσικών οστών.

Τα μετατάρσια οστά απομονώνονται. Οι τένοντες διασταυρώνονται όσο το δυνατόν ψηλότερα. Ο ακρωτηριασμός πραγματοποιείται κατά μήκος της γραμμής της εγκάρσιας άρθρωσης του ταρσού (Chopar) με διατήρηση της πτέρνας, του αστραγάλου και μέρους του μεταταρσίου. Το κολόβωμα καλύπτεται με πελματιαίο κρημνό αμέσως ή μετά την υποχώρηση της φλεγμονώδους διαδικασίας.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ακρωτηριασμός του κάτω ποδιού

Ένδειξη για χειρουργική επέμβαση - γάγγραινα του ποδιού σε φόντο ικανοποιητικής ροής αίματος στην κνήμη και χαμηλά - στο πόδι. Κόβονται δύο δερματικά-υποδόρια-περιτονιακά πτερύγια: ένα μακρύ οπίσθιο και ένα κοντό πρόσθιο, 13-15 και 1-2 cm, αντίστοιχα.

Οι μύες γύρω από την περόνη κόβονται εγκάρσια, το περονιαίο νεύρο και τα αγγεία απομονώνονται και κόβονται. Η περόνη κόβεται 1-2 cm πάνω από το επίπεδο της κνήμης. Το περιόστεο κατά μήκος της γραμμής ανατομής μετατοπίζεται μόνο προς την περιφερική κατεύθυνση. Πρώτα, κόβεται η περόνη και μόνο στη συνέχεια η κνήμη. Τα πρόσθια και οπίσθια κνημιαία αγγεία απομονώνονται και απολινώνονται. Οι μύες κόβονται. Λόγω των ιδιαιτεροτήτων της αιμάτωσης, συνιστάται η αφαίρεση του υποκνημιδίου μυός.

Οι πριονισμένες κνήμες υποβάλλονται σε επεξεργασία, οι μαλακοί ιστοί συρράπτονται χωρίς τάση, αφήνοντας μια σωληνοειδή αποστράγγιση στο κάτω μέρος του τραύματος για ενεργή αναρρόφηση.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ακρωτηριασμός του μηρού

Ένδειξη για χειρουργική επέμβαση - γάγγραινα του ποδιού σε φόντο χαμηλής ροής αίματος στους ιστούς στο πόδι και το κάτω μέρος της κνήμης. Κόβονται τα πρόσθια και οπίσθια δερματικά-υποδόρια πτερύγια.

Η μεγάλη σαφηνής φλέβα απομονώνεται και απολινώνεται. Η σωστή περιτονία του μηρού διατέμνεται, ο σαρτόριος μυς κινητοποιείται και διατέμνεται. Στη συνέχεια, αποκαλύπτονται η επιφανειακή μηριαία αρτηρία και φλέβα. Τα αγγεία κινητοποιούνται, απολινώνονται δύο φορές και διατέμνονται. Στην οπίσθια ομάδα των μηριαίων μυών, το ισχιακό νεύρο απομονώνεται, διηθείται με αναισθητικό διάλυμα, απολινώνεται με απορροφήσιμο νήμα και κόβεται όσο το δυνατόν ψηλότερα. Στη συνέχεια, οι πρόσθιες και οπίσθιες ομάδες των μηριαίων μυών διατέμνονται με μαχαίρι ακρωτηριασμού. Το εκτεθειμένο μηριαίο οστό καθαρίζεται από το περιόστεο προς την περιφερική κατεύθυνση με ράσπερ και, μετά την εγγύς απαγωγή των μυών, πριονίζεται με συστολέα.

Οι αιχμηρές άκρες του πριονιού υποβάλλονται σε επεξεργασία με μια λίμα και στρογγυλεύονται. Πραγματοποιείται προσεκτική αιμόσταση στους τετμημένους μύες (στη συνέχεια είτε ράβονται είτε όχι εάν είναι πρησμένοι, αιμορραγούν ελάχιστα ή έχουν θαμπό χρώμα). Τα ράμματα εφαρμόζονται απαραίτητα στην περιτονία και το δέρμα, αφήνοντας σωληνοειδείς παροχετεύσεις κάτω από την περιτονία και τους μύες για ενεργή αναρρόφηση.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Μετεγχειρητικές επιπλοκές

Η κύρια μετεγχειρητική επιπλοκή σε ασθενείς με γάγγραινα του ποδιού είναι η εξέλιξη της νέκρωσης των άκρων, η οποία συνήθως σχετίζεται με σφάλμα στην επιλογή του επιπέδου παρέμβασης. Έτσι, οι ακρωτηριασμοί (σε φόντο αρτηριακής ανεπάρκειας) απαιτούν επανακρωτηριασμό σε περισσότερο από 50% των περιπτώσεων. στο επίπεδο της κνήμης - σε 10-18%. στον μηρό - μόνο στο 3% των ασθενών. Με την ανάπτυξη επιπλοκών του τραύματος (πύκνωση, νέκρωση των άκρων του τραύματος), συχνά απαιτούνται επαναλαμβανόμενες παρεμβάσεις. Τα μακροχρόνια μη επουλούμενα τραύματα, καθώς και τα θραύσματα οστών που προεξέχουν από τους μαλακούς ιστούς, αποτελούν ενδείξεις για επανακρωτηριασμό. Ωστόσο, είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι τα ποσοστά θνησιμότητας για επανακρωτηριασμούς είναι πάντα υψηλότερα από αυτά μετά από πρωτογενείς παρεμβάσεις στο ίδιο επίπεδο.

Οι ασθενείς με γάγγραινα του ποδιού σε φόντο αθηροσκλήρωσης συχνά αναπτύσσουν οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ή οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Η αντιπηκτική θεραπεία με ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους βοηθά στη μείωση του κινδύνου εμφάνισης αυτών των επιπλοκών. Η απότομη μείωση της κινητικής δραστηριότητας με απώλεια της υποστηρικτικής λειτουργίας, ειδικά σε ασθενείς με σοβαρή συνυπάρχουσα παθολογία, συχνά οδηγεί στην ανάπτυξη υποστατικής πνευμονίας.

Σύνδρομο μακροχρόνιου πόνου, χρόνια δηλητηρίαση, ανεξέλεγκτη χρήση από του στόματος αναλγητικών και μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων στην προεγχειρητική περίοδο, τραυματική φύση της επέμβασης - όλα αυτά προκαθορίζουν τη συχνή ανάπτυξη τόσο χρόνιων όσο και οξέων ελκών του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου με επακόλουθη αιμορραγία ή διάτρηση. Γι' αυτό σε όλους τους ασθενείς με κρίσιμη ισχαιμία των κάτω άκρων πρέπει να συνταγογραφούνται φάρμακα που αναστέλλουν την παραγωγή υδροχλωρικού οξέος (HCl) καθ' όλη τη διάρκεια της θεραπείας.

Συνιστάται η έγκαιρη ενεργοποίηση των ασθενών. Μετά από διάφορους ακρωτηριασμούς, είναι δυνατό να σηκωθούν και να περπατήσουν ήδη από την πρώτη ημέρα της μετεγχειρητικής περιόδου. Εάν διατηρηθεί η υποστηρικτική λειτουργία, είναι απαραίτητο να μειωθεί το φορτίο στο άκρο, για το οποίο χρησιμοποιούνται πατερίτσες. Εάν η επούλωση του τραύματος προχωρήσει ευνοϊκά, τα ράμματα αφαιρούνται 10-14 ημέρες μετά την επέμβαση. Απαιτείται μεγαλύτερη νοσοκομειακή περίθαλψη (1,5-2 μήνες) για ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε επαναγγείωση άκρου και νεκρεκτομή, καθώς η ροή αίματος στους ιστούς στο πόδι αποκαθίσταται σταδιακά.

Πώς προλαμβάνεται η γάγγραινα των ποδιών;

Η γάγγραινα του ποδιού μπορεί να προληφθεί εάν εντοπιστεί έγκαιρα η αγγειακή παθολογία και συνταγογραφηθεί επαρκής θεραπεία.

Ποια είναι η πρόγνωση για τη γάγγραινα των ποδιών;

Η γάγγραινα του ποδιού έχει διαφορετική πρόγνωση. Εξαρτάται κυρίως από την αιτία, καθώς και από το επίπεδο ακρωτηριασμού του άκρου. Η βλάβη σε διάφορες αγγειακές λεκάνες προκαθορίζει την υψηλή θνησιμότητα στην οξεία μη αντιρροπούμενη αρτηριακή ανεπάρκεια και τη γάγγραινα στο πλαίσιο της αγγειακής αθηροσκλήρωσης. Η υψηλότερη θνησιμότητα χαρακτηρίζεται από ακρωτηριασμούς στο επίπεδο του ισχίου (έως 40%), καθώς και από σύνθετες παρεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένης της άμεσης επαναγγείωσης και της νεκρεκτομής (έως 20%).

Η απώλεια της υποστηρικτικής λειτουργίας του ποδιού οδηγεί σε επίμονη αναπηρία. Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, μετά από ακρωτηριασμό στο επίπεδο της κνήμης, μόνο το 30% των ασθενών χρησιμοποιεί πρόθεση για το άκρο, στο επίπεδο του μηρού - όχι περισσότερο από 10%. Μόνο το 15% των ασθενών χρησιμοποιεί ορθοπεδικά παπούτσια μετά από ακρωτηριασμούς στο επίπεδο των αρθρώσεων του αστραγάλου. Η εξέλιξη της υποκείμενης νόσου και τα ανεπίλυτα προβλήματα ιατρικής και κοινωνικής αποκατάστασης μετά από ακρωτηριασμούς οδηγούν στο γεγονός ότι 2 χρόνια μετά τον ακρωτηριασμό του μηρού, οι μισοί ασθενείς πεθαίνουν και το ένα τρίτο των επιζώντων χάνουν το δεύτερο άκρο. Μετά τον ακρωτηριασμό, μετά από 2 χρόνια, το ποσοστό θνησιμότητας φτάνει το 15%, το 10% των ασθενών χάνουν το χειρουργημένο άκρο, το 5% χάνει το ετερόπλευρο άκρο και το 1% των ασθενών χάνουν και τα δύο άκρα.