Αγγειογραφία CT

Οι αγγειογραφικές εικόνες αξονικής τομογραφίας (CT) πρέπει να αναλύονται σε διαφορετικές προβολές, όπως MIP (προβολή μέγιστης έντασης), MPR (πολυεπίπεδη ανακατασκευή) ή VRT (μέθοδος απόδοσης όγκου) τρισδιάστατη ανακατασκευή. Αυτές οι λειτουργίες επεξεργασίας χρησιμοποιούν ανάλυση με μήκος pixel στην εγκάρσια τομή 0,5 mm (επίπεδο XY) και υψηλότερη ανάλυση κατά μήκος του άξονα του σώματος (άξονας Z). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τον σχηματισμό ανισότροπων voxel διαφορετικών μηκών. Η εισαγωγή των πολυανιχνευτών αξονικών τομογραφιών με τεχνολογία 16 τομών το 2001 κατέστησε δυνατή την εξέταση μεγαλύτερου όγκου του μήκους του σώματος του ασθενούς με σχεδόν ισότροπα voxel έως 1 mm και αποδεκτούς χρόνους σάρωσης. Οι επόμενες σελίδες παρουσιάζουν συνιστώμενα πρωτόκολλα για εξετάσεις διαφόρων αγγειακών περιοχών με επεξηγηματικά παραδείγματα εικόνων αξονικής τομογραφίας.

Ενδοκρανιακές αρτηρίες

Μετά την εξέταση των αξονικών τομών, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν επιπλέον MIP, σαγιτταλική MPR και VRT. Για καλύτερη αξιολόγηση των εγκεφαλικών αρτηριών, η μελέτη πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας λεπτές τομές με μερική επικάλυψη - πάχος 1,0 - 1,25 mm, διάστημα ανακατασκευής 0,6 - 0,8 mm. Για να επιτευχθεί υψηλός βαθμός ενίσχυσης της αντίθεσης των αγγείων, η σάρωση θα πρέπει να ξεκινά αμέσως μετά την είσοδο των πρώτων τμημάτων του CB στον κύκλο του Willis, δηλαδή με καθυστέρηση περίπου 20 δευτερολέπτων μετά την ένεση, μέχρι να γεμίσουν οι φλεβικοί κόλποι με σκιαγραφικό μέσο. Εάν δεν χρησιμοποιείται η αυτόματη λειτουργία παρακολούθησης βλωμού, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί δοκιμαστική ένεση του σκιαγραφικού μέσου για να προσδιοριστεί ο ατομικός χρόνος κυκλοφορίας του CB. Τα πρωτόκολλα που παρουσιάζονται παρακάτω μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως βάση για την απεικόνιση του κύκλου του Willis:

Η επακόλουθη ανακατασκευή τομής μπορεί να απεικονίσει τα αγγεία ως κοιλιακή όψη σε εγκάρσια MIP ή ως πρόσθια όψη σε στεφανιαία MIP. Σε αυτές τις τομές, οι κύριοι κλάδοι της πρόσθιας και μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας είναι σαφώς ορατοί.

Φλεβικά ιγμόρεια

Για την απεικόνιση του φλεβικού συστήματος, η περιοχή ενδιαφέροντος πρέπει να επεκταθεί ώστε να συμπεριλάβει τον κρανιακό θόλο. Η καθυστέρηση στην έναρξη της σάρωσης αυξάνεται στα 100 δευτερόλεπτα. Τόσο για την αρτηριακή όσο και για τη φλεβική φάση, η σάρωση εκτελείται στην κρανιοουραία κατεύθυνση. Η μεσοσαγιτταλική ανακατασκευή είναι ιδανική για την εξέταση της φλέβας του Γαληνού με ενίσχυση αντίθεσης και της εγκεφαλικής φλεβικής οδού εξόδου.

Θρόμβωση φλεβικών κόλπων

Με φυσιολογική φλεβική ροή αίματος μέσω των εγκεφαλικών κόλπων, θα βρείτε υπερπυκνούς αυλούς και των δύο εγκάρσιων κόλπων και των δύο σιγμοειδών κόλπων χωρίς ελαττώματα πλήρωσης με ενίσχυση αντίθεσης. Οι τρισδιάστατες ανακατασκευές και οι ανακατασκευές στην προβολή MIP μπορεί να είναι δύσκολο να κατασκευαστούν λόγω της παρουσίας οστών κρανίου υψηλής πυκνότητας σε κοντινή απόσταση. Συχνά αυτές οι ανακατασκευές δεν παρέχουν πρόσθετες πληροφορίες.

Καρωτιδικές αρτηρίες

Η πιο σημαντική προϋπόθεση για την αναγνώριση της στενωτικής απόφυσης των καρωτιδικών αρτηριών είναι ο ακριβής προσδιορισμός του βαθμού στένωσης. Για το σκοπό αυτό, η μελέτη διεξάγεται χρησιμοποιώντας λεπτές τομές, για παράδειγμα, 4 x 1 mm ή 16 x 0,75 mm, οι οποίες επιτρέπουν την επιπεδιμετρική αξιολόγηση της στένωσης με επαρκή βαθμό ακρίβειας για συγκεκριμένες αξονικές τομές. Επιπλέον, κατά την κατασκευή σαγιτταλικής ή στεφανιαίας MIP (διάστημα ανακατασκευής 0,7 - 1,0 mm, επικάλυψη τομών 50%), το βαθμιδωτό περίγραμμα των δομών δεν εκφράζεται.

Για να επιτευχθεί η υψηλότερης ποιότητας ανακατασκευή των καρωτιδικών αρτηριών, η αντίθεση της σφαγίτιδας φλέβας θα πρέπει να διατηρείται στο ελάχιστο. Επομένως, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιείται το πρόγραμμα αυτόματης παρακολούθησης βλωμού για την CS. Εάν υπάρχει υποψία παθολογίας στην περιοχή του διχασμού της καρωτίδας κατά την προκαταρκτική εξέταση Doppler, η σάρωση θα πρέπει να πραγματοποιείται προς την ουροκρανιακή κατεύθυνση. Σε περίπτωση παθολογίας στη βάση του κρανίου - προς την κρανιοουραία κατεύθυνση. Είναι συχνά χρήσιμο να χρησιμοποιείται η VRT για καλύτερο προσανατολισμό στην τοποθεσία των ανατομικών δομών.

Αόρτη

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η αξονική αγγειογραφία της αορτής πραγματοποιείται για τον αποκλεισμό ανευρυσμάτων, στένωσης και πιθανής ανατομής, καθώς και για τον προσδιορισμό της έκτασης της βλάβης. Συνιστάται η χρήση αυτόματης παρακολούθησης βλωμού, ειδικά σε ασθενείς με καρδιακή παθολογία και αλλαγές στον χρόνο κυκλοφορίας του σκιαγραφικού στην πνευμονική κυκλοφορία. Το παράθυρο για τον προσδιορισμό της τιμής κατωφλίου πυκνότητας βρίσκεται στην αορτή ακριβώς πάνω από το τμήμα που εξετάζεται. Για τη μείωση των αναπνευστικών τεχνουργημάτων που επηρεάζουν τα περιδιαφραγματικά τμήματα της αορτής, η σάρωση της θωρακικής αορτής πραγματοποιείται στην ουροκρανιακή κατεύθυνση, καθώς οι ακούσιες αναπνευστικές κινήσεις είναι πιο πιθανές στο τέλος της εξέτασης. Επιπλέον, κατά την εξέταση στην ουροκρανιακή κατεύθυνση, η αρχική φλεβική εισροή του σκιαγραφικού μέσω των υποκλείδιων και βραχιοκεφαλικών φλεβών και η επιβολή τους στις αρτηρίες του αορτικού τόξου καλύπτονται.

Τόσο οι ανακατασκευές MIP όσο και MPR και η MOB επιτρέπουν την πλήρη αξιολόγηση της αγγειακής παθολογίας. Αυτό φαίνεται ξεκάθαρα στο παράδειγμα ενός υπονεφρικού ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής. Η ανευρυσματική επέκταση ξεκινά αμέσως περιφερικά των νεφρικών αρτηριών, χωρίς να επηρεάζει τις άνω μεσεντερικές και λαγόνιες αρτηρίες.

Κατά τον σχεδιασμό της χειρουργικής θεραπείας, είναι σημαντικό να υπάρχει μια εικόνα για την εμπλοκή των σπλαχνικών και περιφερειακών αρτηριών, καθώς και για την πιθανότητα διατομής. Επιπλέον, σε περίπτωση ανευρύσματος της κατιούσας θωρακικής αορτής, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η εμπλοκή της αρτηρίας του Adamkiewicz, η οποία βρίσκεται σε αυτό το επίπεδο και τροφοδοτεί τον νωτιαίο μυελό στη θωρακοοσφυϊκή συμβολή.

Συχνά, η πολυεπίπεδη εξέταση των στεφανιαίων ή οβελιαίων MPR μπορεί να προσδιορίσει γρήγορα και με ακρίβεια την έκταση των παθολογικών αλλαγών, όπως στην περίπτωση του θρομβωμένου ανευρύσματος κοιλιακής αορτής που φαίνεται εδώ. Οι μεμονωμένες αξονικές τομές επιτρέπουν την ακριβή πλανομετρική αξιολόγηση του βαθμού στένωσης και η οβελιαία MPR απεικονίζει με σαφήνεια τον κορμό της άνω μεσεντερίου αρτηρίας.

Φυσικά, η χρησιμότητα της εικόνας 3D VRT εξαρτάται από τη γωνία θέασης. Όταν παρατηρείται από αυτή τη γωνία, η έκταση της θρόμβωσης μπορεί να υποεκτιμηθεί και, παρουσία πλακών χωρίς ασβεστοποίηση, είναι εύκολο να γίνει λάθος. Είναι πολύ καλύτερο να αξιολογηθεί η εξάπλωση της διαδικασίας από διαφορετικές γωνίες. Η τελευταία εικόνα απεικονίζει το αποτέλεσμα της οπτικής αφαίρεσης των επικαλυπτόμενων οστικών δομών που παρεμβαίνουν στην εξέταση. Η υψηλή πυκνότητα της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης δυσχεραίνει την αξιολόγηση των αγγειακών αλλαγών στην αρχική εικόνα. Αυτό καθίσταται δυνατό μόνο μετά την οπτική αφαίρεση των οσφυϊκών σπονδύλων.

αξονική τομογραφία αγγειογραφίας (καρδιάς)

Στεφανιαίες αρτηρίες

Η απεικόνιση των στεφανιαίων αρτηριών είναι δύσκολη λόγω της συστολής της καρδιάς. Αυτή η εξέταση απαιτεί σύντομους χρόνους σάρωσης και ακριβή χρονισμό. Εάν ο καρδιακός ρυθμός του ασθενούς υπερβαίνει τους 70 bpm, θα πρέπει να χορηγείται προληπτική φαρμακευτική αγωγή με βήτα-αναστολείς, εκτός εάν αντενδείκνυται. Ακόμα και ο μειωμένος χρόνος περιστροφής (0,42 s για μια συσκευή 16 τομών κατά τη στιγμή της δημοσίευσης αυτού του βιβλίου) απαιτεί πρόσθετη σύζευξη ΗΚΓ. Για να διασφαλιστεί η ποιότητα της διαγνωστικής εικόνας, ο όγκος απεικόνισης μειώνεται στο μέγεθος της καρδιάς και η σάρωση στην κρανιοουραία κατεύθυνση θα πρέπει να ξεκινά από τον τραχειακό διχασμό και να συνεχίζεται προς το διάφραγμα. Οι λοξές MIPs παράλληλα με την αριστερή κύρια στεφανιαία αρτηρία είναι ειδικές προβολές για την εξέταση του LAD, της RCA και τη μελέτη της τρισδιάστατης ανακατασκευής. Το σκιαγραφικό μέσο θα πρέπει να χορηγείται διφασικά, πρώτα μια δόση bolus 40 ml με ρυθμό 4 ml/s και μετά από μια παύση 10 s - μια δεύτερη δόση bolus 80 ml με ρυθμό 2 ml/s. Είναι απαραίτητο να χρησιμοποιήσετε την αυτόματη λειτουργία παρακολούθησης βλωμού KB με το παράθυρο ελέγχου πυκνότητας τοποθετημένο στην ανιούσα αορτή.

Αναζήτηση για ασβεστώσεις στεφανιαίων αρτηριών

Μια σύγκριση με τη συμβατική στεφανιογραφία απεικονίζεται στην προηγούμενη σελίδα. Η αναζήτηση ασβεστώσεων στεφανιαίων αρτηριών πραγματοποιείται χωρίς την εισαγωγή σκιαγραφικού και με κάποια αύξηση του πάχους των τομών. Η σάρωση χωρίς ενίσχυση πραγματοποιείται στην κρανιοουραία κατεύθυνση.

Ο προσδιορισμός της ποσότητας ασβεστοποίησης στις στεφανιαίες αρτηρίες πραγματοποιείται καλύτερα σε έναν ειδικό σταθμό εργασίας, αλλά μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί σε έναν κανονικό σταθμό εργασίας μετά από προκαταρκτική επεξεργασία εικόνας. Οι μη ενισχυμένες εικόνες χρησιμοποιούνται, για παράδειγμα, για την κλίμακα Agatston, η οποία καθορίζει τον κίνδυνο στεφανιαίας παθολογίας.

Κλίμακα Άγκατστον
0	Περιοχές ασβεστοποίησης
	Δεν έχει προσδιοριστεί
1-10	Προσδιορίζονται οι ελάχιστες περιοχές ασβεστοποίησης
11-100	Σαφώς εκφρασμένες περιοχές χαλαρής ασβεστοποίησης
101-400	Μέτριες περιοχές ασβεστοποίησης είναι σαφώς ορατές
> 400	Κοινές περιοχές ασβεστοποίησης

Κλινική σημασία

• Δεν υπάρχει κίνδυνος στεφανιαίας παθολογίας στο 90-95%
• Η στένωση είναι απίθανη
• Είναι πιθανά σημάδια στεφανιαίας ανεπάρκειας
• Σημάδια στεφανιαίας ανεπάρκειας λόγω πιθανής στένωσης
• Υψηλή πιθανότητα στεφανιαίας ανεπάρκειας λόγω πιθανής στένωσης

Πνευμονική εμβολή

Η περιοχή ενδιαφέροντος και ο όγκος σάρωσης καθορίζονται με βάση το τοπόγραμμα, το οποίο ξεκινά ελαφρώς πάνω από το αορτικό τόξο με απεικόνιση των αγγείων των πνευμονικών ριζών και της καρδιάς με τον δεξιό κόλπο (πιθανή πηγή εμβολής). Δεν είναι απαραίτητο να εξεταστούν τα πλάγια και κορυφαία μέρη των πνευμόνων. Ο συνολικός χρόνος σάρωσης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 15 δευτερόλεπτα, έτσι ώστε ολόκληρη η εξέταση να μπορεί να πραγματοποιηθεί με ένα κράτημα αναπνοής του ασθενούς και να αποφευχθεί η εμφάνιση τεχνουργημάτων. Η κατεύθυνση της εξέτασης είναι η ουροκρανιακή, με τις πιο κινητές ζώνες κοντά στο διάφραγμα να έχουν ήδη σαρωθεί πλήρως μέχρι το τελευταίο στάδιο, και τα τεχνουργήματα της φλεβικής εισροής του σκιαγραφικού μέσου μέσω των βραχιοκεφαλικών φλεβών και της άνω κοίλης φλέβας να είναι μειωμένα. Είναι απαραίτητο να τηρείται αυστηρά ο χρόνος παρακολούθησης του βλωμού (το παράθυρο ελέγχου πυκνότητας εγκαθίσταται πάνω από τον πνευμονικό κορμό). Οι ανακατασκευασμένες τομές πρέπει να έχουν πλάτος τουλάχιστον 3 mm και οι τομές για MIP - περίπου 1 mm, ώστε να μην παραλείπεται ακόμη και η μικρή, μόλις ορατή PE.

Στο φόντο του πνευμονικού ιστού, η αντίθεση στον αυλό των αγγείων είναι σαφώς ορατή, η οποία είναι καλά ορατή μέχρι την περιφέρεια.

Σκάφη της κοιλιακής κοιλότητας

Οι περισσότερες παθολογικές αλλαγές σε μεγάλα αγγεία εντοπίζονται στην περιοχή των στομίων τους. Επομένως, η περιοχή που μελετάται στο τοπόγραμμα μπορεί να περιοριστεί στα δύο τρίτα του κεντρικού χώρου της κοιλιακής κοιλότητας. Τα στόμια των κύριων αρτηριών της κοιλιακής αορτής απεικονίζονται καλά σε αξονικές τομές, καθώς και σε εικόνες MIP και MPR. Εάν απαιτείται μεγάλο μήκος τομών κατά μήκος του άξονα Z, ορίζεται μια ευθυγράμμιση 4 x 2,5 mm για έναν τομογράφο τεσσάρων τομών, η οποία εξασφαλίζει έναν αποδεκτό χρόνο σάρωσης για μία αναπνοή του ασθενούς. Ωστόσο, εάν υπάρχει υποψία στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, είναι απαραίτητο να μειωθεί ο όγκος εξέτασης στην περιοχή των νεφρών. Για να διασφαλιστεί η επαρκής απεικόνιση πιθανής στένωσης σε λεπτές νεφρικές αρτηρίες, η εξέταση θα πρέπει να πραγματοποιείται με μικρό πάχος τομής, για παράδειγμα, 4 x 1 mm, και δείκτη ανακατασκευής μόνο 0,5 mm.

Δεδομένου ότι ο χρόνος ροής αίματος είναι ατομικός και συχνά ποικίλλει, δεν μπορεί να συστηθεί μια σταθερή καθυστέρηση στην έγχυση σκιαγραφικού. Αντ' αυτού, είναι καλύτερο να χρησιμοποιηθεί μια δοκιμαστική έγχυση σκιαγραφικού ή αυτόματη παρακολούθηση βλωμού. Το παράθυρο ελέγχου πυκνότητας (εισροή σκιαγραφικού = έναρξη σάρωσης) βρίσκεται κατά προτίμηση στο επίπεδο του αυλού της άνω κατιούσας αορτής.

Όταν η άνω μεσεντερική αρτηρία αποφραχθεί, ο αυλός του αγγείου διακόπτεται και αναγνωρίζεται ένα δίκτυο παράπλευρων αγγείων , το οποίο είναι σαφώς ορατό στις εικόνες VRT και MIP.

Λαγόνια και μηριαία αγγεία

Για την αξονική αγγειογραφία των αγγείων του λαγονομηριαίου τμήματος, ο ασθενής τοποθετείται με τα πόδια πρώτα. Προσδιορίζεται το απαιτούμενο μήκος της περιοχής που θα εξεταστεί κατά μήκος του άξονα Ζ. Για την επιτάχυνση της προώθησης της τράπεζας, χρησιμοποιείται ευθυγράμμιση 4 x 2,5 mm ή 16 x 1,5 mm (αντί για 4 x 1 mm ή 16 x 0,75 mm). Η ελάχιστη επικάλυψη τομών εγγυάται υψηλής ποιότητας ανακατασκευή των εικόνων που προκύπτουν.

Ο χρόνος καθυστέρησης της σάρωσης μετά την έγχυση σκιαγραφικού μπορεί να είναι προβληματικός, ειδικά σε περιπτώσεις μονομερούς σοβαρής στένωσης, λόγω μειωμένης ταχύτητας ροής αίματος μέσω των προσβεβλημένων αγγείων. Εάν χρησιμοποιείται αυτόματη παρακολούθηση βλωμού, το παράθυρο ελέγχου πυκνότητας για σκιαγραφικό υψηλής συγκέντρωσης τοποθετείται στην κατιούσα θωρακική αορτή ή στην κοιλιακή αορτή. Σε πολλές περιπτώσεις, η VRT παρέχει καλή απεικόνιση των αγγείων από τον αορτικό διχασμό έως τους αστραγάλους.

Στην αποφρακτική περιφερική αρτηριακή νόσο, τόσο οι αθηροσκληρωτικές πλάκες όσο και η στένωση του αυλού του αγγείου προσδιορίζονται με σαφή επιβράδυνση της περιφερικής ροής αίματος σε σύγκριση με την κανονική ταχύτητα στα κνημιαία αγγεία. Σε ασθενείς με υψηλό βαθμό αποφρακτικής περιφερικής αγγειακής νόσου, η μελέτη πραγματοποιείται με ταχύτητα προώθησης της τράπεζας που δεν υπερβαίνει τα 3 cm/s. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια της κρανιοουραίας σάρωσης, η ταχύτητα μπορεί να επιβραδυνθεί περαιτέρω, λαμβάνοντας υπόψη την καθυστέρηση στην άφιξη της δόσης του σκιαγραφικού.

Οπτικοποίηση αγγειακών προθέσεων

Η αξονική αγγειογραφία χρησιμοποιείται επίσης για την παρακολούθηση εμφυτευμένων στεντ ή αγγειακών προθέσεων. Στην έγχρωμη υπερηχογραφία διπλής όψης, η ακουστική σκιά της ασβεστοποίησης των τοιχωμάτων των αγγείων παρεμβαίνει στην αξιολόγηση των υπαρχουσών αλλαγών.

Προοπτικές της αξονικής αγγειογραφίας

Η αγγειογραφία αξονικής τομογραφίας υπόκειται σε ραγδαίες αλλαγές λόγω των εξελίξεων στην τεχνολογία - ιδίως των ανιχνευτών και των υπολογιστών. Είναι ήδη δυνατό να προβλεφθεί η εμφάνιση σταθμών εργασίας απεικόνισης με πλήρως αυτοματοποιημένα προγράμματα για επιταχυνόμενη ανακατασκευή VRT. Οι ανακατασκευασμένες εικόνες της κατιούσας αορτής ή των μεγάλων θωρακικών αγγείων που εμφανίζονται εδώ, VRT και MIP, θα γίνουν ακόμη πιο συνηθισμένες. Όλα αυτά θα αναγκάσουν τον χρήστη συστημάτων αξονικής τομογραφίας να συμβαδίζει με την τεχνολογική πρόοδο και να αναβαθμίσει τα κλινικά πρωτόκολλα CTA στο επίπεδο των σύγχρονων απαιτήσεων.

[ 1 ]