Επιπλοκές μετά από μηνιγγίτιδα

Η φλεγμονή των μαλακών μεμβρανών του εγκεφάλου, ειδικά σε σοβαρή μορφή, είναι γεμάτη με μακροπρόθεσμες συνέπειες και είναι απειλητική για τη ζωή, ενώ πολλές επιπλοκές της μηνιγγίτιδας είναι μη αναστρέψιμες και οδηγούν σε αναπηρία.[1]

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, βάσει μελετών, η πλειονότητα (70%) των ασθενών με βακτηριακή μηνιγγίτιδα έχουν υδροκεφαλία και σοβαρές διαταραχές που προκαλούνται από αυτόν εμφανίζονται σχεδόν στο 90% των ασθενών.

Σημειώνεται επίσης ότι η ανάπτυξη νευρολογικών επιπλοκών εμφανίζεται συχνά με μηνιγγίτιδα βακτηριακής αιτιολογίας. Όταν οι μήνιγγες επηρεάζονται από το βακτήριο Streptococcus pneumonia και την ανάπτυξη πνευμονιοκοκκικής μηνιγγίτιδας, η θνησιμότητα φτάνει το 20% και επιπλοκές όπως εγκεφαλική βλάβη, παράλυση και μαθησιακές δυσκολίες παρατηρούνται στο 25-50% των επιζώντων ασθενών.

Στα παιδιά μετά από πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα, η απώλεια ακοής αποτελεί επιπλοκή στο 14-32% των περιπτώσεων. Αυτή η επιπλοκή σημειώνεται, κατά μέσο όρο, στο 13,5% των ασθενών με μηνιγγιτιδοκοκκική φλεγμονή των μηνίγγων και στο 20% των περιπτώσεων μηνιγγίτιδας που προκαλείται από Haemophilus influenzae.

Αιτίες επιπλοκές μηνιγγίτιδας

Οι λοιμωξιολόγοι και οι νευρολόγοι συσχετίζουν τα αίτια της ανάπτυξης επιπλοκών της  μηνιγγίτιδας  με δυσλειτουργίες των κυττάρων (συμπεριλαμβανομένων των νευρώνων) όταν έχουν υποστεί βλάβη από τοξίνες και αντισώματα που κυκλοφορούν στο αίμα των μηνιγγιτιδόκοκκων (Neisseria meningitidis), των πνευμονόκοκκων (Streptococcus pneumoniaegalegroup), Β, λιστέρια (Listeria monocytogenes), Haemophilus influenzae, E. Coli (Escherichia coli), εντεροϊοί της οικογένειας Picornaviridae, ιοί Coxsackie και ECHO, Paramyxoviridae, Herpes simplex, Varicella zoster.[2]

Ξεπερνώντας τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, μπορούν να διεισδύσουν όχι μόνο στις μεμβράνες του εγκεφάλου και στον υπαραχνοειδή χώρο, αλλά και στο παρέγχυμά του.

Επιπλέον, στην αλλοίωση των νευρώνων - κατά τη διάρκεια της εισβολής της μόλυνσης και της φλεγμονώδους διαδικασίας που προκαλείται από αυτήν - παίζει ορισμένο ρόλο μια πιο επιθετική αντίδραση των ανοσοκυττάρων της μικρογλοίας και της σκληράς μήνιγγας: αντισώματα (IgG και IgM) που παράγονται για την καταστροφή βακτηρίων ή Οι ιοί μπορούν να ενισχύσουν τη χυμική ενδορραχιαία (υπορραχιαία) ανοσολογική απόκριση, οδηγώντας σε κυτταρική βλάβη και στην ανάπτυξη διαφόρων νευροψυχιατρικών συνεπειών.[3]

Παράγοντες κινδύνου

Υπάρχουν βασικοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη σοβαρών επιπλοκών της μηνιγγίτιδας όπως:

• ηλικιωμένοι και παιδιά (ειδικά το πρώτο έτος της ζωής).
• καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας·
• σοβαρή μορφή μηνιγγίτιδας, ιδιαίτερα πυώδης.
• παροδική κλινική πορεία της νόσου.
• μακρά πρόδρομη περίοδος της φλεγμονώδους διαδικασίας.
• εξασθενημένη συνείδηση στις πρώτες εκδηλώσεις της νόσου.
• καθυστερημένη ανίχνευση της νόσου λόγω καθυστερήσεων στην αναζήτηση ιατρικής βοήθειας.
• άκαιρη ή ανεπαρκής  θεραπεία του συνδρόμου εμπύρετης δηλητηρίασης  και της ίδιας της μηνιγγίτιδας - με καθυστερημένη έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας.

Παθογένεση

Ο μηχανισμός βλάβης στις εγκεφαλικές δομές και το κεντρικό νευρικό σύστημα, δηλαδή η παθογένεια της ανάπτυξης επιπλοκών στη φλεγμονή των μαλακών μεμβρανών του εγκεφάλου βακτηριακής και ιικής προέλευσης, εξετάζεται σε δημοσιεύσεις:

• Οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα
• Φυματίωση των μηνίγγων (φυματιώδης μηνιγγίτιδα)
• Ιογενής μηνιγγίτιδα
• Εντεροϊική μηνιγγίτιδα
• Ορώδες μηνιγγίτιδα
• Πυώδης μηνιγγίτιδα

Για παράδειγμα, ο μηχανισμός συσσώρευσης εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) στις κοιλίες του εγκεφάλου (υδροκέφαλος ή υδρωπικία του εγκεφάλου) σε βακτηριακή -συμπεριλαμβανομένης της φυματιώδους- μηνιγγίτιδας εξηγείται από το γεγονός ότι η εκροή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού αφού φύγει από το τέταρτο Η εγκεφαλική κοιλία αποτρέπεται με απόφραξη του εξιδρώματος των λαχνών των αραχνοειδών (αραχνοειδών) μεμβρανών του εγκεφάλου στο διάμεσο και πλάγιο τρήμα (τρήματα Magendie και Luschka) του υπαραχνοειδή χώρου.

Και υδροκέφαλος, οίδημα και εστιακές πυώδεις διηθήσεις εγκεφαλικών ιστών οδηγούν σε νέκρωση τους και προκαλούν πονοκεφάλους, προβλήματα όρασης και μνήμης, σπασμούς, διαταραχή του συντονισμού κ.λπ.

Συμπτώματα επιπλοκές μηνιγγίτιδας

Με επιπλοκές μηνιγγίτιδας, τα συμπτώματα εμφανίζονται λόγω της φύσης, του εντοπισμού και του βαθμού βλάβης των κυττάρων των μεμβρανών και της ουσίας του εγκεφάλου - μετά την εξαφάνιση της οξείας φλεγμονής και  των συμπτωμάτων του μηνιγγικού συνδρόμου . Αν και τα πρώτα σημάδια ότι η ασθένεια θα προκαλέσει επιπλοκές και μακροπρόθεσμες συνέπειες μπορεί να εμφανιστούν κατά την οξεία φάση. Αυτό είναι βάρος στο κεφάλι και κακώς ελεγχόμενη  κεφαλγία , καθώς και  αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση (ενδοκρανιακή υπέρταση) , που εκδηλώνεται με ναυτία και έμετο, εφίδρωση, γενική αδυναμία, διπλωπία (διπλή όραση), θόλωση της συνείδησης και μπορεί να οδηγήσει σε ο σχηματισμός εγκεφαλικής κήλης.[4]

Οι επιληπτικές κρίσεις είναι μία από τις κλινικές εκδηλώσεις της βακτηριακής μηνιγγίτιδας και όταν εμφανίζονται εντός των πρώτων τριών ημερών και είναι δύσκολο να κατασταλεί, ο ασθενής πιθανότατα δεν θα μπορέσει να αποφύγει επίμονες νευρολογικές επιπλοκές.

Εκτός από τον υδροκέφαλο, πολυάριθμες συστηματικές και νευρολογικές επιπλοκές της βακτηριακής μηνιγγίτιδας, συμπεριλαμβανομένων των επιπλοκών της μηνιγγιτιδοκοκκικής και της πνευμονιοκοκκικής μηνιγγίτιδας, μπορεί να εκδηλωθούν ως:

• εγκεφαλικό οίδημα ;[5]
• διαταραχή του συντονισμού των κινήσεων και της ισορροπίας -  αιθουσαίο-αταξικό σύνδρομο ;[6]
• σπασμοί και κρίσεις  επιληψίας ;[7]
• μερική ή πλήρης  νευροαισθητηριακή (αισθητηριακή) απώλεια ακοής που σχετίζεται με παράλυση του VIII ζεύγους κρανιακών νεύρων (n. Vestibulocochlearis).[8]
• επιδείνωση ή απώλεια της όρασης λόγω  φλεγμονής του οπτικού νεύρου  (II ζεύγος κρανιακών νεύρων - n. Opticus).[9]
• διαταραχές ομιλίας -  βολβική δυσαρθρία ;[10]
• προβλήματα με τη μνήμη και τη συγκέντρωση, που υποδηλώνουν γνωστική εξασθένηση.[11]
• ο σχηματισμός μιας συλλογής μεταξύ της αραχνοειδούς και της σκληρής μήνιγγας -  υποσκληρίδιο εμπύημα , [12], που μπορεί να οδηγήσει σε  εγκεφαλικό απόστημα και, σε κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα , [13]από μύκητες   , σε κρυπτόκοκκο.[14]
• η εξάπλωση της φλεγμονής στον εγκεφαλικό ιστό που οδηγεί σε μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, η οποία συχνά προκαλεί μη αναστρέψιμη εγκεφαλική βλάβη.
• μηνιγγικό  εγκεφαλικό κώμα .

Υπάρχουν τέτοιες επιπλοκές της φυματιώδους μηνιγγίτιδας όπως η βασική συγκολλητική ή η  οπτοχιασματική αραχνοειδίτιδα  με σπασμούς και προβλήματα όρασης λόγω βλάβης του οπτικού νεύρου και των μεμβρανών του. ο σχηματισμός στον εγκέφαλο ενός κοκκιωματώδους σχηματισμού που μοιάζει με όγκο - μηνιγγική φυματίωση. αρτηρίτιδα (φλεγμονή των τοιχωμάτων) μικρών ή μεγάλων αγγείων. [15]Όπως εξηγούν οι γιατροί, εκτεταμένες αγγειακές επιπλοκές σε ασθενείς με μηνιγγικές βλάβες που προκαλούνται από Mycobacterium tuberculosis εμφανίζονται ως αποτέλεσμα εγκεφαλικού εμφράγματος (όπως ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο) στην περιοχή της μέσης εγκεφαλικής και βασικής αρτηρίας, του εγκεφαλικού στελέχους και της παρεγκεφαλίδας. Οι συνέπειές τους εκδηλώνονται με νευρολογικές διαταραχές, οι οποίες μπορεί να μειωθούν με την πάροδο του χρόνου.

Αν και η ανάπτυξη εγκεφαλικής υπέρτασης στη φλεγμονή των μηνίγγων ιογενούς προέλευσης είναι λιγότερο συχνή από ό,τι σε βακτηριακή λοίμωξη, επιπλοκές της ιογενούς μηνιγγίτιδας με τη μορφή υδροκεφαλίας και εγκεφαλικού οιδήματος μπορεί να εμφανιστούν κατά την οξεία φάση της νόσου. Καθώς όμως η κατάσταση βελτιώνεται, οι κίνδυνοι μακροπρόθεσμων συνεπειών μειώνονται, αλλά εξακολουθούν να αναπτύσσονται. Και αυτές είναι η μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, η εγκεφαλίτιδα του στελέχους, η φλεγμονή του μυοκαρδίου (καρδιακός μυς), η χαλαρή παράλυση και η μυϊκή αδυναμία, οι παροξυσμικοί πονοκέφαλοι, οι διαταραχές ύπνου και μνήμης, ήπια γνωστική εξασθένηση.

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι κύριες επιπλοκές της πυώδους μηνιγγίτιδας [16], [17]περιλαμβάνουν:

• υδροκέφαλος και εγκεφαλικό οίδημα.
• βλάβη στα κρανιακά νεύρα με μερική παράλυση (πάρεση) των άκρων, διαταραχή της ομιλίας, μειωμένη αντίληψη οπτικών σημάτων.
• ανάπτυξη φλεγμονής των τοιχωμάτων των κοιλιών του εγκεφάλου -  κοιλιίτιδα .[18]
• θρόμβωση εγκεφαλικών αγγείων και εγκεφαλικό έμφραγμα.
• εμπύημα και αποστήματα του εγκεφάλου.
• εγκεφαλική ατροφία?
• σηψαιμία  και σηψαιμία με την ταχεία ανάπτυξη σηπτικού σοκ και  DIC στα παιδιά  (διάχυτη ενδαγγειακή πήξη).

Εκτός από την αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, την ανάπτυξη υδροκεφαλικών και σπασμωδικών συνδρόμων, οι επιπλοκές της ορογόνου μηνιγγίτιδας περιλαμβάνουν οπτική νευρίτιδα.

Περιγράφοντας τις επιπλοκές της μηνιγγίτιδας στα παιδιά, οι επαγγελματίες και οι ερευνητές σημειώνουν ότι στα νεογνά οδηγεί σε σοβαρές συνέπειες σε περίπου 20-50% των περιπτώσεων. Οι πιο συχνές επιπλοκές είναι η υδρωπικία του εγκεφάλου, η απώλεια της ακοής και της όρασης, οι παρατεταμένοι σπασμοί, η επιληψία, η αναστολή της ψυχοκινητικής ανάπτυξης και η  δυσλειτουργία των εγκεφαλικών δομών .

Στα μεγαλύτερα παιδιά, στο πλαίσιο του εγκεφαλικού οιδήματος και της υδρκεφαλίας (που μπορεί να αναπτυχθεί κατά την έναρξη της νόσου ή λίγες εβδομάδες μετά τη διάγνωση της βακτηριακής μηνιγγίτιδας), είναι πιθανές δυσλειτουργίες του λόγου λόγω βλάβης στα κρανιακά νεύρα και εστιακού νευρολογικού ελλείμματος; ημιπάρεση, νοητικές αλλαγές και γνωστική έκπτωση.[19]

Διαγνωστικά επιπλοκές μηνιγγίτιδας

Στη διάγνωση των επιπλοκών της μηνιγγίτιδας συμμετέχουν γιατροί διαφόρων ειδικοτήτων, αλλά η  μελέτη της νευροψυχικής σφαίρας  κάθε ασθενή είναι υποχρεωτική.[20]

Οι κύριες εξετάσεις περιλαμβάνουν μια εξέταση αίματος - γενική, βιοχημική, για το επίπεδο των αντισωμάτων. ανάλυση εγκεφαλονωτιαίου υγρού .

Με τη βοήθεια υπολογιστικής ή/και  μαγνητικής τομογραφίας (MRI) εγκεφάλου  , πραγματοποιείται ενόργανη διάγνωση επιπλοκών μηνιγγίτιδας οποιασδήποτε αιτιολογίας. Εφαρμόζεται επίσης  υπερηχοεγκεφαλογραφία  και  ηλεκτροεγκεφαλογραφία . με προβλήματα ακοής, καταφεύγουν σε  τυμπανομετρία  και  ηλεκτροκοχλεογραφία  κ.λπ.

Διαφορική διάγνωση

Μπορεί να απαιτείται διαφορική διάγνωση, ιδίως για τον εντοπισμό άλλων παθογενετικών παραγόντων των υπαρχόντων συμπτωμάτων, για παράδειγμα, εγκεφαλικών όγκων.

Θεραπεία επιπλοκές μηνιγγίτιδας

Παρά το υψηλό ποσοστό θνησιμότητας, η επαρκής διαχείριση συστηματικών και νευρολογικών επιπλοκών και η επιθετική αντιμικροβιακή θεραπεία στη  θεραπεία της μηνιγγίτιδας  είναι απαραίτητα για τη βελτίωση των θεραπευτικών αποτελεσμάτων.

Έτσι, στη θεραπεία του εγκεφαλικού οιδήματος, είναι απαραίτητο: παρακολούθηση της αναπνευστικής λειτουργίας και του επιπέδου της ενδοκρανιακής πίεσης, ελεγχόμενος υπεραερισμός των πνευμόνων, η εισαγωγή ενός διαλύματος

οσμωτικό διουρητικό (Μαννιτόλη) και ενδοφλέβιες ενέσεις κορτικοστεροειδών. Το εκτεταμένο εγκεφαλικό οίδημα μπορεί επίσης να αντιμετωπιστεί χειρουργικά με παροχέτευση εγκεφαλικών κοιλιών (αποσυμπιεστική κρανιοτομή).

Η θεραπεία του ήπιου υδροκέφαλου μπορεί να περιλαμβάνει ιατρική θεραπεία με διουρητικά και στεροειδή, αλλά στην αποφρακτική του μορφή καταφεύγει σε παροχέτευση ΕΝΥ, η οποία μπορεί να πραγματοποιηθεί με προσωρινή ή μόνιμη τοποθέτηση κοιλιακής (κοιλιοπεριτοναϊκής) παροχέτευσης ή με ενδοσκοπική κοιλιοστομία του τρίτου εγκεφαλική κοιλία.

Εάν η κοιλότητα του εγκεφαλικού αποστήματος είναι χειρουργικά προσβάσιμη, τότε γίνεται και η παροχέτευση του.

Με επίμονους σπασμούς, χρησιμοποιούνται αντισπασμωδικά - αντιεπιληπτικά φάρμακα (καρβαμαζεπίνη, φαινυτοΐνη, γκαμπαπεντίνη κ.λπ.).

Οι λογοθεραπευτές ασχολούνται με τις διαταραχές του λόγου, επιπλέον, τα νοοτροπικά χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της βολβικής δυσαρθρίας - φάρμακα που σχετίζονται με νευρομεταβολικά διεγερτικά: Piracetam, Ceriton, Finlepsin κ.λπ.

Τα κοχλιακά εμφυτεύματα χρησιμοποιούνται για τη βελτίωση της ακοής.[21]

Πρόληψη

Για την πρόληψη των νευρολογικών επιπλοκών της βακτηριακής μηνιγγίτιδας, η πιο αποτελεσματική είναι η πρωτογενής πρόληψη λοιμώξεων: επιδημική επιτήρηση και εμβολιασμός των παιδιών κατά των οροομάδων Α και Γ μηνιγγιτιδόκοκκου, Haemophilus influenzae,  εμβολιασμός κατά της πνευμονιοκοκκικής λοίμωξης ,  εμβολιασμός κατά της μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης .

Πρόβλεψη

Είναι δύσκολο να προβλεφθεί η έκβαση των συστηματικών και νευρολογικών επιπλοκών της μηνιγγίτιδας οποιασδήποτε αιτιολογίας, δεδομένου του σχετικά υψηλού ποσοστού θνησιμότητας αυτής της νόσου - έως και 30%.